МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И
..pdf
При анемии отмечается значительное повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии, которое коррелирует с тяжестью анемии [44], чувствительность метода 100%, ложноположительные результаты 12% в прогнозировании анемии плода средней и тяжелой степени. Скорость кровотока 1,69 МоМ указывает на тяжелую анемию у плода, 1,32 МоМ — на анемию средней степени, не требующую переливания крови [31]. По данным других исследователей, диагностическая ценность этого параметра нуждается в дальнейшем изучении [19].
С целью определения первых признаков гемолитической болезни плода ультразвуковое исследование целесообразно производить, начиная с 18–20-й нед. До этого срока ультразвуковые признаки ГБП, как правило, не определяются. Повторное УЗИ производится в 24–26 нед, 30–32 нед, 34–36 нед и непосредственно перед родоразрешением. У каждой беременной сроки повторных исследований вырабатываются индивидуально. При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1–2 нед, а при тяжелых формах ГБП УЗИ проводятся каждые 1–3 дня.
В некоторых ситуациях ультразвуковой метод является единственно возможным для наблюдения за состоянием плода; в частности, при подтекании околоплодных вод, отсутствии технических возможностей для проведения амниоцентеза и кордоцентеза, при загрязнении околоплодных вод кровью или меконием, при отказе пациентки от инвазивных процедур [3].
Функциональное состояние плода у беременных с резус-сенсибили- зацией оценивают, используя кардиотокографию и биофизический профиль плода, которые целесообразно проводить в амбулаторных условиях, начиная с 30–32 нед беременности до родоразрешения. При наличии признаков хронической гипоксии мониторинг необходимо проводить ежедневно с целью раннего выявления ухудшения состояния плода.
При КТГ отмечаются характерные для гипоксии плода изменения, степень выраженности которых увеличивается по мере нарастания тяжести гемолитической болезни плода. Регистрация при КТГ кривой «синусоидального» типа свидетельствует о наличии отечной формы гемолитической болезни и крайне тяжелом состоянии плода.
■ При выявлении иммунизации в значимых титрах у ранее не имму-
|
|
низированной беременной следующим этапом диагностики является |
|
|
амниоцентез. Амниоцентез позволяет диагностировать тяжесть гемо- |
иммунизация- |
|
литической анемии у плода, так как концентрация билирубина в око- |
|
лоплодных водах отражает интенсивность происходящего гемолиза. |
|
|
|
|
|
|
Показания к проведению амниоцентеза |
|
■ отягощенный акушерский анамнез (анте-, интраили постнатальная |
|
|
|
гибель детей от тяжелых форм ГБ); |
|
■ наличие детей, перенесших заменное переливание крови (ЗПК) в |
|
Резус |
|
связи с ГБ; |
■ уровень титра антител 1:16 и выше [1, 7]. |
||
|
■ |
обнаружение УЗ маркеров ГБП; |
80
Учитывая, что гемолитическая болезнь плода редко развивается до 22–24 нед беременности, проведение амниоцентеза до этого срока нецелесообразно.
Методом выбора является проведение амниоцентеза под ультразвуковым контролем для предотвращения травматизации плаценты или пуповины [4]. При травме возникает кровотечение у плода и матери, что увеличивает степень иммунизации.
Полученную амниотическую жидкость (10–20 мл) быстро переносят в темный сосуд и после центрифугирования и фильтрования подвергают спектрофотометрическому анализу.
Спектрофотометрия
Метод, используемый для идентификации и количественного анализа веществ. В основе метода лежит зависимость оптической плотности (ОП) раствора вещества от длины волны проходящего через него света.
В норме изменение ОП амниотической жидкости в зависимости от длины волны проходящего света представляет собой плавную кривую с максимальным поглощением на короткой волне. Если содержание билирубина в амниотической жидкости повышено, показатели ОП дают пик поглощения на длине волны 450 нм, причем размер пика пропорционален содержанию пигмента. Величина отклонения – дельта ОП (дельта ОП-450) — разница между полученным показателем и величиной ОП на графике поглощения нормальной амниотической жидкости на той же длине волны (450 нм). Дельта ОП-450 прямо пропорциональна повышению концентрации производных билирубина в околоплодных водах.
