Детские инфекционные болезни

Терапия туберкулеза у ВИЧ!инфицированных

Поскольку многие антиретровирусные препараты взаимо8 действуют с препаратами группы рифампицина, следует уде8 лять внимание профилактике взаимоослабления лекарствен8 ных средств при назначении лечения. Не следует одновременно принимать ингибиторы протеаз и рифабутин и его аналоги. При необходимости лечения одновременно инфекции ВИЧ

итуберкулеза необходимо не только разделять по времени при8 ем отдельных препаратов, но и корректировать режимы тера8 пии. Возможно увеличение количества средств в курсе проти8 вотуберкулезной терапии и увеличение продолжительности его до года при обязательном приеме препаратов в течение еще ше8 сти месяцев после отрицательных результатов при анализе мо8 кроты на кислотоустойчивые бактерии.

Терапия туберкулеза при беременности

Беременность является абсолютным противопоказанием к назначению стрептомицина в силу его токсичности для пло8 да (возможно развитие патологии слухового анализатора у ре8 бенка вплоть до полной глухоты) и пиразинамида, который может приводить к уродствам ребенка. В остальном тактика лечения туберкулеза у беременных не отличается от стандарт8 ной вышеописанной терапии.

Терапия туберкулеза при выраженной почечной недостаточ! ности и уремии

Основная масса противотуберкулезных препаратов не влияет на почки. Однако если у больного почечная недоста8 точность выражена значительно, то дозы пиразинамида

иэтамбутола следует несколько уменьшить, а при назначении аминогликозидов отслеживать уровень их концентрации в сы8 воротке крови. Необходимо также учитывать, что изониазид

ирифампицин больным, находящимся на диализе, нужно принимать после проведения этой процедуры, так как они вы8 водятся при проведении этой манипуляции.

Терапия туберкулеза при патологии печени

Восновной массе случаев при заболеваниях печени нет необходимости изменять дозировку противотуберкулезных препаратов или продолжительности курса лечения. Однако не рекомендуется проведение химиотерапии во время стадии обострения хронических гепатитов.

666

ГЛАВА 1. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА

Иммунная система человека выполняет важную функцию: осуществляет защиту от чужеродных агентов. Это происходит при помощи разнообразных неспецифических и специфиче8 ских механизмов.

Противоинфекционный иммунитет представляет собой приобретенную защитную реакцию, возникшую против опре8 деленного возбудителя инфекционного заболевания, основной целью которой является выведение инфекционного агента из организма.

Существует следующая классификация противоинфек8 ционного иммунитета.

I. По своему развитию:

1)естественный иммунитет:

а) естественный пассивный, т. е. иммунитет, который переда8 ется пассивно, от матери плоду во время беременности через плаценту. Ребенок получает иммунитет только от тех болез8 ней, которыми переболела сама мать за свою жизнь или про8 тив которых осуществлялась иммунизация. Необходимо помнить о том, что ребенок получает защитные антитела не только во время внутриутробного развития, но и в процес8 се вскармливания грудным молоком (он получает иммуно8 глобулины А);

б) естественный активный иммунитет возникает после пере8 несенного самим ребенком заболевания. Развивается он не сразу, а через 1–3 недели после начала заболевания, сохра8 няется от нескольких месяцев до нескольких лет и даже по8 жизненно;

2) искусственный иммунитет:

а) искусственный пассивный иммунитет образуется после введения готовых защитных антител. Формируется сразу, продолжается от двух до пяти недель;

б) искусственный активный иммунитет возникает в результа8 те введения вакцин (антигены инфекционных возбудите8 лей).

669

II.По взаимодействию с возбудителем:

1)стерильный или постинфекционный иммунитет, возника8 ющий после перенесенной инфекции. Сохраняется после удаления инфекционного агента из организма (корь, диф8 терия);

2)нестерильный или инфекционный иммунитет действует только тогда, когда в организме имеется возбудитель забо8 левания (туберкулез, сифилис).

III.По охвату организма:

1)общий иммунитет — проявляется в защите всего организма;

2)местный иммунитет — характеризуется защитой опреде8 ленного органа.

IV. По механизму возникновения:

1)гуморальный иммунитет;

2)клеточный иммунитет;

3)смешанный (основной) иммунитет.

V. По направленности действия:

1)антитоксический иммунитет направлен против токсинов возбудителя. В основе лежит гуморальный иммунный ответ. Выведение токсина осуществляется благодаря взаимодей8 ствию защитных антител с токсином, их обезвреживанию, изменению свойств (токсин не может прикрепиться к клет8 ке — мишени), осаждению;

2)антибактериальный иммунитет проявляется формирова8 нием защитных антител против всех антигенов бактерий;

3)противовирусный иммунитет возникает против различных вирусов;

4)антигрибковый (против антигенов грибков) — близок к ан8 тибактериальному.

В результате взаимодействия организма с микробными

агентами развивается временный или постоянный иммунитет к ним. Иммунопрофилактика позволяет выработать иммуни8 тет до того, как произойдет естественный контакт с возбудите8 лем.

Иммунопрофилактика представляет собой способ индиви8 дуальной или массовой защиты людей от инфекционных за8 болеваний, который осуществляется благодаря созданию или повышению искусственного иммунитета.

Существует несколько видов иммунопрофилактики.

1. Специфическая — проводится против определенного инфекционного агента.

670

2.Активная — определяет развитие иммунитета благодаря введению вакцин.

3.Пассивная — развитие иммунитета обусловлено введе8 ния сывороток и иммуноглобулина.

4.Неспецифическая — осуществляется в результате уси8 ления собственной иммунной системы организма.

Повсеместное внедрение иммунопрофилактики инфекций способствует снижению или даже ликвидации инфекционных заболеваний.

