МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Синдром гипотиреоза у беременных

Манифестный гипотиреоз в популяции встречается в 0,2–1% случаев, субклинический — в 7–10% [1]. По данным обращаемости в наш институт, причинами прегестационного гипотиреоза у беременных были: послеоперационный гипотиреоз в 51,1%, аутоиммунный тиреоидит (АИТ) в 42,2% и врожденный гипотиреоз в 6,7% случаев.

Профилактика

Учитывая тот факт, что ранние стадии эмбриогенеза (до 12 нед) протекают под контролем только материнских тиреоидных гормонов, то и компенсация гипотиреоза должна быть проведена еще на стадии прегравидарной подготовки. Компенсированный гипотиреоз — не противопоказание к планированию беременности.

На прегравидарном этапе проводят определение содержания свободного Т4 в сыворотке крови, коррекцию дозы левотироксина натрия. Считают, что адекватная компенсация гипотиреоза на стадии планирования беременности соответствует концентрации ТТГ 0,4–2,0 мМЕ/л и концентрации свободного тироксина (Т4) ближе к верхней границе нормы.

У женщин с декомпенсированным гипотиреозом довольно часто отмечают нарушения менструального цикла различной степени тяжести (наиболее часто — гиполютеинизм), что в дальнейшем при наступлении беременности может привести к угрозе прерывания беременности в ранние сроки и развитию первичной фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Кроме того, при первичном гипотиреозе примерно у 40% пациенток выявляют гиперпролактинемию. Адекватная заместительная терапия левотироксином натрия в большинстве случаев нормализует секрецию пролактина.

Учитывая высокую частоту врожденных пороков развития плода (ВПР) у новорожденных от матерей с гипотиреозом (по нашим данным — 10,3%) [3], в периконцепционный период (оптимально за 2–3 мес до зачатия) и до 12 нед беременности показано применение поливитаминных препаратов с высоким содержанием фолиевой кислоты (0,8–1,0 мг) или таблетированной фолиевой кислоты 1 мг/сут.

Классификация

Выделяют первичный гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани ЩЖ, и гипотиреоз центрального генеза (гипофизарный и гипоталамический).

Диагностика гипотиреоза при беременности

При субклиническом первичном гипотиреозе выявляют изолированное повышение концентраци тиреотропного гормона при нормальном содержании свободного Т4, при манифестном первичном гипотиреозе — сочетание повышенного уровня ТТГ и пониженной концентрации свободного Т4. При вторичном гипотиреозе снижено содержание как ТТГ, так и Т4.

Синдром гипотиреоза у беременных

■С 12-й недели беременности 1 раз в месяц — исследование гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и АФП. Оценка полученных результатов должна быть динамической, комплексной с использованием перцентильной оценки всех пяти параметров.

■Начиная с 26-й недели беременности, показано проведение кардиотокографического исследования с объективной оценкой показателей моторики матки и частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода.

Опасность гипотиреоза для матери и плода

Неадекватное лечение материнского гипотиреоза может вести к таким осложнениям беременности, как спонтанные выкидыши (19,8%), ранний токсикоз (33%), угроза прерывания беременности в различные сроки гестации (62%), железодефицитная анемия (66%), гестоз (11,2%), ФПН (70%), отслойка плаценты (5%), внутриутробная гибель плода (2–7%), послеродовые кровотечения (4,2%) [3, 4].

У плода трансплацентарный пассаж материнского тироксина в ранние сроки беременности может играть критическую роль в нормальном развитии мозга. Так, мы наблюдали проявления перинатальной энцефалопатии у 19,8% детей. Частота анте- и интранатальной гипоксии и асфиксии среди данного контингента новорожденных составила 19,6%, гипотрофия — 13,7%. Даже при рождении здоровыми 50% детей от матерей с недостаточно хорошо компенсированным гипотиреозом могут иметь нарушения полового созревания, снижение интеллектуальной функции, высокую заболеваемость. У детей, родившихся у матерей с повышенным содержанием АТ к тиреоидной пероксидазе, даже при нормальной функции ЩЖ возрастает риск задержки умственного развития.

Лечение гипотиреоза во время беременности

Лечение гипотиреоза во время беременности сводят к назначению заместительной терапии тиреоидными гормонами (левотироксин натрия), причем сразу же после наступления беременности доза левотироксина натрия увеличивается примерно на 50 мкг/сут.

При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности (как манифестном, так и субклиническом) или при декомпенсации ранее существовавшего гипотиреоза, полную заместительную дозу левотироксина натрия назначают сразу, т.е. без постепенного ее увеличения.

Левотироксин натрия необходимо принимать на голодный желудок за 30–40 мин до еды. Учитывая, что некоторые лекарства могут значительно снижать биодоступность левотироксина натрия (например, карбонат кальция, препараты железа), прием любых других препаратов следует по возможности перенести на 4 ч после приема левотироксина натрия.

Исследования концентраций ТТГ и свободного Т4 на фоне приема левотироксина натрия проводят каждые 8–12 нед. Содержание ТТГ при назначении тиреоидных гормонов изменяется очень медленно, поэтому

во время беременности окончательный подбор дозы левотироксина натрия проводят по концентрации свободного Т4 в сыворотке крови, который должен находиться ближе к верхней границе лабораторной нормы.

При определении содержания свободного Т4 у беременных, находящихся на заместительной терапии левотироксином натрия, перед забором крови для гормонального анализа не следует принимать препарат, поскольку в этом случае результаты исследования могут быть несколько завышены. При исследовании только ТТГ прием левотироксина натрия никак не отразится на результатах исследования.