Примеси, которые являются причиной низкого пика и могут исказить вид кривой: кровь дает острые пики при 415, 540 и 580 нм, меконий дает пик поглощения при 412 нм.
Предложены и используются различные системы для оценки спектрофотограмм – шкала Лили [29], шкала Фреда и др. Они позволяют определить тяжесть заболевания у плода и выбрать правильную тактику ведения пациентки — консервативный метод, досрочное родоразрешение или внутриутробные трансфузии. Однако по шкале Лили можно прогнозировать тяжесть гемолитической болезни в III триместре беременности, во II триместре чувствительность низкая. Кроме того, можно диагностировать либо очень тяжелые поражения плода, либо слабые, начальные признаки.
Выделяют 3 прогностические зоны (по шкале Лили) [29].
■Зона I (нижняя). Плод обычно не имеет повреждений и рождается с содержанием гемоглобина в пуповинной крови выше 120 г/л (норма 165 г/л). Подобная ситуация не требует досрочного родоразрешения.
■Зона II (средняя). Досрочное родоразрешение не проводят, пока уровень билирубина не повысится до границы опасной III зоны либо плод не достигнет 32 нед беременности. Уровень гемоглобина
Резус-иммунизация
81
Резус-иммунизация
в пуповинной крови обычно составляет 80–120 г/л. Досрочное родоразрешение показано в следующих случаях:
легкие плода зрелые;
предыдущая внутриутробная смерть плода произошла в те же сроки;
резкое повышение дельта ОП-450 до 0,15 и выше.
■Зона III (верхняя). Возможна антенатальная гибель плода в течение 7–10 дней. Следует провести трансфузию крови, а при отсутствии такой возможности — родоразрешение. Уровень гемоглобина пуповинной крови обычно ниже 90 г/л. Опускающаяся кривая ОП-450 нм после 2-го или 3-го исследований — хороший прогностический признак. Если показатели дельта ОП-450 нм попадают в зону I, дальнейшие вмешательства не требуются.
Величину ОПБ можно также определять, используя фотоэлектроко-
лориметр (ФЭК). Применяя ФЭК с длиной волны 450 нм, околоплодные воды можно исследовать начиная с 34–35 нед гестации. Уровень оптической плотности билирубина менее 0,1 отн.ед. свидетельствует об отсутствии заболевания плода. Повышение ОПБ происходит при развитии ГБ: значения 0,1–0,15 указывают на легкую степень заболевания, 0,15–0,2 — среднюю, ОПБ более 0,2 с большой вероятностью позволяет предположить наличие тяжелой формы ГБП, что указывает на необходимость родоразрешения.
Концентрация билирубина — непрямой показатель гемолиза и анемии у плода. Более точную информацию можно получить при исследовании непосредственно крови плода, полученной при кордоцентезе.
Кровь из пуповины берут аспирационной иглой, вводимой трансабдоминально под ультразвуковым контролем.
Метод позволяет определить следующие показатели у плода [1]:
■группу крови и резус-фактор;
■гемоглобин и гематокрит;
■антитела, связанные с фетальными эритроцитами (прямая реакция Кумбса);
■билирубин;
■количество ретикулоцитов;
■уровень сывороточного белка;
■КОС.
Если у плода резус-отрицательная кровь, дальнейшее исследование
на протяжении беременности не проводят. Кордоцентез особенно важен у женщин с предшествующей резус-иммунизацией, когда уровень антител не может служить критерием оценки тяжести гемолитической болезни плода (при высоких титрах антител плод, тем не менее, может быть резус-отрицательным).
