МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и беременность

тивностью и слабой выраженностью побочных эффектов, их допустимо назначать беременным, не опасаясь подвергнуть мать и плод особому риску [7, 8]. Проводившиеся исследования на животных доказали отсутствие тератогенного воздействия магний-, алюминий- и кальцийсодержащих антацидов [8]. На сегодня большинство из них считаются безопасными и допустимы к применению в средних терапевтических дозах беременными женщинами. Более того, существуют наблюдения, показывающие, что у женщин, принимавших окись магния, беременность реже осложнялась нефропатией и эклампсией. Однако замечено, что сульфат магния может привести к задержке родов и слабости родовой деятельности, развитию судорог. Поэтому магнийсодержащие антациды лучше исключить в последние недели беременности.

Говоря об антацидах, нельзя не упомянуть о популярных в нашей стране лекарственных средствах, в состав которых входят основной нитрат висмута (викалин, ротер, бисмофалк) и коллоидный субцитрат висмута (де-нол), оказывающих не только антацидное, но и цитопротективное действие, применять которые во время беременности не следует из-за недостатка информации о возможном неблагоприятном влиянии солей висмута на плод. Препараты висмута по классификации FDA отнесены к категории С.

Препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку

Сукралфат

Сукралфат — алюминиевая соль сульфатированного дисахарида, блокирующего разрушающее действие пепсина, соляной кислоты и желчных солей на слизистую оболочку и оказывающего слабое антацидное действие. В каждом грамме вещества содержится 207 мг алюминия. Возможная токсичность для плода обусловлена содержащимся в препарате алюминием. В экспериментальных условиях сукралфат не оказывал отрицательного влияния на фертильность и не имел тератогенного действия у мышей, крыс и кроликов даже в дозах, в 50 раз превышающих таковые, используемые у человека [9].

Сукралфат считают единственным из невсасывающихся препаратов, действие которого оценивалось в рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном во время беременности.

Хотя токсичность солей алюминия в принципе известна, терапевтические дозы алюминия, содержащегося в сукралфате, не повышают риск поражения плода у беременных женщин с нормальной функцией почек, поскольку лишь мизерные количества всасываются из желудочнокишечного тракта. FDA отнесла сукралфат к категории В.

Н2-блокаторы рецепторов гистамина

Хотя в последние годы Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов всё реже применяются для лечения ГЭРБ в общей популяции, это наиболее

часто предписываемая группа лекарственных средств, используемых для лечения изжоги у беременных, у которых рекомендации по изменению стиля жизни и антациды не приносят желаемого результата. Все четыре группы препаратов (циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин) отнесены FDA в период беременности к категории В.

Циметидин

Используют в клинической практике уже более 25 лет. За это время накоплен значительный опыт его применения у различных групп пациентов, в том числе и беременных женщин. При этом по классификации FDA препарат достаточно безопасен, поскольку не приводит к повышению риска развития врожденных уродств. Однако некоторые эксперты полагают, что его не следует назначать беременным, поскольку циметидин может привести к феминизации новорожденных мужского пола.

Ранитидин

Эффективность препарата у беременных изучалась специально. В двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании [10] сравнивали эффективность действия ранитидина, принимавшегося 1 или 2 раза в день, и плацебо у беременных женщин с симптомами ГЭРБ, у которых лечение антацидами оказалось неэффективным. 20 женщинам после 20 нед беременности назначались 150 мг ранитидина 2 раза в день, или 150 мг 1 раз в день на ночь, или плацебо. Эффективным оказался двукратный прием препарата, при этом никаких побочных действий или негативных исходов беременности не наблюдалось.

Существует и определенная статистика, включающая материалы, основанные на обобщении единичных случаев применения ранитидина в различные сроки беременности. При этом никаких побочных эффектов действия препарата зарегистрировано не было.

Экспериментальные исследования, выполненные на крысах и кроликах, не выявили признаков нарушения фертильности или фетотоксичности даже при введении ранитидина в дозе, в 160 раз превышавшей рекомендуемую для человека.

Несколько работ было посвящено изучению безопасности применения ранитидина в I триместре беременности. Выполненное в 1996 г. проспективное когортное исследование [11], включавшее 178 женщин, принимавших Н2-блокаторы (71% назначался ранитидин, 16% — циметидин, 8% — фамотидин и 5% — низатидин), и 178 женщин из группы контроля, не принимавших каких-либо лекарственных средств (того же возраста, с аналогичными указаниями в анамнезе относительно употребления алкоголя и курения), доказало безопасность препаратов. Так, врожденные уродства наблюдались в 2,1% случая у пациенток, принимавших Н2-блокаторы, против 3% в группе сравнения.

