МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

няя скорость введения 16–20 капель в минуту, продолжительность введения 6–8 ч. За 20–30 мин до окончания внутривенного введения начинают прием препарата внутрь в дозе 5 мг (1 таблетка) 4–6 раз в сутки в течение 14 дней.

Есть данные о нецесообразности длительного перорального использования β-адреномиметиков в связи с десенситизацией рецепторов. Некоторые зарубежные авторы рекомендуют использовать токолитики в течение 2–3 дней, т.е. в течение того периода, когда проводят профилактику дистресс-синдрома плода [5, 54].

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

В течение инфузии любых β-адреномиметиков необходимо контролироватьС [57]:

■частоту сердечных сокращений матери каждые 15 мин;

■АД матери каждые 15 мин;

■уровень глюкозы крови каждые 4 ч;

■объем вводимой жидкости и диуреза;

■количество электролитов крови 1 раз в сутки;

■ЧД и состояния легких каждые 4 ч;

■состояние плода и сократительную активность матки.

Частота побочных эффектов как проявление селективности действия на рецепторы зависит от дозы β-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата должно быть прекращено.

Обосновано использование антагонистов кальция (верапамил) для предупреждения побочных эффектов β-адреномиметиков в суточной дозе 160–240 мг в 4–6 приемов за 20–30 мин до приема таблетированного препарата β-адреномиметика.

Токолитическую терапию магния сульфатом используют при наличии противопоказаний к применению β-адреномиметиков или при их непереносимости. Магния сульфат является антагонистом ионов кальция, принимающих участие в сокращении гладкомышечных волокон матки [57].

Противопоказания:

■нарушение внутрисердечной проводимости;

■миастения;

■тяжелая сердечная недостаточность;

■хроническая почечная недостаточность. Внутривенный токолиз препаратами магния.

При начинающихся преждевременных родах внутривенный токолиз магнием сульфатом проводят по схеме: 4–6 г магния сульфата растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в за 20–30 мин. Далее переходят на поддерживающую дозу 2 г/ч, при необходимости увеличивая ее каждый час на 1 г до максимальной дозы 4–5 г/ч. Эффективность токолиза составляет 70–90%.

Преждевременные роды

Преждевременные роды

При угрожающих преждевременных родах вводят внутривенно капельно раствор магния сульфата из расчета 20 мл 25% раствора на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы со скоростью 20 капель в минуту или в/м 25% раствора 2 раза в сутки по 10 мл.

Токолитическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5–7,5 мг% (4–8 мэкв/л). В большинстве случаев этого достигают при скорости введения 3–4 г/ч.

При проведении токолиза магния сульфатом необходимо контролировать [22]:

■АД;

■количество мочи (не менее 30 мл/ч);

■коленный рефлекс;

■частоту дыхания (не менее 12–14 в минуту);

■состояние плода и сократительную активность матки.

При возникновении признаков передозировки (угнетение рефлексов, урежение частоты дыхательных движений) необходимо:

■прекратить внутривенное введение магния сульфата;

■в течение 5 мин внутривенно ввести 10 мл 10% раствора кальция глюконата.

Нестероидные противовоспалительные препараты [57] обладают антипростагландиновым свойством. Они предпочтительны в случаях, когда необходимо обеспечить быстрый эффект для транспортировки пациентки в перинатальный центрB.

Индометацин применяют в виде ректальных свечей по 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 ч в течение 48 ч. Перорально препарат применяют (по 25 мг через 4–6 ч) с осторожностью ввиду ульцерогенного действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Препарат имеет кумулятивный эффект. При необходимости можно возобновить прием препарата после 5-дневного перерыва.

Для снижения риска сужения артериального протока у плода и развития маловодия необходимо определить объем околоплодных вод до начала лечения, а затем через 48–72 ч после терапии. При выявлении маловодия следует прекратить использование индометацина. Применение ограничивает гестационный срок менее 32 нед у беременных с угрожающими или начинающимися преждевременными родами с нормальным объемом околоплодных вод.

Противопоказаниями со стороны плода служат задержка развития плода, аномалии почек, маловодие, пороки сердца с вовлечением в процесс легочного ствола, синдром трансфузии при двойнях.

В нашей стране разработали и применяют схему использования индометацина перорально или ректально. При этом курсовая доза не должна превышать 1000 мг [2]. Для снятия тонических сокращений матки используют индометацин по схеме: 1-е сутки — 200 мг (по 50 мг 4 раза в таблетках или по 1 свече 2 раза в сутки), 2-е и 3-и сутки по 50 мг 3 раза в сутки, 4–6-е сутки по 50 мг 2 раза в сутки, 7-е и 8-е сутки

по 50 мг на ночь. При необходимости повторного использования интервал между введением препарата должен быть не менее 14 дней.

Блокаторы кальциевых каналов — нифедипин —используют для купирования родовой деятельности [11]. Побочные эффекты сопоставимы с таковыми при использовании магния сульфата и менее выражены, чем

уβ-адреномиметиков. Режим дозирования.

