МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Кровотечения во II и III триместрах беременности

данной патологии составляет 1,6–15,6%A [7, 10], перинатальная смертность — 20–35,0‰ A [11, 18].

Профилактика

Своевременные диагностика и лечение беременных с заболеваниями, приводящими к отслойке плаценты (АГ, гестоз и др.), уменьшение тонуса матки, коррекция гемостазаA [4, 5, 19, 21].

Классификация

Единой классификации преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует.

При отслойке нормально расположенной плаценты различают:

■отслойку с наружным или видимым кровотечением — выделение крови из влагалища;

■отслойку с внутренним или скрытым кровотечением — кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому;

■отслойку с комбинированным или смешанным кровотечением — наличествует как скрытое, так и видимое кровотечение.

По площади отслойки различают:

■частичную (прогрессирующую или непрогрессирующую);

■полную.

По степени тяжести клинической картины отслойку делят на:

■легкую (отслойка небольшого участка плаценты);

■среднюю (отслойка 1/4 поверхности плаценты);

■тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты).

ДИАГНОСТИКА

Анамнез и физикальное обследование

У беременной часто диагностируют длительный вялотекущий гестоз, гипертоническую болезнь, заболевания почек, острые инфекционные заболевания. Реже преждевременная отслойка возникает после наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза, травм живота различной этиологии, быстрого изменения объема матки вследствие излития околоплодных вод при многоводииA [1, 3, 4, 19].

■При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты легкой степени во время беременности состояние беременной удовлетворительное. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы нормальной окраски или несколько бледны, пульс учащен, но удовлетворительного наполнения, присутствует небольшая боль в области матки, часто отсутствуют признаки наружного кровотечения, иногда наблюдаются скудные кровяные выделения из половых путей. Состояние плода удовлетворительное. Во время беременности диагноз можно поставить при помощи УЗИ (обнаружение ретроплацентарной

гематомы, если кровь не выделяется наружуC) [16]. Окончательный диагноз устанавливают после родов, когда на материнской поверхности плаценты определяют кратерообразное вдавление и сгусток крови.

■При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты средней степени во время беременности состояние беременной средней тяжести. Появляются симптомы геморрагического шока: видимые слизистые оболочки и кожные покровы резко бледнеют, кожа холодная на ощупь, влажная. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД снижено, дыхание учащено. Матка напряжена, плотной консистенции, асимметричной формы за счет ретроплацентарной гематомы и резко болезненна при пальпации на определенном участке. Нередко определяют локальную выпуклость и напряженность над местом отслойки плаценты при ее локализации на передней стенке матки. Из-за болезненности матки невозможно пальпировать мелкие части плода. Двигательная активность плода выражена или ослаблена, при аускультации отмечают тахиили брадикардию у плода. Возможна его гибель в результате острой гипоксии. Определяют кровяные выделения (яркие или темные) из половых путей.

■При преждевременной отслойке тяжелой степени начало заболевания внезапное. Возникают резкие боли в животе, сильная слабость, головокружение, часто обморочные состояния. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. АД снижено. Живот резко вздут, матка напряжена, болезненна при пальпации, с локальной припухлостью, мелкие части плода и сердцебиение не определяются из-за выраженного тонуса и болезненности матки. Наружное

кровотечение из половых путей отсутствует или умеренное, оно всегда вторично и по сравнению с внутренним менее обильно.

Большое значение для диагностики имеет вариант отслойки плаценты. При краевой отслойке наблюдают наружное кровотечение, как правило, не сопровождающееся болевым синдромом. При центральной отслойке плаценты и образовании гематомы наружное кровотечение отсутствует даже при выраженном болевом синдроме. Это крайне опасная форма, приводящая к гибели плода, тяжелым гиповолемическим расстройствам у матери. Классическую картину преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты наблюдают только у 10% женщин. У 1/3 беременных отсутствует болевой синдром как один из важных диагностических признаков данной патологии. Ведущими клиническими симптомами отслойки выступают кровяные выделения из половых путей и признаки внутриутробной гипоксии плода.

Специальные методы исследования

Оценка степени тяжести кровопотери (табл. 1).

■Биохимический анализ крови (белок менее 60 г/л).

■Гемостазиограмма:

Кровотечения во II и III триместрах беременности

Кровотечения во II и III триместрах беременности

фаза гиперкоагуляции — увеличено количество тромбопластина и протромбина, время свертывания менее 4 мин, паракоагуляционные тесты (этаноловый, b-нафтоловый, протамин-сульфатный) не изменены;

переходная фаза — количество фибриногена менее 2 г/л, паракоагуляционные тесты положительные, увеличено количество продуктов деградации фибрина, тромбиновое время больше 30–35 с, протромбиновое время больше 20 с, количество антитромбина III менее 75%;

фаза гипокоагуляции: количество фибриногена менее 1,5 г/л, пара-

коагуляционные тесты часто отрицательные, содержание продуктов деградации фибрина более 2×10-2 г/л, тромбиновое время более 35 с, протромбиновое время более 22 с, количество антитромбина III 30–60%, количество тромбоцитов снижено.

