МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И
..pdf
Гнойно-септические заболевания. Эндометрит
определяют болезненные тяжи на матке. Кровяные выделения из половых путей длительные, обильные.
■Тромбофлебит вен таза — развивается в конце 2-й недели послеродового периода. Отмечается субинволюция матки. При влагалищном исследовании пораженные вены пальпируют в основании широкой связки и на боковой стенке таза в виде болезненных, плотных и извитых тяжей.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения
Удаление возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений заболевания.
Показания к госпитализации
Появление клинических и лабораторных признаков эндометрита.
Немедикаментозное лечение
■Постельный режим.
■Холод на низ живота.
■Воздействие на очаг инфекции (см. Хирургическое лечение)
■Физиотерапия в стадии ремиссии:
лекарственный электрофорез;
магнитотерапия;
ультрафонофорез мазей;
ультрафиолетовое облучение;
диадинамические токи;
местная дарсонвализация.
Медикаментозное лечение
Основной компонент — антибактериальная терапия. Необходимо раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия.
При легкой и среднетяжелой формах эндометрита проводят антибактериальную монотерапию. Используют цефалоспорины: цефокситин по 2 г через каждые 6 ч в/в, цефтазидим по 1 г через каждые 8 ч в/в.
При подозрении на энтерококковую инфекцию предпочтение отдают антибиотикам пенициллинового ряда: ампициллин по 3 г через 6 ч в/м.
При тяжелой форме эндометрита целесообразно использование комбинации антибиотиков:
■клиндамицин по 600–900 мг каждые 8 ч + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 8 ч в/в;
■метронидазол по 500 мг каждые 6–8 ч в/в + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 8 ч в/в.
270
Эффективны цефалоспорины III поколения:
■цефтазидим по 1 г каждые 8 ч или по 2 г через 12 ч в/в или в/м;
■цефоперазон 1–2 г в/м каждые 12 ч, в/в медленно в виде раствора 100 мг/мл, максимальная разовая доза 2 гA [1–3, 5, 7, 9, 20].
Лечение хориоамнионита
Необходимо комбинированное использование препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную микрофлору:
■ампициллин по 2 г в/в каждые 6 ч в сочетании с гентамицином (1,5 мг/кг в/м каждые 8 ч) и метронидазолом (500 мг в/в каждые 6 ч);
■сочетание цефалоспоринов I и II поколения (цефалексин 250– 500 мг каждые 6–12 ч в/в, цефазолин 1 г в/в 2 раза в сутки, цефокситин 1–2 г каждые 8 ч в/в, в/м) с клиндамицином (по 600–
900 мг в/в каждые 8 ч)B [6, 13, 14, 16].
Эффективно использование цефалоспоринов III поколения (см. выше).
Для профилактики кандидоза и дисбактериоза применяют:
■нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки внутрь;
■леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки внутрь.
Для предупреждения аллергических реакций на фоне антибактериальной терапии показаны антигистаминные препараты:
■хлоропирамин по 0,025 г 2 раза в сутки внутрь или 2% раствор по 1 мл 1–2 раза в сутки в/м;
■дифенгидрамин по 0,05 г 2 раза в сутки внутрь или 1% раствор по 1 мл 1–2 раза в сутки в/м;
■прометазин по 0,025 г 2 раза в сутки внутрь или 2,5% раствор по 1 мл 1–2 раза в сутки в/м.
Необходимо проводить инфузионную терапию. Соотношение между
коллоидными и кристаллоидными растворами должно быть 1:1 (400 мл раствора оксиэтилированного крахмала, 200 мл плазмы крови, 400 мл 10% раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера. Общий объем инфузии 1250 мл/сут).
Хирургическое лечение
Для воздействия на очаг инфекции используют вакуум-аспирацию послеродовой матки и промывание антисептическими растворами. Данные мероприятия необходимо проводить на фоне антибактериальной, инфузионной, детоксикационной терапии.
Показания к консультации других специалистов
Перед проведением хирургического лечения необходима консультация анестезиолога.
Гнойно-септические заболевания. Эндометрит
271
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ
Родильницу необходимо информировать, что при ухудшении общего самочувствия, нарушении сна, аппетита, повышении температуры, появлении выделений с неприятным запахом необходимо немедленно обратиться к врачу.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ
Наблюдение в женской консультации в течение 3 мес после клинического выздоровления и снятие с учета.
ПРОГНОЗ
Хориоамнионит у каждой 4-й роженицы переходит в послеродовой эндометрит. Эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением, однако может быть причиной несостоятельности швов на матке с последующим перитонитом или сепсисом.
Полный список литературы к клинической рекомендации «Гнойносептические заболевания. Эндометрит» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.
Гнойно-септические заболевания. Эндометрит
272
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
ПОСЛЕРОДОВОЙ МАСТИТ
Послеродовой мастит — воспалительное заболевание молочной железы бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.
