МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза

■интраоперационно у всех пациенток с целью периоперационной защиты и профилактики септического шока (препарат вводят в максимальной разовой дозе);

■в послеоперационном периоде у всех больных.

При генерализованных формах инфекции (перитонит, сепсис) антибактериальную терапию назначают немедленно, продолжительностью в интраоперационном (профилактика бактериального шока и послеоперационных осложнений) и в послеоперационном периоде.

Несмотря на существенный прорыв в микробиологической диагностике за последние 10–15 лет, первоначальный выбор антибактериальной терапии остается эмпирическим. В зависимости от тяжести заболевания препараты назначают в средней или максимальной разовой и суточной дозе. Для лечения данных больных целесообразно использовать следующие препараты [19, 33, 41, 42].

■Ингибиторозащищенные пенициллины, например тикарциллин + клавулановая кислота (тиментин), пиперациллин + тазобактам (тазоцин). Преимущество этих препаратов заключается в их высокой

активности в отношении аэробных и анаэробных бактерий, в том числе энтерококков и микроорганизмов, продуцирующих β-лакта- мазу.

■Цефалоспорины III поколения в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом). Обладают высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, а также стафилококков, однако они имеют низкую антианаэробную активность, что требует их комбинации с антианаэробными препаратами.

■Ингибиторозащищенные цефалоспорины III поколения (цефоперазон + сульбактам). Препарат широкого спектра действия, обладающий, в числе прочего, и высокой антианаэробной активностью.

■Комбинацию линкозамидов и аминогликозидов, например комбинацию клиндамицин + аминогликозиды. Линкозамиды высокоактивны в отношении анаэробной и грамположительной кокковой флоры, аминогликозиды — в отношении грамотрицательных бактерий, при этом «пульс-терапия» аминогликозидами (введение суточной дозы за один прием) имеет преимущество перед традиционными схемами назначения (2–3 раза в сутки) как в плане клинической эффективности, так и более низкой нефро- и ототоксичности.

■Карбапенемы: имипенем + циластин (тиенам) или меропенем (меронем) — препараты, обладающие наиболее широким спектром антимикробной активности, в том числе против штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к цефалоспоринам.

Первостепенное значение в проведении предоперационной подготовки имеет дезинтоксикационная и детоксикационная терапия. Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата.

Показания для проведения дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия) у больных с осложненными формами гнойного воспаления [16, 19]:

■угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган (с целью предупреждения перитонита или формирования свищей);

■наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно;

■тяжелая степень интоксикации.

По достижении ремиссии пациенток необходимо оперировать. Про-

ведение повторных пункций заднего свода и кольпотомий нецелесообразно, поскольку это способствует формированию придатково-вла- галищных свищей. Продолжительность предоперационной подготовки определяется индивидуально. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса.

Интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 5 дней, а при развитии клинических проявлений угрозы перфорации — не более 12–24 ч, если нельзя провести паллиативного вмешательства с целью устранения угрозы перфорации.

В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5–2 ч проводят предоперационную подготовку, включающую катетеризацию подключичной вены и трансфузионную терапию под контролем ЦВД в объеме как минимум 1200 мл коллоидов, белков и кристаллоидов в объеме 1:1:1.

Показания к экстренному вмешательству:

■перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита;

■перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза;

■септический шок.

Отличается характер хирургического лечения от тактики ведения

больных с неосложненными формами. Таким пациенткам показана только лапаротомия.

Объем хирургического вмешательства индивидуален и зависит от следующих основных моментов: характера процесса, сопутствующей патологии гениталий и возраста больных. Представления об объеме операции должны складываться еще до операции после получения данных обследования и выявления степени поражения матки, придатков, определения характера осложнений и наличия экстрагенитальных гнойных очагов. Показания к выполнению реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь — отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазу и брюшной полости, а также сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома). При наличии двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, осложненных генитальными свищами, выраженного обширного гнойно-деструктивного процесса в малом тазу со множественными абсцессами и инфильтратами тазовой

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза

ипараметральной клетчатки, подтверждении гнойного эндомиометрита или панметрита необходимо производить экстирпацию матки с сохранением, по-возможности, хотя бы части неизмененного яичника.

Основной принцип дренирования — установление дренажей по основным путям миграции жидкости в брюшной полости и малом тазе, т.е. основная часть дренажей должна находиться в латеральных каналах

ипозадиматочном пространстве, что обеспечивает полное удаление патологического субстрата. Целесообразно использование аспирацион- но-промывного дренирования с введением двухпросветных дренажных трубок:

■ трансвагинально через открытый купол влагалища после экстирпации

матки (дренажи диаметром 11 мм);

■посредством задней кольпотомии при сохраненной матке (целесообразно использовать дренаж диаметром 11 мм или два дренажа диаметром 8 мм);

■трансабдоминально (дополнительно трансвагинальному) через контрапертуры в мезоили эпигастральных областях при наличии

подпеченочных или межкишечных абсцессов — дренажи диаметром 8 мм.