В большинстве случаев ультразвуковая диагностика, оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии, результаты амниоцентеза и кордоцентеза позволяют выработать правильную тактику ведения пациентки. План ведения зависит от срока беременности, состояния
82
плода и уровня перинатальной службы в данном учреждении (возможность проведения внутриматочных гемотрансфузий и выхаживания недоношенных детей).
Тактика ведения беременности в зависимости от полученных результатов обследования
■В срок беременности более 34 нед при наличии у пациентки дельта ОП-450 нм в зоне III или уровня фетального гематокрита ниже 30%, а также при ультразвуковых признаках водянки плода должно быть предпринято родоразрешение.
■В гестационный срок менее 34 нед при аналогичных показателях требуется либо внутриматочная гемотрансфузия, либо родоразрешение.
Окончательное решение должно быть принято на основании оценки зрелости легких плода, данных акушерского анамнеза и нарастания уровня билирубина в амниотической жидкости и возможностей перинатальной службы. Если нет условий для проведения внутриматочных гемотрансфузий, следует провести профилактику респираторного ди- стресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 ч. Родоразрешение может быть предпринято спустя 48 ч после введения первой дозы кортикостероидов. Необходимо помнить, что после введения кортикостероидов снижаются показатели дельты 459 нм, при этом врач не должен считать это признаком улучшения течения заболевания.
Если срок гестации менее 34 нед, легкие плода незрелые и есть возможность для проведения внутриматочных гемотрансфузий, то приступают к их проведению.
Методы проведения внутриматочных гемотрансфузий
Существуют 2 метода проведения внутриматочных гемотрансфузий: внутрибрюшинная — введение эритроцитной массы непосредственно в брюшную полость плода (метод в настоящее время практически не используется); внутрисосудистая — введение эритроцитной массы в вену пуповины [9, 23, 32, 33, 36, 43].
Внутрисосудистая гемотрансфузия является методом выбора в связи с меньшим риском осложнений и возможностью контроля за тяжестью анемии и эффективностью лечения. Кроме того, при внутрисосудистой гемотрансфузии возможен больший интервал между трансфузиями и роды могут быть отсрочены до достижения плодом более зрелого гестационного возраста [38].
Внутрисосудистая гемотрансфузия Техника. Под контролем УЗИ определяют положение плода и место
пункции вены пуповины. Иглой 20-го или 22-го калибра трансабдоминально под контролем УЗИ пунктируют пупочную вену недалеко от места отхождения ее от плаценты. С целью обездвиживания плода внутрисосудисто (через пупочную вену) или внутримышечно плоду вводят миорелаксанты [13, 28].
Резус-иммунизация
83
Резус-иммунизация
Гемотрансфузию проводят с начальной скоростью 1–2 мл/мин, постепенно доводя скорость до 10 мл/мин. До и после гемотрансфузии эритроцитной массы определяют гематокрит плода. Конечный гематокрит определяет адекватность гемотрансфузии. Желательный конечный гематокрит (после трансфузии) — 45%. При тяжелой анемии плода с гематокритом ниже 30% трансфузии позволяют поддерживать гематокрит на уровне, близком к нормальному для данного гестационного возраста (45–50%).
Требования к эритроцитной массе [22]: группа крови 0, резус-отрица- тельная, тестированная и негативная на вирус гепатита В, С, цитомегаловирус и ВИЧ, совместимая с матерью и плодом, отмытая в физиологическом растворе для сведения к минимуму риска вирусного заражения.
Интервал между трансфузиями зависит от посттрансфузионного гематокрита и составляет в среднем 2–3 нед [38].
Внутрисосудистая гемотрансфузия обеспечивает:
■подавление продукции фетальных эритроцитов (в ответ на меньшее количество резус-положительных клеток снижается стимуляция материнской иммунной системы);
■пролонгировать беременность до более зрелого гестационного возраста плода и предотвратить осложнения, связанные с глубокой недоношенностью.