■Схема 1. По 10 мг каждые 20 мин 4 раза, далее по 20 мг каждые 4–8 ч

втечение 24 ч.

■Схема 2. Начальная доза 30 мг, далее поддерживающая доза 20 мг в течение 90 мин, далее при наличии эффекта по 20 мг каждые 4–8 ч

втечение 24 ч.

■Поддерживающая доза 10 мг каждые 8 ч (можно использовать длительно до 35 нед гестации).

Возможные осложнения: гипотензия (тошнота, головная боль, потливость, чувство жара), снижение маточно-плацентарного и фетального кровотоков. Противопоказано назначение вместе с препаратами магния из-за синергического воздействия на угнетение мышечных сокращений, в частности на дыхательную мускулатуру (возможен паралич дыхания).

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода

Согласно рекомендациям американских авторов, всех беременных в срок между 24-й и 34-й неделями гестации при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов нужно рассматривать как пациенток, которым показана антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидамиA, способствующая созреванию сурфактанта легких плода [15, 19, 20, 56, 59].

В нашей стране профилактику дистресс-синдрома плода проводят в гестационные сроки 28–34 нед [2].

Эффект антенатальной профилактики дистресс-синдрома плода доказан, его польза для новорожденного превосходит потенциальный риск [28] и выражается в снижении перинатальной заболеваемости и смертности, частоты развития респираторного дистресс-синдрома, частоты внутрижелудочковых и перивентрикулярных (околожелудочковых) кровоизлияний, частоты некротического энтероколита.

При сроке беременности более 34 нед профилактика респираторного дистресс-синдрома не показанаA.

При преждевременном излитии околоплодных вод в сроки до 32 нед глюкокортикоиды используют при отсутствии признаков хориоамнионитаB [51].

Признаками хориоамнионита признают сочетание температуры тела матери 37,8 °C и выше с двумя и более следующими симптомами [51]:

■тахикардия матери (более 100 ударов в минуту);

■тахикардия плода (более 160 ударов в минуту);

Преждевременные роды

Преждевременные роды

■болезненность матки при пальпации;

■околоплодные воды с неприятным (гнилостным) запахом;

■лейкоцитоз (более 15,0×109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Помимо хориоамнионита противопоказаниями к глюкокортикоидной

терапии служат язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые формы диабета, нефропатии, активная форма туберкулеза, эндокардит, нефрит, остеопороз, недостаточность кровообращения III стадии [28, 50].

Схемы приема: 2 дозы по 12 мг бетаметазона в/м через 24 ч; 4 дозы по 6 мг дексаметазона в/м через 12 ч; как вариант — 3 внутримышечных введения дексаметазона в сутки по 4 мг в течение 2 дней.

Оптимальная длительность профилактики составляет 48 ч. Профилактическое действие глюкокортикоидов реализуется через 24 ч после начала терапии и продолжается 7 днейА [50].

Польза повторного курса профилактики не доказана [10]. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокор-

тикоидов при сроке беременности менее 34 нед и отсутствии признаков зрелости легких плодаВ.

В нашей стране используют также пероральное назначение глюкокортикоидов — дексаметазон по 2 мг (4 таблетки) 4 раза в день в течение 2 дней [2].

Антибактериальная терапия

Эффективность антибактериальной терапии для купирования угрожающих преждевременных родов при отсутствии подтекания околоплодных вод и признаков инфекции не доказана [24, 38, 59].

Доказана эффективность антибактериальной терапии в целях предотвращения преждевременных родов при обнаружении Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, стрептококка группы B и бессимптомной бактериурии (особенно вызванной стрептококком группы В) у всех женщин независимо от анамнеза [55, 60, 61].

Обосновано проведение антибактериальной терапии при выявлении бактериального вагиноза [32, 39, 42, 45, 46], трихомонадного вульвовагинита у пациенток с факторами риска преждевременных родов [29, 45].

При гонококковой инфекции применяют цефиксим в дозе 400 мг однократно или в/м цефтриаксон в дозе 125 мг. При аллергических реакциях на указанные выше препараты применяют альтернативное лечение спектиномицином однократно в дозе 2 г в/м [16].

При хламидийной инфекции применяют препараты из группы макролидов. Назначают джозамицин по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней. Другой вариант лечения — эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней, спирамицин по 3 млн МЕ 3 раза в день, курс 7 дней [16].

Бактериальный вагиноз рассматривают как фактор риска преждевременных родов [14]. Лечение бактериального вагиноза у беременных следует

Преждевременные роды

Указанные выше препараты противопоказаны в I триместре беременности.

В нашей стране у пациенток с диагностированным бактериальным вагинозом без признаков угрожающих преждевременных родов проводят местное лечение в виде вагинальных свечей с метронидазолом (500 мг) в течение 6 дней, вагинальных форм клиндамицина (крем, шарики) в течение 7 дней. У женщин с угрожающими преждевременными родами или составляющих группу риска по развитию преждевременных родов при бактериальном вагинозе препараты назначают внутрь [16].