Аналогичные сведения получены в Swedish Medical Birth Registry Study в 1998 г.: 6 (3,8%) случаев врожденных уродств зарегистрировано среди 156 новорожденных, матери которых принимали ранитидин во время беременности. А сводные показатели по Великобритании и Италии [12]

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и беременность

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и беременность

приводят уровень риска развития врожденных уродств, ассоциированных с приемом препарата, равную 1,5.

Отсутствие тератогенного или токсического воздействия в экспериментальных условиях и данные, полученные в клинике, показывают, что ранитидин безопасен во время беременности, даже во время I триместра, причем это единственный Н2-блокатор с доказанной эффективностью действия у беременных.

Фамотидин

Существует небольшое число работ, посвященных применению фамотидина в период беременности. Экспериментальные исследования, выполненные на крысах и кроликах, свидетельствуют об отсутствии фетотоксического или тератогенного действия. В приводившемся ранее исследовании Michigan Medicaide [9] было показано, что у 2 (6,1%) из 33 новорожденных, матери которых принимали фамотидин в I триместре беременности, были выявлены врожденные уродства (в сравнении с прогнозировавшимся одним случаем). Но количество имеющихся в настоящее время наблюдений слишком мало, чтобы сделать однозначные выводы.

Низатидин

Данные по безопасности применения низатидина во время беременности также ограничены. При этом экспериментальные исследования не подтверждают наличия возможного эмбриоили фетотоксического эффекта, а единственное сообщение в литературе касается благополучного исхода беременности у женщины, принимавшей низатидин с 14-й по 16-ю неделю беременности. Следует отметить, что если изначально низатидин был отнесен FDA к категории С, то недавно он был реклассифицирован в категорию В.

Прокинетики

Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд) дают существенное облегчение симптомов, сопоставимое с применением Н2-блока- торов при легких формах ГЭРБ, но они значительно менее эффективны для заживления эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки пищевода. Метоклопрамид отнесен FDA к категории В, а цизаприд —

ккатегории С. У беременных применяется только метоклопрамид.

Метоклопрамид

Метоклопрамид, являясь блокатором допаминовых рецепторов, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и тем самым уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс, улучшает кинетику и тем самым самоочищение пищевода, улучшает эвакуаторную функцию желудка. У беременных основным показанием к назначению являются тошнота и рвота беременных. Экспериментальные исследования показали безопасность его применения во время беременности у лабораторных животных. Никаких врожденных уродств или токсических поражений новорожденных вследствие применения метоклопрамида не зарегистрировано и у

человека. В то же время в исследовании Michigan Medicaide [9] было зарегистрировано 10 случаев врожденных уродств (8 из них ожидалось) (5,2%) на 192 новорожденных, матери которых принимали метоклопрамид в I триместре. Метоклопрамид отнесен FDA к категории В.

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – наиболее действенный класс лекарственных средств, используемый для лечения как эндоскопически негативной, так и позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Хотя эффективность ИПП в лечении ГЭРБ превосходит таковую Н2-бло- каторов, они не так часто, как последние, применяются у беременных. Именно поэтому сведения о безопасности использования данной группы терапевтических агентов во время беременности еще более ограничены. По устоявшемуся мнению, ИПП должны назначаться во время беременности только пациенткам с подтвержденным эндоскопически тяжелым или осложненным течением ГЭРБ, у которых лечение Н2-блокаторами неэффективно.

Омепразол

Омепразол отнесен FDA к категории С, поскольку в дозах, применяемых у человека, вызывает дозозависимую смерть эмбриона или плода

укрыс и кроликов при отсутствии тератогенного воздействия [13].

Сдругой стороны, в литературе имеются сведения о безвредности омепразола.

Существует и несколько проспективных исследований [12, 14, 15], подтверждающих безопасность ИПП и, в частности, омепразола у беременных.

А обобщенный мировой опыт позволил компании АстраЗенека разрешить применение оригинального препарата омепразола (Лосек МАПС) во время беременности, указав в инструкции по медицинскому его применению (Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.05.05), что «результаты исследований показали отсутствие побочного действия омепразола на здоровье беременных женщин, на плод или новорожденного. Лосек МАПС может применяться во время беременности».

Лансопразол

Экспериментальные исследования, проводившиеся на беременных крысах и кроликах, показали, что лансопразол в дозах в 40 и 16 раз, соответственно, превышающих рекомендуемые у человека, не оказывает отрицательного влияния на фертильность и не является фетотоксичным.

