МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

■Переношенная беременность в сочетании с отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения.

■Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

■Обострение герпетической инфекции половых путей.

Показания к операции во время родов

■Клинически узкий таз.

■Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

■Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.

■Острая внутриутробная гипоксия плода.

■Преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты.

■Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

■Предлежание или выпадение петель пуповины.

■Неправильное вставление или предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва).

■Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Противопоказания к абдоминальному родоразрешению

■Неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).

■Неблагоприятные состояния плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, длительно существующая внутриутробная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода, уродства плода, несовместимые с жизнью).

Эти противопоказания имеют значение только в том случае, если

операцию производят в интересах плода. При наличии показаний к кесареву сечению со стороны роженицы противопоказания не принимают во внимание.

Показания к консультации других специалистов

■Анестезиолог: необходимость проведения абдоминального родоразрешения.

■Неонатолог-реаниматолог: необходимость проведения реанимационных мероприятий при рождении новорожденного со среднетяжелой и тяжелой асфиксией.

Лечение

Цель лечения

Эффективное родоразрешение с благоприятным прогнозом для матери и новорожденного.

Кесарево сечение

При поперечном положении плода рукой, введенной в полость матки, отыскивают переднюю ножку, производят поворот плода

и его извлечение. Головку выводят приемом, идентичным приему Морисо–Левре.

С целью профилактики гнойно-септических осложнений после пережатия пуповины внутривенно следует вводить один из антибиотиков широкого спектра действия из группы пенициллина и цефалоспоринов (ампициллин, цефазолин, цефотаксим по 1 г и др.) и продолжить их введение через 6 и 12 ч после операцииA [5, 8, 11, 14, 16, 21, 22, 24].

Контроль за кровопотерей: после извлечения ребенка в мышцу матки вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина и приступают к внутривенному капельному введению окситоцина 5 ЕД, разведенного в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

■На углы разреза матки накладывают кровоостанавливающие зажимыB [3].

■Удаление последа: послед необходимо удалять сразу после извлечения ребенка потягиванием за пуповину или путем ручного отделения плаценты и выделения последа с последующим контролем стенок матки.

■Расширение цервикального канала: для беспрепятственного выделения лохий при проведении операции во время беременности необходимо произвести его расширение пальцем или расширителем Гегара.

■Ушивание раны на матке: наложение однорядного непрерывного викрилового (дексонового) шва на матку с прокалыванием слизистой оболочки, перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины с использованием однорядного непрерывного викрилового (дексонового) шваA [6, 9, 17, 18, 23].

■Ушивание передней брюшной стенки:

при продольном ее рассечении брюшину и мышцы ушивают непрерывным дексоновым или викриловым швом, апоневроз

— отдельными викриловыми или капроновыми швами, подкожную клетчатку — отдельными рассасывающимися швами, на кожу накладывают отдельные капроновые или шелковые швы;

при поперечном ее рассечении брюшину и мышцы ушивают непрерывным дексоновым или викриловым швом, апоневроз — непрерывным обвивным максоновым или полидиоксаноновым швом, для его укрепления в центре накладывают реверденовский шов, на подкожную клетчатку накладывают отдельные швы (дексоновые, викриловые, дермалоновые, этилоновые), на кожу — непрерывный внутрикожный шов (дермалоновый, этилоновый), отдельные швы, хирургические скобкиA [7, 10, 19, 26–29].

Осложнения операции

■Хирургические: продление разреза на матке в сторону параметрия и повреждение сосудистых пучков, ранение мочевого пузыря, мочеточ-

Кесарево сечение

Кесарево сечение

Рекомендуемая литература

Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. — СПб. : Медицина, 1991.

Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. — М. : Медицина, 2000. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков,

В.Н. Серов, А.М. Абубакирова и др. — М. : 2000.

Кесарево сечение / под ред. В.И. Краснопольского. — М.: Медицина, 1997.

Кесарево сечение в снижении перинатальной смертности и заболеваемости / Г.М. Савельева, Ю.М. Блошанский, Л.Г. Сичинава и др. // Акуш. и гин. — 1989. — № 3. — С. 9–13.

