МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

■II степень — отставание на 2–4 нед;

■III степень — отставание более чем на 4 нед [12, 19, 21, 27, 31, 32, 70].

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Внастоящее время применяют различные методы диагностики ПН.

Кклиническим методам относят выявление анамнестических факторов риска, объективное обследование беременной и плода путем измерения окружности живота и высоты стояния дна матки, определение тонуса миометрия, положения плода, вычисление его предполагаемой массы. Известно, что отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с должной величиной для конкретного срока беременности или отсутствие увеличения в течение 2–3 нед указывает на вероятность развития СЗРП [13, 19, 21, 24, 38]. Клиническую оценку состояния его сердечно-сосудистой системы проводят путем аускультации. Для женских консультаций приемлема бальная система определения риска ПН, разработанная О.Г. Фроловой и Е.Н. Николаевой (1976, 1980) [12, 19].

Важную информацию в родах о функциональных резервах плода несет оценка качества околоплодных вод [16, 17, 22, 30, 31]. В настоящее время выявлены прогностические критерии тяжелого осложнения ПН — мекониальная аспирация плода и новорожденного (по характеру околоплодных вод в сочетании с данными о его сердечной деятельности и дыхательной активности). Создана балльная шкала, учитывающая цвет вод, консистенцию мекония, срок беременности и наличие признаков гипоксии по данным оценки сердечной деятельности плода. При 12 баллах вероятность мекониальной аспирации у плода составляет 50%, 15 и более — 100% [24]. Однако к существенному ограничению клинических методов диагностики относят индивидуальную вариабельность размеров живота и матки беременной женщины, зависящих от антропометрических особенностей, выраженности подкожно-жирового слоя, количества околоплодных вод, положения и количества плодов. Изменения в аускультативной картине возникают лишь на поздних стадиях страдания плода и чаще проявляются уже в родах. Оценка состояния околоплодных вод на практике возможна только после их излития, так как амниоскопия малоинформативна, а амниоцентез относят к инвазивным методам, имеющий ряд ограничений и требующий специальных условий. Почти у 60% беременных клиническими методами ПН не выявляют [12, 24, 38]. С другой стороны, только у каждой из трех беременных с подозрением на СЗРП, направляемых на УЗИ, клинический диагноз подтверждается.

Лабораторно-инструментальные исследования

Среди лабораторных методов в последние годы применяют определение гормональной и белок-синтезирующей функции фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол, α-фетопротеин, SP1, PP12 и др.), биохимическое исследование его

ферментной активности (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза и др.) [15]. Лабораторная диагностика ПН, основанная на определении концентрации гормонов, имеет свои характерные признаки, опережающие клинические проявления недостаточности плаценты на 2–3 нед. ПН в ранние сроки беременности в основном зависит от недостаточной гормональной активности желтого тела и сопровождается низким содержанием прогестерона и ХГТ. Позже, во II и III триместрах беременности, развитие ПН сопровождается морфологическими нарушениями, что постепенно обуславливает развитие недостаточности гормонпродуцирующей функции плаценты.

Ранний доклинический признак недостаточности плаценты — снижение синтеза всех гормонов фетоплацентарной системы (эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена). Наибольшее практическое значение приобрело определение концентрации эстриола, как метода мониторного наблюдения за состоянием плода во время беременности. При осложненном течении беременности снижение концентрации эстриола — ранний диагностический признак нарушения развития плода. Уменьшение экскреции эстриола с мочой до 12 мг/сут и менее указывает на выраженное ухудшение состояния плода и фетоплацентарной системы. Однако значительные колебания этого показателя в норме и при гипотрофии плода делают необходимым проведение исследований в динамике. Признак ПН — снижение концентрации эстриола в околоплодных водах. Для диагностики определяют эстриоловый индекс — соотношение количества гормона в крови и в моче. По мере прогрессирования недостаточности величина индекса снижается. Одной из самых частых причин низкого содержания эстриола в крови беременных считают задержку роста плода. Резкое снижение эстриола (менее 2 мг/сут) наблюдают при анэнцефалии плода, гипоплазии его надпочечников, синдроме Дауна, внутриутробной инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция). Высокое содержание эстриола наблюдают при многоплодной беремености или при крупном плоде. Кроме состояния плода, есть ряд экзогенных и эндогенных факторов, оказывающих воздействие на биосинтез, метаболизм и экскрецию эстриола. Так, лечение беременной глюкокортикоидами вызывает временное подавление функции надпочечников плода, что приводит к снижению концентрации эстриола. При лечении беременной бетаметазоном или антибиотиками синтез эстриола также снижается. Тяжелые заболевания печени у матери могут приводить к нарушению конъюгации эстрогенов и выведению их с желчью. Изменение функций почек у беременной приводит к снижению клиренса эстриола, в результате чего содержание гормона в моче снижается, концентрация его в крови повышается неадекватно состоянию плода. В более редких случаях возникают врожденные ферментные дефекты плаценты, являющиеся причиной крайне низких значений эстриола, в то время как состояние плода не будет нарушено. Аналогичные закономерности наблюдают при определении