Данные по безопасности клинического применения препарата у женщин в гестационном периоде ограничены. Самое безопасное решение проблемы — избегать применения препарата во время беременности, особенно в I триместре, однако если существует необходимость терапии лансопразолом или таковая проводилась в ранних сроках гестации, риск для плода представляется весьма небольшим [14, 16].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и беременность

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и беременность

Рабепразол, пантопразол, эзомепразол

Судя по информации, предоставляемой фирмами-производителями, экспериментальные данные, полученные на крысах и кроликах, свидетельствуют о безопасности применения данных лекарственных средств во время беременности. Однако в литературе отсутствуют сведения по использованию этих препаратов у человека, поэтому в лечении ГЭРБ у беременных женщин применения рабепразола, пантопразола и эзомепразола лучше избегать.

Профилактика аспирационного синдрома в родах

Убеременных женщин риск аспирации желудочного содержимого

вродах, особенно если они проводятся под анестезией, достаточно высок. Синдром Мендельсона или кислотно-аспирационный синдром является самой частой причиной акушерской заболеваемости и смертности от анестезии. Именно поэтому проведение профилактики данного осложнения столь необходимо во время родоразрешения. Суммируя полученные различными исследователями сведения, можно сделать вывод, что с точки зрения безопасности для ребенка для профилактики кислотно-аспирационного синдрома в родах или при оперативном

разрешении наиболее оправданным является назначение Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов [9], в частности ранитидина. Целый комплекс работ, доказывая этот факт, указывает, что при назначении препарата роженицам не было зарегистрировано его отрицательного влияния на частоту и силу схваток, частоту сердцебиений плода, оценку по шкале Апгар. Помимо этого, не отмечено и отрицательного влияния на кислотность желудочного сока у новорожденных в течение 24 ч после рождения. Для профилактики кислотно-аспирационного синдрома в родах или во время кесарева сечения допустимо и назначение ИПП, о чем свидетельствуют заключения, сделанные экспертами FDA.

Заключение

С учетом всех сведений, представленных в данной главе, может быть предложен следующий алгоритм лечения ГЭРБ у беременных женщин. В легких случаях назначения диеты и соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни может быть достаточно.

При отсутствии эффекта медикаментозную терапию следует начинать с назначения антацидов (по 1 терапевтической дозе 3 раза в день через 1 ч после приема пищи и 4-й раз на ночь) или сукралфата (по 1 г 3 раза

вдень).

Вслучае неэффективности данного терапевтического подхода после всестороннего обсуждения проблемы с пациенткой, включая профиль

безопасности рекомендуемых препаратов, могут быть назначены Н2-бло- каторы гистаминовых рецепторов (1 раз в день вечером, после ужина). По мнению большинства исследователей, безопасным является ранитидин

вдозе 150 мг/сут (однократно вечером, после приема пищи).

ИПП являются препаратами резерва для лечения тяжелых и осложненных случаев ГЭРБ после предварительно проведенной ЭГДС. Повидимому, предпочтение следует отдавать оригинальному омепразолу, имеющему лучший из всех ИПП профиль безопасности. Естественно, предпочтительнее не назначать антисекреторные препараты в I триместре беременности.

Хирургического лечения ГЭРБ во время беременности не проводится.

Лечение ГЭРБ в период грудного вскармливания

Хотя основные проявления ГЭРБ обычно исчезают вскоре после родов, некоторые женщины продолжают испытывать симптомы рефлюкса, в частности изжогу, и в послеродовом периоде и нуждаются в медикаментозной терапии.

Установлено, что большинство препаратов системного действия, используемых в терапии ГЭРБ, секретируется в молоко матери и может отрицательно сказаться на развитии ребенка. Безопасность применения лекарственных средств в период лактации так же, как и у беременных, основывается на экспериментальных данных и приводимых в литературе сведениях по их применению кормящими матерями.

Невсасывающиеся антациды (гидроокись алюминия, трисиликат магния) не накапливаются в материнском молоке и поэтому считаются безопасными.

Все Н2-блокаторы секретируются в молоко матери, поэтому теоретически они могут отрицательно повлиять на кислотность желудочного содержимого новорожденных, ингибировать метаболизм лекарств, стимулировать ЦНС. В 1994 г. American Academy of Pediatrics классифицировала ранитидин и фамотидин как безопасные препараты при кормлении грудью, причем назначение фамотидина более предпочтительно, поскольку он обладает меньшей способностью накапливаться в грудном молоке. Низатидин женщинам в период лактации лучше не назначать, поскольку его действие малоизучено.