Дозу левотироксина натрия на протяжении процесса гестации постепенно увеличивают, к концу беременности повышают на 30–50%.

Нет оснований отказываться от обязательного для всех беременных, проживающих в йоддефицитном регионе, приема профилактических физиологических (200 мкг/сут калия йодида) доз йода (пациентки с АИТ и изолированным носительством АТ к ЩЖ — не исключение).

Лечение угрозы прерывания беременности

Лечение проводят по общепринятым схемам. Препараты из группы β-адреномиметиков (фенотерол, гексоприналин) при лечении угрозы прерывания у пациенток с гипотиреозом не противопоказаны.

Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности

Принимая во внимание высокий риск развития ФПН у пациенток с гипотиреозом, с профилактической целью целесообразно применять комплекс метаболической терапии в течение 21 дня во II и III триместре беременности.

При появлении клинико-лабораторных признаков ФПН лечение проводят в условиях акушерского стационара. Комплексное лечение ФПН включает инфузии вазоактивных, метаболических и улучшающих обменные процессы препаратов.

Ингаляции гепарином

При лечении ФПН у беременных с заболеваниями ЩЖ целесообразно применять ингаляции гепарина натрия. Преимущества метода заключаются в отсутствии коагуляционных (кровотечения, тромбоцитопения, симптом «рикошета») и инъекционных (гематомы, некрозы, абсцессы) осложнений, возможности длительного ее применения и отсутствии необходимости жесткого коагулологического контроля во время проведения терапии.

Показания:

■первичная ФПН;

■декомпенсированная форма ФПН;

■профилактика присоединения гестоза;

■наличие гестоза легкой и средней степени тяжести.

Синдром гипотиреоза у беременных

Синдром гипотиреоза у беременных

Учитывая непроницаемость плацентарного барьера для гепарина натрия, возможно его использование в любом сроке гестации.

Противопоказания:

■установленный дефект гемостаза (гемофилия);

■снижение содержания протромбина менее 50%;

■тромбоцитопения ниже 100 г/л;

■гипофибриногенемия менее 1 г/л. Дозирование

Для профилактики присоединения гестоза: суточная доза — 250– 300 Ед/кг, продолжительность курса — 5–7 дней, количество курсов — 2–3, интервалы между курсами — 2 дня.

При лечении ФПН и гестоза: суточная доза — 500–700 Ед/кг, продолжительность курса — 21–28 дней, количество курсов — 1–2, интервалы между курсами — 2–3 нед.

Ингаляции проводят 2 раза в сутки с интервалом 12 ч.

Для лечения анемии у беременных с гипотиреозом необходима комбинация железа, фолиевой кислоты и витаминов группы В, так как при гипотиреозе понижается кислотность желудочного сока и в условиях ахлоргидрии снижается всасывание вышеупомянутых витаминов и микроэлементов. Рекомендован препарат железа сульфат + фолиевая кислота + цианкобаламин (Ферро-Фольгамма) по 1 капсуле 3 раза в день, после еды. Продолжительность курса — 4 нед.

Показания к госпитализации

■При выраженной угрозе прерывания беременности показана госпитализация в акушерский стационар для проведения терапии, направленной на пролонгирование беременности.

■При выявлении признаков ФПН — госпитализация в любые сроки гестации для обследования и лечения.

■На сроке 37–38 нед — госпитализация для тщательного наблюдения за состоянием плода, лечения акушерских осложнений и выбора оптимального срока и метода родоразрешения.

Подбор дозы левотироксина натрия в отсутствие гестационных осложнений не требует стационарного лечения и возможен амбулаторно.

Ведение родов у больных с гипотиреозом

Течение родов при гипотиреозе часто осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод, патологическим прелиминарным периодом, гипоксией плода, послеродовыми кровотечениями.

Для профилактики возможных аномалий родовой деятельности у данной категории пациенток целесообразно проводить программированные роды при абсолютной биологической готовности организма к родам:

■при необходимости в родах предоставить лечебный акушерский наркоз, провести адекватное обезболивание;

■при несвоевременном излитии околоплодных вод с целью родовозбуждения использовать препараты группы простагландинов или окситоцина, при выявлении слабости родовой деятельности своевременно применить окситоцин с целью родостимуляции в адекватных

дозировках.

По нашим данным, частота послеродовых кровотечений у пациенток с гипотиреозом составляет 4,2% (при среднепопуляционных показателях 0,5%). Практически у каждой 10-й пациентки с гипотиреозом присутствует осложненное течение последового и раннего послеродового периода. В связи с этим особое значение приобретает профилактика кровотечения у данной категории беременных (ведение родов с подключением инфузионной системы, адекватное обезболивание, своевременное введение утеротонических препаратов).

Лактация

Пациенткам с гипотиреозом лактация не противопоказана. После родов доза левотироксина натрия должна быть уменьшена до исходной. При наличии полноценной лактации потребность в левотироксине натрия может повышаться в среднем на 20%.

В послеродовом периоде у женщин с носительством АТ к ЩЖ может развиться послеродовый тиреоидит. После необязательной фазы деструктивного гипертиреоза, протекающей в виде безболевого асимптомного тиреоидита (1–4-й месяц послеродового периода), примерно в 23% случаях наступает фаза стойкого гипотиреоза (5–7-й месяц послеродового периода). В этом случае назначается заместительная терапия левотироксином натрия по обычной схеме.

Прогноз

Прогноз при гипотиреозе благоприятный. При впервые выявленном во время беременности гипотиреозе (особенно субклиническом) в послеродовом периоде возможна отмена тироксина с последующей ревизией диагноза.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Синдром гипотиреоза у беременных» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Синдром гипотиреоза у беременных