Выявление бессимптомной бактериурии должно быть обязательным методом обследования и при ее обнаружении (более 105 КОЕ/мл) лечение проводят всем пациенткамA [55].

При выявлении бактериурии лечение начинают с 3-дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.

Лечение пациенток с выявленным стрептококком группы В, а также бессимптомной бактериурией стрептококковой этиологии проводят с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, но препаратами выбора признают защищенные пенициллины:

■амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг 2 раза в сутки или по 375 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней;

■цефуроксим 250–500 мг 2–3 раза в сутки в течение 3 дней или цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней;

■фосфомицин + трометамол 3 г однократно.

При отсутствии эффекта от 2 последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения и в течение 2 нед после родов. При этом необходимо исключить осложненные формы инфекций мочевых путей, в первую очередь обструктивные уропатии.

Супрессивная терапия:

■фосфомицин + трометамол 3 г каждые 10 дней, или

■нитрофурантоин 50–100 мг 1 раз в сутки.

Женщин с трихомонадной инфекцией лечат метронидазолом в дозе 2 г однократно внутрь во II и III триместрах беременности. Доказана эффективность однократного приема 2 г метронидазола для элиминации трихомонад [31].

Использование антибиотиков при преждевременном излитии околоплодных вод

Преждевременный разрыв плодных оболочек встречают в 30–40% всех случаев преждевременных родов.

При разрыве плодных оболочек неизбежно происходит инфицирование полости матки, однако риск инфекционных осложнений у новорожденного выше, чем у матери.

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются: в 26% при массе плода 500–1000 г, в 51% при массе плода 1000–2500 г, в 81% при массе плода более 2500 г.

Продление безводного промежутка при отсутствии клинических проявлений инфекции способствует созреванию легких плода. Однако пролонгирование беременности возможно только при отсутствии клинических признаков хориоамнионита, в связи с чем необходимо провести тщательное обследование беременной, которое включает [7, 8]:

■3-часовую термометрию;

■подсчет частоты сердечных сокращений;

■мониторинг клинического анализа крови — лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг;

■посев из цервикального канала на стрептококки группы В, гонококк

ихламидию.

Кроме того, проводят контроль за состоянием плода — определение гестационного возраста плода, оценка фетометрических показателей, выявление задержки внутриутробного развития плода, КТГ.

Оценка сократительной активности матки и состояние ее шейки очень важна для определения дальнейшей тактики ведения больной.

При отсутствии признаков инфекции и родовой деятельности возможно пролонгирование беременности, так как активная тактика ведения (родовозбуждение) ухудшает перинатальные исходы.

Родоразрешение показано при:

■аномалиях развития плода, несовместимых с жизнью;

■сроке беременности более 34 нед;

■нарушении состояния плода;

■хориоамнионите, когда дальнейшее пролонгирование беременности

опасно для здоровья матери.

Антибактериальная терапия показана при преждевременном излитии околоплодных вод и наличии признаков инфицирования (повышение температуры тела, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы). В этой ситуации проводят терапию антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с препаратами с антианаэробной активностью (метронидазол). Антибактериальная терапия способствует снижению частоты возникновения хориоамнионита и послеродового эндометрита у матерей, а у детей — частоты развития пневмонии, сепсиса, внутрижелудочковых кровоизлияний, бронхолегочной дисплазииA [7, 8, 26, 38] (табл. 4).

При высеивании стрептококка группы В рекомендуют введение антибиотика в родах в качестве профилактики сепсиса новорожденногоA [30] — ампициллин 1–2 г в/в с повторным введением 1 г через 4–6 ч.

Преждевременные роды

Преждевременные роды

По данным I. Grable и соавт. (1996), при преждевременном излитии вод подобное лечение позволяет отсрочить развитие родовой деятельности для проведения профилактики дистресс-синдрома плода [30].

Таблица 4. Эффективность антибактериальной терапии

Смертность новорожденных от сепсиса в 5 раз выше при постнатальном лечении по сравнению с интранатальным лечением матери [25, 37, 49, 59].

Схемы антибактериальной терапии при преждевременном излитии околоплодных вод

Предложено несколько схем лечения при преждевременном излитии околоплодных вод и начинающемся хориоамнионите. Предпочтение в

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ

Требуется разъяснить женщине о необходимости срочного обращения к врачу в случае появления следующих симптомов:

■тянущих болей внизу живота и пояснице, ощущения давления, распирания в области влагалища и прямой кишки, учащения мочеиспускания;

■необычных выделений из половых путей — обильных, водянистых; изменения цвета и запаха выделений, появления примеси крови;

■локальной болезненности в области матки;

■изменения характера шевеления плода.

Разъяснить пациентке необходимость правильного питания, отказа от интенсивного курения, употребления алкоголя и наркотиков [18].

Все беременные с наличием в анамнезе поздних прерываний беременности и преждевременных родов должны быть обследованы и при необходимости пролечены вне беременности. Их должен наблюдать специалист акушер-гинеколог с ранних сроков беременности для своевременного выявления инфекции, истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и других факторов риска преждевременных родов.

Преждевременные роды