МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Гормональная контрацепция

кисты яичников (разрыв, перекрут ножки кисты), внематочную беременность, гиперпластические процессы в эндометрии, миому матки, эндометриоз.

■При задержке менструации на 45 дней и более исключить беременность (при желании пациентки сохранить беременность необходимо просто прекратить прием мини-пили — низкая доза прогестагена в препаратах данной группы не приводит к увеличению риска врожденных пороков развития плода).

■Пациенткам с высоким риском наступления беременности (сохраняется двухфазный характер кривой базальной температуры) рекомендуют использовать дополнительный метод контрацепции с 10-го по 16-й день цикла (при регулярном менструальном цикле) или КОК (при отсутствии противопоказаний).

■При появлении межменструальных кровянистых выделений в первые месяцы применения мини-пили следует продолжить обычный прием препарата (как правило, через 6–12 мес менструальный цикл нормализуется) либо перейти к другому методу контрацепции.

Рекомендации пациенткам, принимающим

мини-пили

■В течение первых 7 дней приема препарата следует использовать дополнительный метод контрацепции.

■Необходимо строго соблюдать режим приема препарата. При опоздании приема таблетки более чем на 3 ч необходимо в течение 7 дней использовать дополнительный метод контрацепции.

■Если была пропущена 1 таблетка, ее необходимо принять как можно быстрее, а следующую — в обычное время.

■При пропуске 2 таблеток следует прибегнуть к методу экстренной контрацепции.

■При задержке менструации свыше 45 дней на фоне приема мини-пили следует обратиться к врачу для определения беременности.

■В первые месяцы приема мини-пили возможны межменструальные мажущие кровянистые выделения из половых путей, при их усилении необходимо обратиться к врачу.

■При диарее рекомендуют пользоваться дополнительными методами контрацепции.

■При планировании беременности прием мини-пили прекращается непосредственно перед возможным зачатием.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

■Инъекции («Депо-Провера»).

■Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА.

■Внутриматочная гормональная система («Мирена»).

■Вагинальное кольцо «НоваРинг».

Инъекционные препараты (депо-препараты)

«Депо-Провера» (150 мг медроксипрогестерона ацетата) [49]. Преимущества инъекционных контрацептивов:

■длительное действие;

■удобство использования;

■высокая надежность (отсутствие ошибок при использовании). Недостатки инъекционных контрацептивов:

■отсрочка восстановления фертильности;

■невозможность прекратить контрацептивную защиту в любое желаемое пациенткой время;

■необходимость регулярных обращений в клинику для повторных инъекций.

Механизм действия:

■подавление овуляции;

■сгущение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки;

■изменение структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию;

■снижение сократительной активности маточных труб.

Вцелом использование этих препаратов ограничено в связи с перечисленными недостатками и наличием побочных эффектов.

Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА

Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА является комбинированным эстроген-гестагенным контрацептивом [1–3, 5, 6]. ЕВРА представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта которого с кожей равна 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг ЭЭ и 6 мг норэльгестромина (биологически активный метаболит норгестимата). По дозировкам поступающих в кровь гормонов система ЕВРА соответствует микродозированным оральным контрацептивам. В системный кровоток в сутки поступает 150 мкг норэльгестромина и 20 мкг ЭЭ.

Пластырь наклеивается на 1 из 4 возможных зон (ягодицы, грудь, за исключением молочных желез, внутренняя поверхность плеча, нижняя часть живота). В течение 1 менструального цикла используются 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Заменять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция.

Механизм действия системы ЕВРА обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости шеечной слизи. Установлено, что ЕВРА подавляет овуляцию так же эффективно, как и КОК.

Преимущества пластыря

■Удобство применения, поскольку не нужно ежедневно принимать препарат. В то же время необходимо еженедельно переклеивать пластырь.

Гормональная контрацепция

■Обратимость контрацептивного воздействия (беременность возможна уже в 1-й месяц после удаления «Мирены», но чаще фертильность восстанавливается через 6–24 мес после окончания действия средства).

■Отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля.

■Уменьшение менструальной кровопотери у большинства пациенток.

■Можно использовать при грудном вскармливании, так как «Мирена» не влияет на качество и количество грудного молока, а также на рост и развитие ребенка.