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

содержания эстриола в крови беременных. Особый интерес представляет изучение содержание нейронспецифической енолазы в крови матери и изофермента креатинкиназы в амниотической жидкости как антенатальных маркеров нарушения развития мозга, концентрация которых возрастает при гипоксии плода. Вместе с тем следует учитывать, что большинство гормональных и биохимических тестов обладает широкими границами индивидуальных колебаний и низкой специфичностью, для получения достоверных данных необходимо определение содержания гормона или фермента в динамике. Общий недостаток указанных тестов заключается в отсутствии возможности интерпретации результата в момент исследования плода.

Указанных недостатков лишены методы эхографии и функциональной оценки состояния плода (кардиотокография, кардиоинтервалография, допплерометрическое исследование кровотока), являющиеся в настоящее время ведущими в диагностике ПН [2, 8, 11, 27, 59, 62, 64]. Основное значение эхографии для диагностики ПН заключается в выявлении СЗРП и определении его формы и степени тяжести. Ультразвуковая диагностика СЗРП основана на сопоставлении фетометрических показателей, полученных в результате исследования, с нормативными показателями для данного срока беременности. Наибольшее распространение в диагностике внутриутробной задержки роста плода получило измерение бипариетального размера головки, средних диаметров грудной клетки и живота, окружностей и площадей поперечного их сечения, а также длины бедра. С целью контроля за развитием плода используют перцентильный подход, позволяющий в каждый конкретный срок беременности точно определить соответствие размеров плода гестационному возрасту, а также степень отклонения их от нормативных величин. Диагноз СЗРП выставляют в том случае, если размеры плода ниже 10 процентили или более чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего значения для данного срока беременности [33]. Исходя из результатов УЗИ, возможно определение и формы СЗРП (симметричная, асимметричная), характеризующейся разными соотношениями показателей фетометрии (длина бедра/окружность живота, длина бедра/окружность головки) [27, 67]. Возможно формирование «смешанной» формы внутриутробной задержки роста плода, характеризующейся непропорциональным отставанием всех показателей фетометрии при наиболее выраженном отставании размеров живота. На основании данных фетометрии возможно определение степени выраженности задержки роста плода. При I cтепени отмечают отличие показателей фетометрии от нормативных и соответствие их показателям, характерным для беременности на 2 нед меньшего срока (34,2%), при II степени — на 3–4 нед меньшего срока (56,6%), при III — более чем на 4 нед меньшего срока (9,2%). Степень тяжести внутриутробной задержки роста коррелирует со степенью тяжести фетоплацентарной недостаточности и неблагоприятными перинатальными исходами.

Таблица 3. Оценка биофизического профиля плода по балльной системе (по Manning F. et al., 1981)

резистентности в маточных артериях и терминальных ветвях артерии пуповины. При исследовании кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и внутриплацентарного кровообращения принципиально важен для прогнозирования развития гестоза и ПН, начиная с 14–16 нед беременности, тот факт, что нарушения внутриплацентарного кровотока выявляют на 3–4 нед ранее таковых в магистральных звеньях.

Наиболее важно исследование маточно-плацентарного и плодово-пла- центарного кровообращения с целью прогнозирования развития и ранней диагностики гестоза и ПН становится во II триместре беременности. Помимо повышения индексов сосудистого сопротивления в маточных артериях, возможно появление дикротической выемки в фазу ранней диастолы. При выявлении патологических показателей гемодинамики в системе мать–плацента–плод пациентку относят к группе высокого риска по развитию гестоза и ПН, и она нуждается в проведении диффе-

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

ренцированной медикаментозной коррекции выявленных гемодинамических нарушений. При нарушениях в маточно-плацентарном звене кровообращения препараты выбора — средства, улучшающие реологические свойства крови (ацетилсалициловую кислоту, пентоксифиллин), при нарушениях в плодово-плацентарном звене целесообразно использовать актовегин. В подавляющем большинстве наблюдений осложненной беременности и экстрагенитальных заболеваний начальным этапом развития патологического процесса служит нарушение маточно-плацентарного кровотока с постепенным вовлечением в патологический процесс плодо- во-плацентарного звена кровообращения и сердечно-сосудистой системы плода. Указанная последовательность патогенетических механизмов развития нарушений гемодинамики представлена в разработанной А.Н. Стрижаковым и соавт. (1986) классификации нарушений кровотока в системе мать–плацента–плод [27].