Осложнения [12, 18, 35]:
■гибель плода (в отсутствие водянки плода в 0–2% случаев, при водянке плода в 10–15% случаев);
■брадикардия у плода в 8% случаев;
■амнионит в 0,5% случаев;
■кровотечение из места пункции в 1% случаев;
■преждевременный разрыв плодных оболочек в 0,5% случаев. Оценить осложнения непросто в связи с тем, что лечению подверга-
ются тяжело больные плоды.
Прогрессирование или регресс водянки плода может быть прослежен при УЗИ, позволяющем определить показания для повторной трансфузии. В 60–70% случаев через 2–3 нед требуется повторная трансфузия [45]. Амниоцентез имеет малую ценность после проведения внутриматочной гемотрансфузии, когда околоплодные воды обычно загрязнены кровью. При этом возможно ложное повышение уровня билирубина в амниотической жидкости.
Роды должны быть предприняты только тогда, когда риск, связанный с преждевременными родами, меньше риска, связанного с внутриматочной трансфузией. В типичных случаях это происходит к 34-й неделе гестации [11, 35]. Кесарево сечение является оптимальным методом родоразрешения при водянке и тяжелой анемии у плода, когда имеется высокий риск нарушения его состояния в родах. Во время родов должна присутствовать неонатальная бригада, имеющая в своем распоряжении кровь для заменного переливания.
84
Профилактика резус-иммунизации
Внедрение в практику анти-Rh0(D)-иммуноглобулина явилось одним из самых крупных достижений в акушерстве за несколько последних десятилетий [10, 16, 17].
Механизм действия. Доказано, что если антиген и его антитело инъецировать вместе, то не отмечается иммунного ответа при условии адекватной дозы антител. По тому же принципу анти-Rh0(D)-иммуноглобулин (антитело) защищает от иммунной реакции, когда резус-отрицательная женщина подвергается действию Rh(+) [D(+)] клеток плода (антиген). Анти-Rh0(D)-иммуноглобулин не оказывает отрицательного действия на плод и новорожденного. Анти-Rh0(D)-иммуноглобулин не защищает от сенсибилизации другими антигенами системы резус (помимо кодируемых генами D, C и Е), но риск гемолитической болезни плода, вызванный антителами к антигенам системы Kell, Duffy, Kidd и др., значительно ниже.
Доза, равная 300 мкг анти-Rh0(D)-иммуноглобулина, введенного в
28 нед беременности, позволяет уменьшить риск изоиммунизации в течение первой беременности с 1,5 до 0,2% [14]. Поэтому в 28 гестации все резус-отрицательные неиммунизированные беременные (отсутствуют антитела), когда отец плода резус-положительный, должны получать профилактически 300 мкг анти-Rh0(D)-иммуноглобулина [16, 27].
Если профилактика во время беременности в сроке 28 нед не была проведена, то каждой неиммунизированной женщине с резус-отрица- тельной кровью в пределах 72 ч после родов при рождении ребенка с резус-положительной кровью вводится 300 мкг (1500 МЕ) анти-Rh0(D)- иммуноглобулина [17]. Такой же тактики придерживаются, если по тем или иным причинам резус-принадлежность ребенка не может быть определена.
Назначение анти-Rh0(D)-иммуноглобулина резус-отрицательным неиммунизированным женщинам во время беременности необходимо после проведения процедур, сопровождающихся опасностью плодовоматеринской трансфузии [14, 41]:
■ искусственного прерывания беременности или самопроизвольного аборта;
■ эктопической беременности; |
|
|
■ эвакуации пузырного заноса; |
иммунизация |
|
■ амниоцентеза (особенно трансплацентарного), биопсии хориона, |
||
|
||
кордоцентеза; |
|
|
■ кровотечения во время беременности, обусловленного преждевремен- |
|
|
ной отслойкой нормально расположенной плаценты или предлежа- |
|
|
нием плаценты; |
|
|
■ закрытой травмы брюшины матери (автокатастрофа); |
- |
|
|
||
■ наружного поворота при тазовом предлежании; |
Резус |
|
|
||
■ внутриутробной гибели плода; |
|
85
Резус-иммунизация
■случайного переливания резус-положительной крови резус-отрица- тельной женщине;
■трансфузии тромбоцитов.