Оптимальным режимом разряжения в аппарате при дренировании брюшной полости считают 30–40 см вод.ст. Средняя продолжительность дренирования 3 сут. Критериями прекращения дренирования служит улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости, тенденция

кнормализации клинических анализов крови и температуры тела. Принципы ведения послеоперационного периода [19].

■Применение адекватного обезболивания. Оптимальный метод — применение длительной эпидуральной анестезии. Если по каким-либо причинам, не связанным с наличием противопоказаний, во время операции не проводилась комбинированная анестезия, то в послеоперационном периоде следует применить данный метод обезболивания и лечения. При наличии противопоказаний к использованию метода ДЭА в течение первых 3 сут обезболивание следует проводить наркотическими анальгетиками. Для потенцирования действия их следует сочетать с антигистаминными и седативными препаратами.

■Инфузионная терапия. Для коррекции нарушений в послеоперационном периоде важно как качество инфузионных сред, так и объем инфузии. Показано введение коллоидов (400–800 мл/сут), белковых препаратов из расчета 1–1,5 г нативного белка на 1 кг массы тела (при тяжелом течении процесса доза белка может быть увеличена до 150–200 г/сут); остальной объем замещают кристаллоидами. Количество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, составляет 35–40 мл/кг/сут. При тяжелых формах осложнений (перитонит, сепсис) количество вводимой жидкости может быть увеличено до 4–6 л (режим гиперволемии) с регуляцией мочеотделения

(форсированный диурез). При септическом шоке количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделенной мочи более чем на 800–1000 мл.

■Стимуляция кишечника. Адекватна «мягкая», физиологическая стимуляция кишечника за счет применения в первую очередь эпидуральной блокады, во вторую — адекватной инфузионной терапии в объеме нормоили незначительной гиперволемии, в третью — за счет преимущественного использования препарата метоклопрамида, оказывающего регулирующее влияние на моторику ЖКТ. В лечении пареза кишечника немаловажную роль также играет коррекция гипокалиемии. Вводить препараты калия необходимо под контролем его содержания в сыворотке крови медленно, в разведенном виде, лучше в отдельную вену. В среднем в сутки вводят 6–8 г калия с учетом его содержания в других растворах (свежезамороженная плазма, гемодез и прочие).

■Целесообразно применять ингибиторы протеаз.

■У всех больных при отсутствии противопоказаний целесообразно использовать низкомолекулярный гепарин — надропарин кальция в дозе 0,3 мл (285 ME анти-Ха активности соответственно) под кожу живота в течение 5–7 дней, а также средств, улучшающих реологические свойства крови. Необходимо использование компрессионных чулков (эластичных бинтов), а также пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода.

■Лечение глюкокортикоидами. Целесообразно использование преднизолона в суточной дозе 90–120 мг/сут (в зависимости от массы тела) с постепенным снижением и отменой препарата через 5–7 дней [19].

■Показано применение НПВС (назначают после отмены антибиотиков).

■По показаниям проводят терапию органных нарушений гепатотропными [фосфолипиды + поливитамины (эссенциале)] и кардиологическими средствами, применяют спазмолитики, экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез).

■Иммунокоррекция. Целесообразно использование препарата аминодигидрофталазиона натрия, обладающего также выраженным противовоспалительным и антиоксидантным действием. Препарат применяют по следующей схеме: в первые сутки 0,2 г в/м, затем 3 дня ежедневно по 0,1 г в/м, далее через день 5 инъекций; затем 2 раза в неделю по 0,1 г в/м (курс лечения — 20 инъекций) [6].

Дальнейшее ведение

Все пациентки, перенесшие гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза, нуждаются в длительной реабилитации [19, 26, 34].

Прогноз

При правильно проведенной реабилитации исход неосложненных форм гнойного воспаления — клиническое выздоровление, что не исключает репродуктивных проблем у пациенток. Последствия гнойного

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза

сальпингита достаточно серьезные: прогрессирование заболевания (20%), рецидивы гнойного процесса (20–43%), бесплодие (18–40%), хронический тазовый болевой синдром (24%), эктопическая беременность (33–56%).

У пациенток с осложненными формами гнойного воспаления отсутствие летального исхода и инвалидизации считают приоритетным в исходе заболевания, в последующем (при проведении органосберегающей операции) возможно использование вспомогательных репродуктивных технологий, а при сохранении только гормональной функции — суррогатное материнство.