■Лечебный эффект при идиопатической меноррагии.

■Возможность применять при миоме матки небольших размеров. Показания к применению «Мирены»

Рекомендуют в первую очередь рожавшим женщинам разного возраста, имеющим одного полового партнера и нуждающимся в длительной и надежной контрацепции. Особенно показана женщинам с обильными и болезненными менструациями. В ряде случаев «Мирену» можно применять у нерожавших женщин, имеющих одного партнера и нуждающихся в надежной длительной контрацепции, а также с лечебной целью. Следует подчеркнуть, что для молодых нерожавших женщин «Мирена» не является средством первого выбора.

Противопоказания к применению «Мирены»:

■острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;

■рак молочной железы;

■острый гепатит;

■цирроз печени в тяжелой форме, опухоли печени;

■ишемическая болезнь сердца;

■общие противопоказания к применению ВМС.

Следует отметить, что есть ряд состояний, когда в соответствии с критериями приемлемости (т.е. польза от применения метода в данном случае превышает теоретический и доказанный риск) использовать «Мирену» можно, но при условии постоянного врачебного наблюдения. В перечень таких состояний входит гипертензия с АД 160/100 мм рт. ст. и выше, сосудистые заболевания, диабет, ишемическая болезнь или инсульт в анамнезе, гиперлипидемия, мигрень, цирроз печени в легкой форме, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Побочные эффекты и осложнения при применении «Мирены»

■В течение первых 3–4 мес применения ВМС левоноргестрел может оказывать незначительное системное влияние, которое проявляется изменением настроения, головной болью, масталгией, тошнотой, акне, которые потом самостоятельно проходят.

■Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12% пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют удаления ВМС.

■Возможны нарушения менструального цикла.

Ациклические маточные кровотечения относят к наиболее частым побочным эффектам при применении прогестагенной контра-

Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция

цепции. Они возникают в первые 3–4 мес использования ВМС и носят преимущественно мажущий характер. В этих случаях надо провести дифференциальную диагностику с экспульсией ВМС, воспалительными заболеваниями матки и/или ее придатков, самопроизвольным абортом, внематочной беременностью, органической патологией матки. Следует объяснить женщине, что с увеличением длительности использования кровянистые выделения, как правило, прекращаются, менструальный цикл стабилизируется, менструации становятся короткими, необильными и менее болезненными.

Олиго- и аменорея развиваются в 20% случаев использования «Мирены» в результате местного воздействия левоноргестрела на эндометрий с развитием его атрофии. Если менструации отсутствуют в течение 6 нед после начала последней менструации, сле-

дует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны (при отсутствии других признаков беременности). После извлечения ВМС состояние эндометрия нормализуется в течение 1 мес.

Ограничения метода

■Нарушения менструального цикла в виде нерегулярных маточных кровотечений.

■Возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий, а не нарушения функции системы гипоталамус–гипофиз–яичники. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.

Лечебные (неконтрацептивные) эффекты «Мирены»

■Уменьшение интенсивности менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобина и железа в крови.

■Уменьшение боли при дисменорее.

■Возможность использовать в качестве компонента заместительной гормональной терапии в перименопаузе благодаря выраженному супрессивному действию на эндометрий.

■Альтернатива хирургическим методам лечения при кровотечении.

■Профилактика миомы и внутреннего эндометриоза матки.

■Профилактика гиперпластических процессов и рака эндометрия. «Мирену» рекомендуют вводить с 4-го по 6-й день менструального

цикла. Техника введения «Мирены» имеет некоторые особенности, обусловленные необходимостью применения специального проводника, поставляемого вместе со средством.

Основные принципы наблюдения за пациентками, использующими «Мирену»

■В течение 1-го месяца после введения «Мирены» необходимо несколько раз проверить ее нити и убедиться, что ВМС установлена правильно.

■Повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза в 6 мес.

■Следует обучить пациентку самообследованию, которое нужно проводить после каждой менструации, — пальпаторной проверке положения нитей ВМС. Если обнаружить их не удалось, необходимо трансвагинальное ультразвуковое сканирование.

■Следует объяснить пациентке, что при повышении температуры, болях внизу живота, патологических выделениях из половых путей, изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.