При сроке беременности до 13 нед доза анти-Rh0(D)-иммуноглобулина составляет 50–75 мкг, при сроке более 13 нед — 300 мкг.
Введение анти-Rh0(D)-иммуноглобулина
Анти-Rh0(D)-иммуноглобулин вводят внутримышечно в дельтовидную или ягодичную мышцу, строго, в противном случае при попадании в подкожную жировую клетчатку всасывание будет отсроченным. Стандартная доза 300 мкг (1500 МЕ) анти-Rh0(D)-иммуноглобулина перекрывает плодово-материнское кровотечение в объеме 30 мл цельной резус-положительной крови или 15 мл эритроцитов плода [42].
Коррекция дозы анти-Rh0-иммуноглобулина
Требуется при подозрении на значительное плодово-материнское кровотечение.
С помощью теста Клейхауэра–Бетке (Kleihauer–Betke) устанавливают количество фетальных эритроцитов в материнской циркуляции. Если объем плодово-материнского кровотечения не превышает 25 мл, вводят 300 мкг анти-Rh0(D)-иммуноглобулина (стандартная доза), при объеме 25–50 мл – 600 мкг [26].
Непрямой тест Кумбса позволяет определить свободно циркулирующие анти-D-антитела или Rh-иммуноглобулин. Если введено необходимое количество анти-Rh0(D)-иммуноглобулина, то на следующий день определяется положительный непрямой тест Кумбса (избыток свободных антител).
Необходимо увеличить дозу анти-Rh0(D)-иммуноглобулина при [24, 25]:
■кесаревом сечении;
■предлежании плаценты;
■преждевременной отслойке плаценты;
■ручном отделении плаценты и выделении последа.
Профилактика может быть неэффективной в следующих ситуациях:
■введенная доза слишком мала и не соответствует объему плодовоматеринского кровотечения;
■доза введена слишком поздно. Анти-Rh0(D)-иммуноглобулин эффективен, если используется в пределах 72 ч после родов или воздействия резус-положительных клеток на организм матери;
■пациентка уже была иммунизирована, но уровень антител при этом меньше, чем это необходимо для лабораторного определения;
■введен нестандартный анти-Rh0(D)-иммуноглобулин (недостаточной активности) для нейтрализации фетальных эритроцитов, проникших в организм матери.
Обучение пациента
Каждая женщина должна знать свою группу крови и резус-фактор, а также группу крови и резус-фактор партнера до наступления беременности.
86
Все женщины с резус-отрицательной кровью должны быть проинформированы о необходимости профилактического использования в первые 72 ч антирезус-иммуноглобулина после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности от резус-положительного партнера. Несмотря на положительный эффект профилактики антирезус-иммуноглобули- ном, нежелательным является искусственное прерывание беременности (аборт) ввиду риска иммунизации у женщины с резус-отрицательной кровью от партнера с резус-положительной кровью, особенно в сроках более 7 нед беременности.
Рекомендуемая литература
Акушерство и гинекология: Пер. с англ., доп. / под ред. Г.М. Савельевой. – М. : ГЭОТАР-Медицина, 1997.
Руководство к практическим занятиям по акушерству: Уч. пос. / под ред. В.Е. Радзинского. – М. : Медицинское информационное агентство, 2004. – 576 с.
Савельева Г.М., Клименко П.А., Курцер М.А., Сичинава Л.Г., Шалина Р.И.
и др. Современные методы диагностики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного при резус-сенсибилизации // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2004. – № 4.
Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. – М. : Триада-Х, 2004. – 192 с.
Полный список литературы к клинической рекомендации «Резус-имму- низация» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.