Гнойно-септические заболевания. Эндометрит

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки полимикробной этиологии. Эндометрит во время родов (хориоамнионит) — полимикробная инфекция плодных оболочек и амниотической жидкости.

МКБ-10: • O86 Другие послеродовые инфекции • N71.0 Острая воспалительная болезнь.

Этиология

Полимикробное заболевание, которое может быть вызвано стафилококками, стрептококками, грамотрицательными палочками семейства Enterobacteriaceae и неспорообразующими анаэробами; редко микоплазмами, хламидиями, вирусами. Наиболее частые возбудители — условно-патогенные аэробные и анаэробные бактерии.

Эпидемиология

Частота встречаемости эндометрита после самопроизвольных физиологических родов — 1–5%, после патологически протекающих — 4–6%, после операции кесарева сечения — свыше 12%. Хориоамнионит развивается у 0,78–1% женщин. У каждой 5-й роженицы хориоамнионит переходит в послеродовой эндометрит.

Профилактика

Необходимо выделять группу риска развития эндометрита. К ней относят беременных с обострением или хроническими инфекционными заболеваниями; рожениц, оперированных в экстренном порядке при длительности родов более 15 ч и/или безводном промежутке свыше 6 ч.

Необходимо профилактическое применение антибиотиков при кесаревом сечении (внутривенное введение антибиотика после пережатия пуповины и использование короткого курса — через 6 и 12 или 12 и 24 ч), после ручного обследования послеродовой матки, при безводном промежутке 12 ч и более.

Для профилактики используют пенициллины широкого спектра действия и цефалоспорины. Целесообразно их сочетание с метронидазолом, линкомицином, клиндамицином (воздействие на неспорообразующие анаэробы)A [2, 4, 8, 10–12, 15, 17, 18].

Гнойно-септические заболевания. Эндометрит

матка безболезненна и не увеличена в размерах, что связано с перегибом матки по области послеоперационного шва. Отек области послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке кровяных сгустков в ее полости и созданию условий для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов. После ослабления терапии при этом варианте заболевания быстро наступает генерализация инфекции.

Хориоамнионит развивается при безводном промежутке более 24 ч или при наличии у роженицы бактериального вагиноза. Характерны: ухудшение общего состояния роженицы, повышение температуры тела, озноб, тахикардия, болезненность матки при пальпации, гноевидные выделения из половых путей. Заболевание может протекать бессимптомно, но приводить к внутриутробному инфицированию плода (проявляется тахикардией у плода).

Специальные методы исследования

Исследования 1, 2, 3, 5 проводят всем больным, 4, 6 — при наличии технических возможностей и при сомнении в постановке диагноза.

1.Термометрия. При легкой форме повышение температуры тела до 38–38,5 °С, при тяжелой форме — температура выше 39 °С.

2.Клинический анализ крови. При легкой форме количество лейкоцитов — 9–12×109/л, определяют незначительный нейтрофильный

сдвиг формулы белой крови влево; СОЭ 30–55 мм/ч. При тяжелой форме количество лейкоцитов достигает 10–30×109/л, обнаруживают нейтрофильный сдвиг влево, токсическую зернистость лейкоцитов; СОЭ — 55–65 мм/ч.

3.УЗИ матки. Проводят всем родильницам после самопроизвольных родов или кесарева сечения на 3–5-е сутки. Объем матки и ее переднезадний размер увеличены. Определяют плотный фибринозный налет на стенках матки, наличие газа в ее полости и в области лигатур.

4.Гистероскопия. Выделяют 3 варианта течения эндометрита по степени интоксикации организма и локальным проявлениям:

эндометрит (белесоватый налет на стенках матки вследствие фибринозного воспаления);

эндометрит с некрозом децидуальной ткани (структуры эндометрия черного цвета, тяжистые, несколько выбухающие над стенкой матки);

эндометрит с задержкой плацентарной ткани, чаще встречается после родов (бугристая структура с синеватым отливом резко кон-

турирует и выделяется на фоне стенок матки).

Уряда больных диагностируют дефект ткани в виде ниши или хода — признак частичного расхождения швов на маткеC [21, 22].

5.Бактериологическое исследование аспирата из полости матки с определением чувствительности к антибиотикам. Преобладают неспорообразующие анаэробы (82,7%) и их ассоциации с аэробными