Гормонсодержащее влагалищное контрацептивное кольцо «НоваРинг»

Кольцо «НоваРинг» — принципиально новый метод контрацепции, в основе которого лежит влагалищный способ введения гормонов [22–25, 35–38]. Его диаметр равен 54 мм. В сутки из него высвобождается 15 мкг ЭЭ и 120 мкг этоногестрела, активного метаболита дезогестрела, обеспечивая высокую контрацептивную эффективность. Влагалищный способ введения имеет существенные преимущества: во-первых, стабильный гормональный фон, т.е. стабильная концентрация гормонов в крови; во-вторых, отсутствие первичного прохождения через печень и желудочно-кишечный тракт. Это позволяет с той же эффективностью использовать меньшие по сравнению с таблетками ежедневные дозы гормонов, которые легче переносятся организмом. Таким образом, системное влияние на организм женщины минимально. Кроме того, «НоваРинг» не влияет на массу тела в связи с минимальной дозой и стабильным уровнем гормонов в крови. Основной механизм действия «НоваРинга» так же, как и КОК, — подавление овуляции. Кроме того, он повышает вязкость цервикальной слизи.

Режим приема На 1 менструальный цикл необходимо одно кольцо. Женщина сама

вводит и удаляет «НоваРинг». Его вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, и в течение 3 нед кольцо находится во влагалище. Затем его удаляют, делают 7-дневный перерыв и вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой-либо контрацепции.

Побочные реакции

■Тошнота.

■Головная боль.

■Дискомфорт во влагалище.

■Вагиниты.

■Нерегулярные кровянистые выделения.

■Ощущения нагрубания молочных желез. Противопоказания

■Беременность или подозрение на нее.

■Кровотечения из половых путей неясной этиологии.

Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция

■Диабетическая ангиопатия.

■Тяжелые заболевания и опухоли печени.

■Гормонзависимые опухоли репродуктивной системы (в том числе в анамнезе).

■Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой.

■Состояния, которые затрудняют использование вагинального кольца, — цистоцеле, ректоцеле, опущение матки, выпадение шейки матки, грыжа мочевого пузыря, грыжа прямой кишки, тяжелый хронический запор.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Экстренная контрацепция (ЭК) — метод контрацепции после незащищенного полового акта, когда нужна немедленная защита от нежелательной беременности: после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании и т.д. [40, 42, 43].

Вэтих и подобных случаях ЭК можно расценивать как реальную альтернативу аборту. Вместе с тем ее нельзя рассматривать как регулярный метод предупреждения незапланированной беременности. Другие названия ЭК — посткоитальная или аварийная контрацепция.

Механизм действия ЭК заключается в подавлении или задержке овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки

иимплантации бластоцисты. Как известно, имплантация последней в слизистую оболочку матки начинается приблизительно через 5 дней после оплодотворения и заканчивается через неделю после него. Эффект возможен при применении ЭК в течение первых 24–72 ч после незащищенного полового контакта.

Внастоящее время для ЭК используют:

■КОК;

■прогестагены;

■ВМС (медьсодержащие).

Метод Юзпе

К методу ЭК с помощью КОК относится метод Юзпе, который был разработан в 1977 г. Юзпе и Ланси и заключается в двукратном приеме 100 мкг ЭЭ и 0,5 мг левоноргестрела.

Режим приема

Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищенного полового акта, вторую — через 12 ч. С целью ЭК могут использоваться практически все современные КОК в соответствующих дозах: 8 таблеток низкодозированного КОК (содержащего 30–35 мкг ЭЭ), принятых в 2 приема с 12-часовым интервалом, или 4 таблетки высокодозированного КОК (содержащего 50 мкг ЭЭ), также принятые в 2 приема с 12-часовым интервалом.

Противопоказаниями к применению являются беременность, а также состояния, при которых противопоказаны эстрогены (тромбоэмболии

Рекомендуемая литература

Внутриматочная контрацепция / под ред. В.Н. Прилепской. – М. : МЕДпресс, 2000.

Гормональная контрацепция / под ред. В.Н. Прилепской. – М. : МЕДпресс, 1998.

Практическая гинекология / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. – М. : МЕДпресс-информ, 2002.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология : рук. для врачей. – М. : Мед. информ. агентство, 2003.

Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. – М. : МЕДпресс-информ, 2004.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Гормональная контрацепция» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Гормональная контрацепция

Предменструальный синдром

Предменструальный синдром — циклический симптомокомплекс, возникающий в предменструальном периоде (за 2–10 дней до менструации) и характеризующийся соматическими, нейропсихическими, веге- то-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, отрицательно сказывающийся на привычном образе жизни женщины и чередующийся

спериодом ремиссии (продолжающимся не менее 7–12 сут), связанной

снаступлением менструации [1, 5, 17].

Синдром предменструального напряжения — наиболее тяжелая форма предменструального синдрома, которая проявляется выраженными приступами гнева, раздражительности и сопровождается внутренней напряженностью [17].

МКБ-10: • N94.3 Синдром предменструального напряжения. Существует много теорий возникновения предменструального син-

дрома:

■нарушение функции системы гипоталамус–гипофиз–надпочечники;

■гиперпролактинемия;

■изменения в коре надпочечников (повышенная секреция андростендиона);

■увеличение содержания простагландинов;

■снижение уровня эндогенных опиоидных пептидов;

■изменения обмена биогенных аминов и/или расстройства хронобио-

логических ритмов в организме.

По-видимому, в генезе синдрома определяющим является не уровень в организме половых гормонов, который может быть и нормальным, а выраженные их колебания в течение менструального цикла [46, 47, 64, 75].

Эстрогены и прогестерон оказывают значительное воздействие на центральную нервную систему, причем не только на центры, регулирующие репродуктивную функцию, но и на лимбические структуры, ответственные за эмоции и поведение [50, 53–55, 61]. Эффект половых гормонов может иметь противоположный характер. Эстрогены воздействуют на серотонинергические, норадренергические и опиоидные рецепторы, оказывают возбуждающее действие и положительно влияют на настроение [59, 60, 62, 63, 65]. Прогестерон, точнее его активные метаболиты, воздействуя на ГАМК-ергические механизмы, оказывают седативное действие, что у части женщин может привести к развитию депрессии в лютеиновую фазу цикла [1, 23, 25, 28, 29, 51, 58].

В основе патогенеза заболевания лежат нарушения центральных нейрорегуляторных механизмов, как бы нейробиологическая уязвимость женщин, предрасположенных к возникновению симптомов предменструального синдрома в ответ на гормональные сдвиги в организме, которые могут усугубляться под влиянием неблагоприятных внешних воздействий [32, 42].

Эпидемиология

■Предменструальный синдром чаще наблюдают у женщин репродуктивного возраста с регулярным овуляторным циклом [37]. Не выявлена связь предменструального синдрома с послеродовой депрессией, непереносимостью оральных контрацептивов, самопроизвольными выкидышами и гестозами [1, 17], но отмечено, что заболевание чаще возникает у женщин умственного труда, в конфликтных семьях и при злоупотреблении алкоголем [33, 34, 49]. У жительниц городов, особенно мегаполисов, предменструальный синдром развивается чаще, чем у жительниц сельской местности, что подтверждает важную роль стресса в генезе болезни [38, 41, 43]. Помимо этого, культурные и социальные факторы также играют свою роль и могут влиять на реакцию женщин на циклические, биологические изменения в их организме [30, 31].

■Частота предменструального синдрома в настоящее время варьирует от 5 до 40%, увеличивается с возрастом и не зависит от социальноэкономических, культурных и этнических факторов [1, 27]. Однако относительно высокую частоту заболевания отмечают в странах Средиземноморья, на Ближнем Востоке, в Исландии, Кении и Новой Зеландии [40].

Профилактика

Для профилактики предменструального синдрома следует исключить стрессовые ситуации, резкие кратковременные смены климата, аборты и широкое применение КОК [78, 79].

Классификация

Выделяют следующие клинические формы предменструального синдрома [1–3, 6, 24].

■Психовегетативную.

■Отечную.

■Цефалгическую.

■Кризовую.

■Атипичные.

Предменструальный синдром также подразделяют на стадии [1, 8–10].

■Компенсированная: симптомы заболевания с возрастом не прогрессируют и с наступлением менструации прекращаются.

Предменструальный синдром