Резус-иммунизация
87
ГЕСТОЗ
Гестоз — осложнение беременности, характеризующееся генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии, расстройством функции жизненно важных органов и систем (центральная нервная система, почки, печень и фетоплацентарный комплекс) и развитием полиорганной недостаточности.
МКБ-10: • O10–O16 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
Эпидемиология
За последние годы частота гестоза увеличилась и колеблется от 7 до 22% [2, 3, 12, 13, 24, 29, 33, 36, 44, 56, 59]. Гестоз остается в числе трех главных причин материнской смертности в развитых и развивающихся странах. В США гестозы занимают 2-е место среди причин материнской смертности после различных экстрагенитальных заболеваний и по числу погибших опережают смертность от акушерских кровотечений, инфекций и других осложнений беременности [2]. В структуре причин материнской смертности в РФ гестоз стабильно занимает 3-е место и составляет от 11,8 до 14,8%. Он остается основной причиной заболеваемости новорожденных (640–780‰) и смертности (18–30‰) [33, 36, 40]. По данным ВОЗ, у каждого 5-го ребенка, родившегося у матери с гестозом,
втой или иной степени нарушено физическое и психоэмоциональное развитие, значительно выше уровень заболеваемости в младенческом и раннем детском возрасте [21, 48, 56]. Расплата как в социальном, так и
вфинансовом плане очень велика [46, 74, 104, 107, 109].
Классификация
|
О сложности проблемы гестоза свидетельствует отсутствие единой |
|
классификации во всем мире. Существует много различных рекомен- |
|
даций относительно терминологии для обозначения гипертензивных |
|
состояний, выявленных во время беременности. Наряду с термином |
|
«гестоз» за рубежом используют следующие: преэклампсия и эклампсия, |
|
гипертензия, индуцированная беременностью, и ОПГ-гестоз (О — отеки, |
Гестоз |
П — протеинурия, Г — гипертония). |
ности [2, 4]; |
|
|
В настоящее время в мире приняты следующие классификации: |
|
■ Международного общества по изучению гипертензии при беремен- |
88
■Организации гестозов [21];
■Американской ассоциации акушеров-гинекологов [29];
■Японского общества по изучению «токсемии беременных» [17].
ВРоссийской Федерации используют клиническую классификацию гестоза [34].
1. Отеки.
2. Гестоз:
а) легкая степень; б) средняя степень; в) тяжелая степень.
3. Преэклампсия.
4. Эклампсия.
Гестоз также делят на чистый и сочетанный, т.е. возникающий на фоне существовавших до беременности хронических заболеваний. Частота сочетанного гестоза, течение которого зависит от предшествующих заболеваний, составляет около 70%. Для сочетанного гестоза характерно раннее клиническое проявление и более тяжелое течение, обычно с преобладанием симптомов заболевания, на фоне которого развился гестоз.
Внастоящее время диагноз гестоза в России верифицируют на основании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (1998), принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения [15]. II блок раздела акушерства носит название «Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде».
Использование статистической и клинической классификаций гестоза для оценки заболеваемости приводит к различной трактовке статистических показателей и оценке тяжести этого заболевания.
Всвязи с существующими отчетными статистическими формами Министерства здравоохранения и социального развития и до принятия единой классификации гестоза Российским обществом акушеров-ги- некологов предложено использовать следующую таблицу соответствия двух вышеперечисленных классификаций, предложенную учеными Российского государственного медицинского университета МЗ РФ (проф., акад. РАМН Г.М. Савельева, проф. Р.И. Шалина), ГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН» (проф. Л.Е. Мурашко) и Университета дружбы народов (проф. В.Е. Радзинский) (табл. 1).
Этиология
Причины развития гестоза зависят от многих факторов, сложны и до конца не изучены. Несмотря на многочисленные исследования, во всем мире до сих пор нет единого мнения о причинах возникновения гестоза. Несомненно, что заболевание непосредственно связано с беременностью, так как прекращение последней до развития тяжелых осложнений всегда способствует выздоровлению.
Гестоз
89