■IA степень — нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранненном плодово-плацентарном.

■IБ степень — нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном.

■II степень — одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранение положительно направленного диастолического кровотока в артерии пуповины).

■III степень — критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока (отсутствие или ретроградное направление конечно-диасто-

лического кровотока) при сохраненном или нарушенном маточноплацентарном кровотоке.

Снижение скоростей кровотока в артерии пуповины в диастолу до нулевых значений или появление ретроградного тока крови свидетельствует о значительном увеличении сосудистого сопротивления в плаценте, что обычно сочетается с критически высоким содержанием накопления лактата, гиперкапнии, гипоксемии и ацидемии у плода [27, 52].

При комплексном исследовании артериального кровообращения плода при ПН отмечают следующие изменения:

■повышение индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины (СДО > 3,0);

■повышение индексов сосудистого сопротивления в аорте плода (СДО > 8,0);

■снижение индексов сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии (СДО < 2,8);

■cнижение кровотока в почечных артериях;

■нарушение внутрисердечной гемодинамики (появление реверсного

кровотока через трикуспидальный клапан).

При фетоплацентарной недостаточности происходят нарушения внутрисердечной гемодинамики плода, заключающиеся в изменении отношения максимальных скоростей кровотока через клапаны в пользу

левых отделов сердца, а также наличии регургитационного потока через трикуспидальный клапан. При критическом состоянии плода выявляют следующие изменения плодовой гемодинамики:

■нулевой или отрицательный кровоток в артерии пуповины;

■регургитация через трикуспидальный клапан;

■отсутствие диастолического компонента кровотока в аорте плода;

■повышение диастолического компонента кровотока в средней мозговой артерии;

■нарушение кровотока в венозном протоке и нижней полой вене. При этом допплерометрический критерий нарушения кровотока в венозном протоке — снижение скорости кровотока в фазу поздней диастолы, вплоть до нулевых или отрицательных значений. При критическом состоянии плода пульсационный индекс в венозном протоке превышает 0,7. К допплерометрическим критериям нарушений кровотока в нижней полой вене относят: увеличение скорости реверсного потока крови более 27,5–29% и появление нулевого/реверсного кровотока между систолическим и ранним диастолическим потоками.

Дифференциальный диагноз

Предложен целый ряд критериев, позволяющих провести дифференциальную диагностику между СЗРП с конституционально небольшим плодом («плод, малый для срока беременности») [32]. Некоторые из критериев:

1.Использование при диагностике СЗРП комплекса показателей (расчет предполагаемой массы плода, оценка количества околоплодных вод, наличие артериальной гипертензии у матери) позволяет повысить точность диагностики СЗРП до 85%.

2.Допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины

иматочных артериях.

3.Расчет пондералового индекса [масса тела (г) × 100/длина (см)3].

4.Возрастание числа ядерных форм эритроцитов в крови плода, полученной при кордоцентезе (обусловлено гипоксией при наличии ПН

иСЗРП).

5.Особенности прибавки массы тела после рождения (25% новорожденных с тяжелой (III) степенью СЗРП до 24 мес жизни сохраняют отставание массо-ростовых показателей ниже 3 перцентили).

Лечение

Цели лечения

Терапия должна быть направлена на улучшение маточно-плацентар- ного и плодово-плацентарного кровотока, интенсификацию газообмена, коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови, устранение гиповолемии и гипопротеинемии, нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки, усиление антиоксидантной защиты, оптимизацию метаболических и обменных процессов.

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

Показания к госпитализации

Субкомпенсированная и декомпенсированная ПН, сочетание ПН и СЗРП с экстрагенитальной патологией, гестозом, угрожающими преждевременными родами [27].