Точно так же мало известно о секреции ИПП в молоко матери и безопасности для ребенка. По-видимому, ИПП попадают в молоко, поскольку имеют относительно низкий молекулярный вес. Как это следует из единственной опубликованной работы по применению омепразола в период кормления грудью [17], его применение у человека безопасно. Экспериментальное исследование, проведенное на крысах, показало, что препарат приводит к замедлению прибавки веса крысят [13]. Поэтому ввиду столь ограниченного числа наблюдений ИПП не рекомендуется применять в период лактации. Женщины, страдающие тяжелой формой ГЭРБ и нуждающиеся в постоянной антисекреторной терапии, должны или прекратить кормление и продолжить лечение, или использовать препараты других классов.

Итак, в период беременности и лактации для лечения ГЭРБ новым лекарственным средствам лучше предпочесть препараты, действие ко-

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и беременность

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, обратимой спонтанно или под влиянием лечения [4].

МКБ-10: • J45 Астма.

Эпидемиология

Заболеваемость бронхиальной астмой значительно возросла в последние три десятилетия, и, по заключению экспертов ВОЗ, ее относят к числу наиболее часто встречающихся хронических болезней человека. У 8–10% взрослого населения выявлена бронхиальная астма (БА), а среди детей, в зависимости от региона, от 5 до 15%. При этом число заболевших детей растет с каждым годом [2, 10, 14, 15, 20, 32]. В нашей стране этим недугом страдают более 8 млн человек [3, 14].

Женщины болеют БА в 2 раза чаще, чем мужчины [5, 19, 24, 33]. Болезнь манифестирует, как правило, в молодом возрасте, что, безусловно, приводит к увеличению числа больных БА детородного возраста.

Распространенность

Распространенность бронхиальной астмы у беременных варьирует от 1 до 8% [20, 30]. При этом доказано, что бронхиальная астма приводит к осложненному течению беременности. Наиболее частые осложнения — гестозы (46,8%), угроза прерывания беременности (27,7%), фетоплацентарная недостаточность (53,2%). Среди новорожденных задержку внутриутробного развития выявляют у 28,9%, нарушение мозгового кровообращения гипоксического генеза — у 25,1%, внутриутробную инфекцию — у 28% [9, 11,12, 16, 32].

Классификация

Бронхиальная астма может быть классифицирована на основе этиологии, тяжести и временных характеристик бронхиальной обструкции [4].

Бронхиальная астма и беременность

ежедневная потребность в β2-агонистах короткого действия;

ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений;

суточные колебания ОФВ1 или ПСВ > 30%.

4.Бронхиальная астма тяжелого течения:

ежедневные симптомы болезни;

частые обострения;

частые ночные симптомы;

ограничение физической активности;

ежедневная потребность в β2-агонистах короткого действия;

ОФВ1 или ПСВ < 60% от должной величины;

суточные колебания ПСВ > 30%.

Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести заболевания должна основываться на имеющихся клинических признаках и количествах ежедневно принимаемых при этом лекарственных препаратов. Пациентов с сохраняющимися (несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени) симптомами легкой персистирующей бронхиальной астмы необходимо рассматривать как имеющих персистирующую бронхиальную астму средней тяжести. А у больных с сохраняющимися (несмотря на проводимое адекватное лечение) симптомами персистирующей бронхиальной астмы средней степени тяжести должен быть выставлен диагноз «бронхиальная астма, тяжелое персистирующее течение».

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Клинический диагноз «Бронхиальная астма» устанавливают при наличии следующих симптомов: эпизодическая одышка, свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке. Наличие в семейном анамнезе бронхиальной астмы и атопического заболевания также помогают диагностировать бронхиальную астму.

Поскольку симптомы бронхиальной астмы достаточно вариабельны, результаты физикального обследования иногда могут не выявлять патологии. Обычно при аускультации выслушивают сухие хрипы. Несмотря на то что свистящие сухие хрипы относят к наиболее частым симптомам бронхиальной астмы, они могут отсутствовать при выраженном обострении («немое легкое»). В этом состоянии у больных выявляют другие признаки, отражающие тяжесть обострения: тахикардия, цианоз, участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков, сонливость, затруднения при разговоре.

Лабораторные исследования

Оценка функций легких, в особенности обратимости ее нарушений обеспечивает наиболее точную оценку обструкции дыхательных путей. Измерение вариабельности скоростных показателей позволяет провести непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей.

Бронхиальная астма и беременность