МКБ-10: • O91 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением.
Эпидемиология
Мастит преимущественно возникает у первородящих старше 30 лет. У 90% больных поражается одна молочная железа.
Профилактика
Следует проводить правильный уход за молочными железами и контролировать технику кормления ребенка. Необходимы своевременное распознавание и лечение трещин сосков и лактостазаC [4, 6].
Классификация
Послеродовой мастит классифицируют по стадиям.
■Патологический лактостаз (латентная стадия мастита).
■Серозный мастит.
■Инфильтративный мастит.
■Гнойный мастит.
Инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой).
Абсцедирующий (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцесс).
Флегмонозный (гнойно-некротический).
■Гангренозный.
Диагностика
Анамнез и физикальное обследование
Больные жалуются на познабливание или озноб, слабость, головные боли, нарушение сна, аппетита, боли в молочной железе, увеличение ее размеров. Клиническая картина заболевания зависит от стадии послеродового абсцесса.
■Патологический лактостаз развивается на 2–6-е сутки после родов. Общее самочувствие изменяется мало. Температура тела повышается
Гнойно-септические заболевания. Послеродовой мастит
273
|
до 38–38,5 °С. Возникают равномерное нагрубание и болезненность |
|
|
молочных желез при пальпации. Без стадии лактостаза мастит развива- |
|
|
ется редко, но между лактостазом и первыми проявлениями серозного |
|
|
мастита может пройти от 8 до 30 сут, т.е. лактостаз — латентная стадия |
|
|
мастита. |
|
|
■ Серозный мастит начинается остро. Ухудшается общее состояние |
|
|
больной. Развиваются головная боль, слабость, познабливание или |
|
|
озноб; температура тела повышается до 38 °С. Появляются постепенно |
|
|
усиливающиеся боли в молочной железе, особенно при кормлении. |
|
|
Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. |
|
|
Молочная железа увеличивается в объеме, при пальпации опреде- |
|
|
ляют уплотненные участки овальной формы, плотноэластической |
|
|
консистенции, умеренно болезненные. Длительность данной стадии |
|
|
составляет 1–3 сут. При неадекватном лечении серозный мастит пе- |
|
|
реходит в инфильтративный. |
|
|
■ При инфильтративном мастите у больной сохраняется лихорадка, |
|
|
сон и аппетит нарушены. В молочной железе происходят более вы- |
|
|
раженные изменения: под измененным участком кожи пораженной |
|
|
молочной железы пальпируется плотный малоподвижный инфильтрат, |
|
мастит |
увеличиваются регионарные подмышечные лимфатические узлы. |
|
Длительность данной стадии равна 4–5 сут и если инфильтрат не |
||
рассасывается, происходит его нагноение. |
||
■ Гнойный мастит. Общее состояние больной тяжелое. Отмечают озноб, |
||
Послеродовой |
повышение температуры тела до 39 °С и выше, жалобы на плохой сон, |
|
потерю аппетита. Очертания пораженной молочной железы изменя- |
||
|
||
|
ются в зависимости от локализации и степени распространенности |
|
|
процесса, кожа железы резко гиперемирована, пальпация ее болез- |
|
|
ненна. Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации |
|
|
подмышечные лимфатические узлы. |
|
заболевания. |
Преобладающая форма гнойного мастита — инфильтративно-гной- |
|
Флегмонозный мастит представляет собой обширное диффузное |
||
|
ная (в 60% случаев). Диффузная форма характеризуется гнойным |
|
|
пропитыванием тканей без явного абсцедирования. При узловой |
|
|
форме образуется изолированный округлый инфильтрат без обра- |
|
|
зования абсцесса. |
|
септические- |
Абсцедирующий мастит развивается реже. |
|
■ Гангренозный мастит — крайне редкая и очень тяжелая форма за- |
||
|
гнойное поражение молочной железы. Он формируется у каждой |
|
|
6–7-й больной с гнойным маститом и характеризуется очень тя- |
|
|
желым течением. Отмечают резкое ухудшение общего состояния, |
|
|
повторный озноб, повышение температуры тела выше 40 °С. Воз- |
|
Гнойно |
можна генерализация инфекции с переходом в сепсис. |
|
тахипноэ). |
||
|
болевания. Наряду с местными проявлениями определяют признаки |
|
|
выраженной интоксикации (обезвоживание, гипертермия, тахикардия, |
274
В настоящее время для мастита характерно позднее начало, после выписки женщины из родильного дома. Часто выявляют субклинические, стертые формы заболевания, характеризующиеся невыраженностью или отсутствием отдельных симптомов.