Медикаментозное лечение

Учитывая, что среди причин ПН большое значение имеют повреждающее воздействие химических агентов, несбалансированное питание, экстрагенитальные и инфекционные заболевания, гестоз, длительная угроза прерывания беременности и другие осложнения беременности, методически верно начинать лечение с ликвидации неблагоприятного влияния этих этиологических факторов. Нормализация пищевого рациона в группе беременных с низким уровнем качества жизни за счет повышения содержания белка и основных минералов при уменьшении доли жиров и углеводов до сбалансированного содержания позволяет снизить частоту развития СЗРП на 19%.

Большое значение в лечении ПН уделяют нормализации тонуса матки, так как его повышение способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока. С этой целью применяют препараты спазмолитического действия и токолитики (фенотерол и гексопреналин). Как показали проведенные нами исследования, при адекватном лечении ПН на фоне угрозы прерывания беременности в 90% наблюдений удается получить положительный эффект. Эффективность терапии компенсированной и субкомпенсированной форм ПН на фоне анемии беременных приближается к 100%. Также достаточно эффективно лечение ПН с использованием антибактериальных препаратов при внутриутробном инфицировании (положительный эффект в 71,4% наблюдений). Вместе с тем у беременных с гестозом лечение ПН эффективно только в 28,1% при начальных нарушениях кровообращения в системе мать–плацента–плод, что, вероятно, связано с морфологическими нарушениями в процессе формирования плаценты.

К наиболее распространенным медикаментозным средствам при лечении плацентарной недостаточности относят антиагреганты и антикоагулянты. Из этой группы препаратов обычно применяют ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал), никошпан, ксантинол никотинат, гепарин натрия. Уменьшение проявлений ПН при лечении антиагрегантами и антикоагулянтами обусловлено усилением активности периферического цитотрофобласта, уменьшением объема межворсинчатого фибриноида, склеенных ворсин, межворсинчатых кровоизлияний, инфарктов плаценты. Применение антиагрегантов наиболее эффективно при чрезмерной активации со- судисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза; при более тяжелых нарушениях, включающих также патологическое усиление плазменного

звена, целесообразно дополнение лечения гепарином. Данный препарат оказывает антигипоксическое действие, участвует в регуляции тканевого гемостаза и ферментных процессах. Гепарин не проникает через плацентарный барьер и не оказывает повреждающего действия на плод. В последние годы при лечении ПН применяют низкомолекулярные гепарины, обладающие более выраженной противотромботической активностью и дающие меньше побочных эффектов (надропарин кальция, далтепарин натрия).

Учитывая связь показателей маточно-плацентарного кровотока и активности ферментов крови у беременных с высоким риском перинатальной патологии, целесообразно проводить метаболическую терапию с использованием АТФ, препарата инозин, кокарбоксилазы, витаминов и антиоксидантов, а также гипербарическую оксигенацию для профилактики и лечения гипоксии плода. Метаболическую терапию считают обязательным компонентом в лечении ПН. С целью снижения интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функ- циональных свойств клеточных мембран, улучшения трофики плода используют мембраностабилизаторы — витамин Е и фосфолипиды + поливитамины (эссенциале). В настоящее время метаболическая терапия ПН как в амбулаторных, так и в стационарных условиях включает применение актовегина (высокоочищенный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот). Основа фармакологического действия актовегина заключается во влиянии на процессы внутриклеточного метаболизма, улучшении транспорта глюкозы и поглощении кислорода в тканях. Включение в клетку большого количества кислорода приводит к активизации процессов аэробного гликолиза, возрастанию энергетического потенциала клетки. При лечении ПН актовегин активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта, накопления и усиления внутриклеточной утилизации глюкозы и кислорода. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. Также актовегин усиливает кровоснабжение. Основой противоишемического действия актовегина считают также антиоксидантное действие (активация фермента супероксиддисмутазы). Актовегин применяют в виде внутривенных инфузий по 80–200 мг (2–5 мл) в 200 мл 5% раствора декстрозы (№ 10) или в драже (1 драже 3 раза в сутки в течение 3 нед). Доказан нейропротективный эффект актовегина в отношении головного мозга плода, находящегося в условиях гипоксии. Он также обладает анаболическим действием, что играет положительную роль при СЗРП.

При субкомпенсированных и декомпенсированных формах ПН также возможно сочетанное применение актовегина и гексобендин + этамивин + этофиллина (инстенона), комбинированного препарата, сочетающего в себе ноотропный, сосудистый и нейротонический компоненты.

Достаточное снабжение кислородом плода играет большую роль в его жизнеобеспечении. В связи с этим при ПН показана оксигенотерапия.

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...