Таблица 1. Оценка степени тяжести кровопотери (Воробьев А.И. и др., 1999)

УЗИ (определяют место отслойки плаценты, размеры ретроплацентарной гематомы, ее структуру). При краевой отслойке плаценты с наружным кровотечением ее обнаруживают не всегда.

КТГ.

Допплерометрия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими состояниями.

■Кровотечение при предлежании плаценты редко сочетается с сосудистой патологией (гестоз, гипертоническая болезнь), пиелонефритом. Геморрагический шок не характерен. Типичны повторяющиеся, не сопровождающиеся болевыми симптомами кровотечения. Матка безболезненна при пальпации, нормальной формы и размеров. Положение плода часто тазовое, косое, поперечное. Предлежащая часть находится высоко над входом в малый таз. Плод страдает незначительно.

■Кровотечение при разрыве краевого синуса плаценты возникает внезапно в конце беременности или первом периоде родов. Обычно останавливается в течение 10 мин. Вытекающая кровь алого цвета. Может возникнуть повторное кровотечение. У беременных с данной патологией часто наблюдают гестоз, многоплодную беременность. Прогноз для плода благоприятный. Окончательный диагноз устанавливают после родов, когда определяют нарушенный синус и сгустки крови, фиксированные к краю плаценты.

■Разрыв сосудов пуповины при плевистом прикреплении. Кровотечение (плодового происхождения) развивается внезапно при спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря, умеренное, алого цвета, быстро приводит к гибели плода. Мертвый плод бледно-белого цвета (анемия). Данную патологию следует предположить, если сердцебиение плода начинает страдать сразу после вскрытия плодных оболочек и начала кровотечения. Окончательный диагноз устанавливают после осмотра последа: нарушенные сосуды пуповины прикрепляются к оболочкам или к дополнительной доле плаценты.

■Разрыв матки во время беременности (по рубцу). Матка после разрыва уменьшается в объеме, плод мертвый, пальпируется под брюшной стенкой. Беременная в состоянии шока (кожные покровы бледные, пульс нитевидный, АД резко снижено). Показаны экстренное чревосечение и, как правило, удаление матки.

■Кровотечение из разрывов варикозно-расширенных вен влагалища, эктопии, полипы, карциному шейки матки можно исключить при осмотре влагалища и шейки матки с помощью подогретых зеркал.

Показания к консультации других специалистов

■Анестезиолог: необходимость проведения абдоминального родоразрешения.

■Неонатолог-реаниматолог: необходимость проведения реанимационных мероприятий при рождении ребенка в состоянии среднетяжелой или тяжелой асфиксии.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения

Остановка кровотечения.

Кровотечения во II и III триместрах беременности

Кровотечения во II и III триместрах беременности

Показания к госпитализации

Кровотечение из половых путей любой интенсивности.

Немедикаментозное лечение

Постельный режим.

Лекарственная терапия

Выбор метода лечения при преждевременной отслойке плаценты определяется выраженностью кровотечения, состоянием матери и плода.

При отслойке плаценты во время беременности (при сроке до 34–35 нед), если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного и внутреннего кровотечения, возможна выжидательная тактика.

Терапия направлена на лечение заболевания, послужившего причиной отслойки (гипертензия, гестоз и др.), уменьшение тонуса матки, коррекцию гемостаза, борьбу с анемией и шоком [6, 12].

Лечение проводят под контролем УЗИ, допплерометрии, КТГ; оно включает постельный режим, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических средств:

■дротаверина 2% раствора 2–4 мл в/м, в/в;

■этамзилата в/в, в/м 2–4 мл, затем через каждые 4–6 ч по 2 мл. При отслойке плаценты нельзя использовать β-адреномиметики. Основные принципы лечения геморрагического шока.

■Остановка кровотечения.

■Поддержание макро- и микроциркуляции (управляемая гемодилюция).

■Коррекция сопутствующего метаболического ацидоза (4% раствор натрия гидрокарбоната из расчета 2 мл/кг массы тела).

■Введение глюкокортикоидов (0,7–0,5 г гидрокортизона или эквивалентных доз преднизолона или дексаметазона).

■Поддержание адекватного диуреза на уровне 50–60 мл/ч малыми дозами фуросемида (10–20 мг) после введения каждого литра жидкости.

■Перевод больных на искусственную вентиляцию легких при нарас-

тающей гиперкапнии (повышение РСО2 до 60 мм рт. ст.), наличии симптомов дыхательной недостаточности.

■Применение антибиотиков начиная с препаратов цефалоспоринового рядаA [7, 8, 15].

■Адекватное обезболивание.

Хирургическое лечение

При среднетяжелой и тяжелой формах преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во время беременности показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке в интересах беременной независимо от того, жив ли плод. При наличии множественных кровоизлияний в стенку матки (матка Кувелера) показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде на фоне коагулопатии и гипотонии матки.