Лабораторно-инструментальные исследования
■Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, нарастание скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
■Бактериологическое исследование молока с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибактериальной терапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочных желез. Необходимо количественно
определять бактериальную обсемененность молока, поскольку диагностический критерий мастита — наличие в молоке 5×102 КОЕ/мл.
■УЗИ молочных желез: для серозного мастита характерны затушеванность рисунка ткани, лактостаз; для инфильтративного мастита — участки гомогенной структуры, окруженные зоной воспаления, лактостаз; для гнойного мастита — расширенные протоки и альвеолы, с зоной инфильтрации вокруг («пчелиные соты»); для абсцедирующего мастита — полость с неровными краями и перемычками, окруженная зоной инфильтрацииC [7, 8].
Показания к консультации других специалистов
Консультация хирурга и анестезиолога показана в связи с необходимостью хирургического лечения гнойного и флегмонозного мастита.
Дифференциальная диагностика
Редко послеродовой мастит необходимо дифференцировать с мастопатией и раком молочной железы, которые, как правило, имеют длительный анамнез, в отличие от лактационного мастита, возникающего непосредственно после родов.
Лечение
Цель лечения
■Эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений.
■Профилактика осложнений заболевания.
Показания к госпитализации
Появление клинических и лабораторных признаков мастита.
Немедикаментозное лечение
Во время заболевания независимо от клинической формы вскармливание ребенка как больной, так и здоровой грудью недопустимо.
Гнойно-септические заболевания. Послеродовой мастит
275
Необходимо использовать повязку, подвешивающую молочную железу,
исухое тепло на область поражения. Физиотерапия
При серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи; при инфильтративном мастите показаны те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки.
При гнойном мастите после хирургического лечения вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, затем УФ-лучи в субэритемной и слабоэритемной дозах.
Лекарственная терапия
|
Следует при помощи ЛС тормозить или подавлять лактацию. |
|
|
При серозном и инфильтративном мастите прибегают к торможе- |
|
|
нию лактации, а при отсутствии эффекта от терапии в течение 2– |
|
|
3 сут подавляют ее. На подавление лактации необходимо получить |
|
|
согласие родильницы. |
|
|
При гнойном мастите лактацию всегда необходимо подавлять. |
|
|
В зависимости от выраженности клинической картины заболевания |
|
мастит |
и выраженности лактации используют каберголин в дозе 0,25 мг |
|
каждые 12 ч в течение 2 сут или бромокриптин по 2,5 мг 2–3 раза |
||
в сутки курсом 2–14 дней. |
||
Антибактериальная терапия. |
||
Послеродовой |
Препараты выбора — пенициллины (например, оксациллин в дозе |
|
4 г/сут в/в, в/м или внутрь). |
||
|
||
|
Эффективны цефалоспорины I– III поколений. |
|
|
– Цефалотин в дозе 4–6 г/сут в/в или в/м. |
|
|
– Цефазолин в дозе 4–6 г/сут в/в или в/м. |
|
|
– Цефуроксим в дозе 4–6 г/сут в/в или в/м. |
|
заболевания. |
– Цефотаксим в дозе 4–6 г/сут в/в или в/м. |
|
3 мг/кг массы тела в сутки в/в или в/м, тобрамицин в дозе 3 мг/кг |
||
|
– Цефалексин в дозе 2 г/сут в/в или в/м. |
|
|
При аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам используют |
|
|
линкомицин в дозе 1,8 г/сут в/в, в/м. |
|
|
Эффективны аминогликозиды: гентамицин в дозе 0,12–0,24 г/сут |
|
септические- |
в/м, амикацин в дозе 0,9 г/сут в/в или в/м, сизомицин в дозе |
|
Стафилококковый анатоксин по 1 мл с интервалом 3–4 дня, на |
||
|
массы тела в сутки в/в или в/м. |
|
|
Лекарственные средства, повышающие специфическую иммунную |
|
|
реактивность и неспецифическую защиту организма. |
|
|
Антистафилококковый иммуноглобулин человека по 100 МЕ через |
|
Гнойно |
день в/м, курсом 3–5 инъекций. |
|
тела в/в капельно ежедневно в течение 1–4 днейB [1, 3–5, 7]. |
||
|
курс 3 инъекции. |
|
|
Иммуноглобулин человеческий нормальный в дозе 0,4–1 г/кг массы |
276
Хирургическое лечение
При гнойном мастите показано оперативное лечение: необходимо производить широкое вскрытие гнойного очага при минимальной травматизации молочных протоков. Применяют радиальный разрез от границы околососкового кружка к периферии. Тупым путем разрушают перемычки между пораженными дольками, эвакуируют гной, удаляют некротические ткани. В рану вводят дренаж. При флегмонозном и гангренозном мастите иссекают и удаляют некротизированные тканиC [8, 10].
Обучение больной
Необходимо обучить родильницу правильному уходу за молочными железами, сцеживанию молока, технике кормления ребенка.