Следует признать, что в ближайшей перспективе не следует ожидать уменьшения числа гнойных заболеваний гениталий и послеоперационных гнойных осложнений. Это связано не только с увеличением числа больных с иммуно- и экстрагенитальной патологией (ожирение, анемия, сахарный диабет), но и со значительным ростом оперативной активности в акушерстве и гинекологии. Речь идет, в частности, о значительном росте числа абдоминальных родов, эндоскопических и общехирургических операций [19].

Профилактика

■Исключение или резкое ограничение использования ВМК, извлечение ВМК без выскабливания полости матки на фоне антибактериальной терапии.

■Расширение применения методов барьерной контрацепции.

■Своевременная госпитализация пациенток с острыми ВЗОМТ, исключение из практики амбулаторного лечения пациенток с послеродовыми, послеабортными, послеоперационными инфекционными осложнениями, а также пациенток с осложнениями ВМК (кроме этапа реабилитации).

■Теоретическая подготовка кадров, поэтапное обучение хирургической технике.

■Использование оптимальной техники операции и адекватного шовного материала, проведение оперативных вмешательств с минимальной операционной травмой и кровопотерей.

■Применение рациональной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии у гинекологических больных.

■Своевременное применение комплекса активных лечебно-диагнос- тических мероприятий у пациенток с осложненным течением послеродового или послеоперационного периода.

■Активная тактика ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, и в первую очередь — своевременное оперативное лечение.

Инфекции, передающиеся половым путем

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз — это клинический синдром, не относящийся к инфекциям, передающимся половым путем (ИППП), характеризующийся нормальной вагинальной микрофлорой, состоящей из лактобацилл, замещающейся анаэробными бактериями.

Эпидемиология

Причины этого экологического изменения микрофлоры влагалища полностью не изучены. Бактериальный вагиноз не передается половым путем, хотя имеется статистическая корреляция частоты его возникновения с половой активностью и числом половых партнеров.

Профилактика

Своевременная коррекция гормонального и иммунологического статуса, нормализация микробиоценоза кишечника.

Скрининг

Обследованию подлежат пациентки с серыми обильными выделениями с «рыбным» запахом, зудом, жжением в области промежности.

Диагностика

Факторы риска

Гормональные нарушения, частые воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), применение антибактериальной терапии, иммуносупрессоров, некомпенсированный сахарный диабет в анамнезе.

Клинические проявления

Обильные жидкие гомогенные серовато-белые влагалищные выделения, имеющие неприятный «рыбный запах». Примерно у 50% женщин протекает бессимптомно.

Критерии диагностики:

■жалобы на обильные выделения с неприятным запахом;

■наличие «ключевых клеток» при микроскопии влагалищного мазка;

■рН влагалищного содержимого < 4,5;

положительный аминный тест (при добавлении капли 10% раствора КОН к влагалищным выделениям ощущается специфический неприятный запах, обусловленный выделением летучих аминов — продуктов метаболизма анаэробных микроорганизмов).

Наличие трех из четырех признаков позволяет поставить диагноз

«бактериальный вагиноз».

Физикальное исследование

При осмотре в зеркалах — наличие обильных выделений при отсутствии признаков воспаления влагалища.

Лабораторные методы исследования

Микроскопические методы — основные. Микроскопии подвергают влажные (нативные) препараты выделений, взятые с передней стенки влагалища и из заднего свода, а также делают мазок для окрашивания метиленовым синим. Обращают на себя внимание показатели, характерные для влагалищного мазка при бактериальном вагинозе:

отсутствие в мазке лейкоцитов или скудное их количество;

отсутствие лактобацилл или незначительное их количество;

обильное количество бактерий, покрывающих все поле зрения: мелкие коккобактерии, кокки, вибрионы;

наличие «ключевых» клеток — клеток плоского влагалищного эпителия, покрытых множеством бактерий вследствие прямой адгезии на поверхность клетки, а также «суперадгезии» на адгезированные микробные клетки.

Культуральную диагностику не применяют.

Осложнения

Возможно развитие эндометрита, сальпингита, особенно после инвазивных гинекологических процедур.

У беременных женщин вследствие восходящей инфекции возможно инфицирование плодных оболочек и околоплодных вод, следствием чего могут быть самопроизвольные аборты и преждевременные роды. Плод может инфицироваться как антенатально, так и интранатально. При наличии осложнений беременности в анамнезе (преждевременный разрыв плодных оболочек, рождение плода с низкой массой тела, мертворождение, эндометриты, преждевременные роды, недоношенность) целесообразно проводить исследование в сроки 12–16 нед с целью диагностики бактериального вагиноза.

Лечение

Порядок действий врача при установленном диагнозе бактериального вагиноза

1. Сообщение больной о диагнозе.

Инфекции, передающиеся половым путем

428

Инфекции, передающиеся половым путем

Таблица 1. Лечение бактериального вагиноза