Кровотечения во II и III триместрах беременности

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Беременную необходимо информировать о немедленной госпитализации в стационар при появлении даже незначительных кровяных выделений из половых путей.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

На 2–3-и сутки продолжают инфузионную терапию и коррекцию электролитного баланса, ставят очистительную клизму, проводят дыхательную гимнастику. На 5–6-е сутки проводят УЗИ для оценки размеров матки, ее полости, состояние швов, наличия гематом. На 6–7-е сутки снимают швы с передней брюшной стенки.

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении жизни матери и плода неоднозначен. Исход заболевания зависит от этиологического фактора, тяжести отслойки, своевременности установления диагноза, характера кровотечения (наружное, внутреннее), выбора адекватного метода лечения, состояния организма беременной, степени зрелости плода.

Рекомендуемая литература

Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. — М. : Медицина, 2000. Бакшеев Н.С. Маточные кровотечения в акушерстве. — Киев :

Здоров’я, 1970.

Баранов И.И. Акушерские кровотечения: гемотрансфузионные принципы профилактики и лечения : автореф. дис. … д-ра мед. наук. — 1999.

Баркаган З.С., Морозова Л.И., Мамаев А.Н., Мамаева И.В. Органосберегающая технология в терапии терминальных акушерских кровотечений // Трудный пациент. — 2006. — Т. 4, № 2. — С. 13–15.

Воробъев А.И., Городецкий В.М., Молчанов И.В. и др. Трансфузиологическая помошь при лечении острой массивной кровопотери родильниц // Пробл. гематол. и переливания крови. — 1999. — № 4. — С. 53–62.

Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. Интраоперационная реинфузия эритроцитов в профилактике и комплексной терапии акушерских кровотечений : Пособие для врачей / РАМН НЦ АГиП, МЗ РФ, Федеральная целевая программа «Безопасное материнство». — М., 1999.

Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии. — М. : Триада-Х, 2001.

Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. Профилактика и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии : метод. рекомендации / МЗ мед. пром-ти РФ. — М., 1996.

Гестационный пиелонефрит

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов почек.

МКБ-10: • О23.0 Инфекция почек, возникающая при беременности. Воспалительный процесс в почках, возникающий в течение беремен-

ности, называется «гестационным пиелонефритом».

Эпидемиология

Инфекции мочевыводящих путей — наиболее распространенные заболевания во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях в дородовом периоде [5, 35].

Пиелонефрит осложняет от 1 до 4% всех беременностей; его частота зависит от распространенности бессимптомной бактериурии в популяцииA [2, 4, 15].

Факторы риска заболевания:

■инфекция мочевыводящих путей в анамнезе;

■пороки развития почек и мочевых путей, камни в почках и мочеточниках;

■воспалительные заболевания женских половых органов;

■сахарный диабет;

■нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация

игипокинезия внутриполостной системы почек и мочеточников на фоне метаболических измененийA);

■низкий социально-экономический статус [4, 5, 22].

Острый пиелонефрит беременных возникает у 20–40% женщин с нелеченой бессимптомной бактериурией, что позволяет рассматривать это явление также как фактор риска развития гестационного пиелонефрита [15].

Многие женщины заболевают пиелонефритом еще в детском возрасте, при этом заболевание обычно протекает латентно до наступления так называемых «критических периодов»:

■ становления менструальной функции;

■начала половой жизни;

■беременности.

Это обусловлено в первую очередь выраженными гормональными изменениями в организме. Пиелонефрит чаще диагностируют у первобеременных, что зависит, по-видимому, от недостаточности адаптационных механизмов к тем изменениям (иммунным, гормональным и др.), которые присущи организму женщины во время гестационного процесса. У большинства женщин атаки пиелонефрита отмечают во II триместре беременности (22–28 нед).

Развитие гестационного пиелонефрита может приводить к нарушению течения беременности, родов и послеродового периода [4]. Так, при пиелонефрите беременность в 40–70% случаев может осложниться гестозом [3], увеличивается частота преждевременных родов [19], развиваются гипотрофия плода и хроническая плацентарная недостаточность.

Профилактика

Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания.

Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает вероятность возникновения пиелонефрита [16, 18, 22].

Поскольку бессимптомная бактериурия и гестационный пиелонефрит связаны с высоким риском возникновения преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, то у пациенток, имеющих в анамнезе указанные состояния, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и соответствующее лечение [16, 30].

Эффективность фитотерапии в профилактике пиелонефрита у беременных достоверно не подтвержденаA [12].

Классификация

Единая классификация этого заболевания отсутствует. По патогенезу различают следующие формы пиелонефрита.

■Первичный.

■Вторичный:

обструктивный, при анатомических аномалиях;

при дизэмбриогенезе почек;

при дисметаболических нефропатиях.

По характеру течения различают следующие формы пиелонефрита.

■Острый.

■Хронический:

манифестная рецидивирующая форма;

латентная форма.

По периодам заболевания различают следующие формы:

Гестационный пиелонефрит