Дальнейшее ведение больной
Вопрос о возобновлении грудного вскармливания после перенесенного мастита следует решать индивидуально в зависимости от тяжести процесса и результатов бактериологического исследования грудного молока.
Прогноз
Течение заболевания характеризуется большим числом гнойных форм, резистентностью к лечению, обширностью поражения молочных желез. При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с переходом в сепсиc.
Полный список литературы к клинической рекомендации «Гнойно-сеп- тические заболевания. Послеродовой мастит» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.
Гнойно-септические заболевания. Послеродовой мастит
277
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — антропонозная инфекция, характеризующаяся прогрессирующим поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных заболеваний. Возбудитель относится к семейству ретровирусов (Retroviridae), подсемейству медленных вирусов (Lentivirus).
К июню 2006 г. в России зарегистрировано более 350 тыс. ВИЧ-ин- фицированных, среди них 34% — женщины, из которых 84% — в возрасте 15–30 лет. Количество выявленных ВИЧ-инфицированных среди беременных составило 115 на 100 000 обследованных. Вследствие этого постоянно увеличивается количество детей, рожденных от ВИЧинфицированных матерей. Поэтому проблема профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку приобретает в России важное не только медицинское, но и государственное значение.
МКБ-10: • О98.9 Инфекционные и паразитарные болезни матери, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период, неуточненные.
|
Эпидемиология |
|
|
|
Инфицирование ВИЧ может происходить следующими путями: |
|
■ половым (при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах); |
|
|
■ инъекционным (при введении наркотиков общими иглами и шпри- |
|
беременныху |
|
цами); |
|
или ее компонентов); |
|
|
■ |
инструментальным (при использовании необеззараженного меди- |
|
|
цинского инструментария: эндоскопов, хирургических инструментов, |
|
|
гинекологических зеркал, стоматологических боров, а также перчаток |
|
|
и т.д.); |
|
■ гемотрансфузионным (при переливании зараженной донорской крови |
|
-инфекция |
■ трансплантационным (при пересадке донорских органов, искусст- |
|
|
венной инсеминации спермой донора, пребывающего в периоде |
|
|
серонегативного «окна»); |
|
■ профессиональным (заражение медицинских работников через по- |
||
|
врежденную кожу и слизистые оболочки при контакте с инфициро- |
|
ВИЧ |
|
ванной кровью или другими выделениями ВИЧ-инфицированных); |
|
|
|
278
■перинатальным (вертикальным — передача от матери ребенку во время беременности и родов, горизонтальным — во время кормления грудью, а также передача ВИЧ от инфицированного ребенка здоровой женщине, кормящей его грудью).
Основные пути распространения инфекции в мире — половой, инъ-
екционный и перинатальный.
Передача вируса от инфицированной матери ребенку может происходить:
■антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);
■интранатально (во время родов);
■постнатально (в период грудного вскармливания).
Внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любой
срок беременности: ВИЧ был выделен из тканей 10–15-недельных абортусов, амниотической жидкости в I и II триместрах беременности, из плацентарной ткани после своевременных родов. Свидетельством внутриутробной передачи (начиная с 8 нед беременности) могут служить обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов (р24) в плодных пробах и плацентарной ткани; выделение вируса у некоторых инфицированных младенцев при рождении, что предполагает передачу его до рождения; факт очень раннего развития заболевания некоторых инфицированных новорожденных, позволяющий предположить, что они приобрели инфекцию внутриутробно. При инфицировании эмбриона в I триместре беременность чаще всего самопроизвольно прерывается, а при инфицировании в более поздние сроки пролонгируется. Внутриутробное инфицирование происходит преимущественно в поздние сроки беременности, незадолго до родов [1].
Однако наиболее часто ВИЧ передается во время родов. Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, и проявлений инфекции ВИЧ при рождении, а также на наблюдении, что 50% детей, у которых ВИЧ не выявлен в первую неделю жизни, действительно оказываются инфицированными при более поздних проверках. На долю грудного вскармливания следует отнести около 20% от всех случаев инфицирования детей.
Ежегодно в мире от больных матерей инфицируются около 600– 800 тыс. новорожденных, общее число детей с ВИЧ/СПИДом превысило 3 млн, около 500 тыс. детей ежегодно умирают от ВИЧ/СПИДа [2].
Уровень перинатальной трансмиссии ВИЧ колеблется:
■от 24 до 40% в развивающихся странах при грудном вскармливании и отсутствии других мер профилактики;
■от 2 до 10% в развитых странах при проведении комплекса профи-
лактических мероприятий.
Причина, по которой вертикальная передача ВИЧ-инфекции происходит не всегда, — сложность и многообразие факторов, способствующих передаче вируса от матери ребенку. Это различные патологические
ВИЧ-инфекция у беременных
279