Основной задачей иммунопрофилактики является форми8 рование у детей невосприимчивости к инфекциям. Индивиду8 альный иммунитет защищает определенного ребенка, а кол8 лективный способствует нормализации эпидемиологического процесса.

Одним из основных компонентов иммунопрофилактики является создание у ребенка искусственного активного имму8 нитета, для чего используются вакцины и анатоксины.

К средствам, способствующим возникновению искус8 ственного активного иммунитета, относятся вакцины. Бла8 годаря созданию вакцин стала возможной профилактика многих инфекционных болезней. Вакцины представляют собой антигены инфекционных возбудителей. При введе8 нии их в организме формируется иммунный ответ, благода8 ря которому человек невосприимчив к данной инфекции. Возникающий иммунитет по своей стойкости различный

укаждого ребенка. Это объясняется особенностями генети8 ческой структуры.

По механизму образования выделяют следующие типы вакцин:

1) живые — создаются из ослабленных микробов, потерявших свои вредные свойства, реально существующих в природе. К ним относятся вакцины против оспы, полиомиелита, ту8 ляремии, а также специально выведенные вакцины — БЦЖ, гриппозная. Ослабленные вакцинные микроорганизмы размножаются в организме, в результате чего формируется невосприимчивость;

2) убитые — делаются из возбудителей, обладающих выражен8 ным патогенными свойствами, путем их уничтожения фи8 зическими (температура, радиация, ультрафиолетовый свет) или химическими (спиртовые растворы, формальде8 гид) методами. К таким вакцинам относятся коклюшная

671

и против гепатита А, однако они применяются мало, так как часто вызывают патологические реакции;

3)химические — создаются из клеток бактерий, выделенных химическим методом — это брюшнотифозная и менинго8 кокковая вакцины;

4)анатоксины — являются наружными токсинами микробов, обработанных раствором формалина в термостате в тече8 ние месяца, благодаря чему токсические свойства теряют8 ся, но сохраняются иммуногенные;

5)синтетические — искусственно образованные вакцины, не8 сущие антигенные особенности микроорганизмов;

6)рекомбинантные — образованные с помощью генной ин8 женерии. В основе этого метода лежит встраивание генов патологического микроорганизма в геном (генетическую структуру) обезвреженного возбудителя, который при раз8 множении образует и накапливает необходимый, опреде8

ленный антиген.

По своему составу вакцины могут быть:

1)моновакцинами, т. е. содержать патологические факторы одного микроорганизма;

2)ассоциированные, т. е. вакцины, в составе которых имеется несколько компонентов.

Впрактике используются только вакцины, соответствую8 щие предъявляемым требованиям:

1)иммуногенность является способностью создавать иммун8 ный ответ;

2)безопасность;

3)ареактогенность, т. е. отсутствие возникновения побочных проявлений;

4)стабильность, проявляющаяся отсутствием изменения свойств вакцинального микроба;

5)стандартность, характеризующаяся определенным структур8 ным составом;

6)возможность ассоциирования, т. е. соединение нескольких микроорганизмов в одну вакцину.

ПОСТВАКЦИНАЦИОННЫЙ ИММУНИТЕТ

Поствакцинационный иммунитет представляет собой им8 мунитет, возникающий после введения вакцины. Формирова8

672

ние поствакцинационного иммунитета зависит от следующих причин:

1)качества и чистоты самой вакцины;

2)продолжительности действия антигена;

3)дозы введенной вакцины;

4)присутствия защитных антигенов;

5)количества и кратности введенной вакцины;

6)состояния организма ребенка (наличие хронических или острых инфекционных заболеваний и другие факторы);

7)функционирования иммунной системы, иммунной реактив8 ности;

8)возрастного периода, в который проводят вакцинацию;

9)наличия иммунодефицитных состояний;

10)факторов внешней среды, социальных и экономических факторов;

11)качества питания, условий труда и быта; 12)климатогеографических особенностей места прожива8

ния.

Основные положения об организации и проведении про8 филактических прививок из приказа Министерства здравоох8 ранения Российской Федерации 18.12.97 № 375.

1.Проведение профилактических прививок разрешено только в государственных медицинских и муниципальных учреждениях, а также в частных системах здравоохране8 ния.

2.Отвечают и контролируют организацию и проведение прививок руководитель медицинского учреждения и люди, занимающиеся частной медицинской практикой, осущест8 вляющие проведение прививок. Глава медицинского учреж8 дения устанавливает порядок проведения профилактических прививок с распределением обязанностей медицинских ра8 ботников, участвующих в планировании и проведении при8 вивок.

3.Для проведения профилактических прививок на тер8 ритории Российской Федерации используют вакцины, заре8 гистрированные в Российской Федерации и имеющие сер8 тификат Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов — ГИСК им. Л. А. Тара8 совича.

4.Перевозка, хранение и применение вакцин должно со8 ответствовать требованиям.

673

5.Перед проведением профилактических прививок меди8 цинская сестра в устной или письменной форме оповещает де8 тей, их родителей или лиц, их заменяющих, подлежащих им8 мунизации.

6.Проведению профилактической прививки должен предшествовать тщательный медицинский осмотр, измере8 ние температуры тела. Информация о проведении прививки записывается врачом в специальных медицинских докумен8 тах.

7.Профилактические прививки проводят в соответствии

споказаниями и противопоказаниями, строго по инструкции, имеющейся с каждым вакцинным препаратом.

8.Проводиться прививки должны в строго отведенных местах (прививочных кабинетах поликлиник, детских дош8 кольных образовательных учреждений, медицинских каби8 нетах общеобразовательных учебных, здравпунктах пред8 приятий) при обязательном соблюдении необходимых санитарно8гигиенических условий. По решению органов управления здравоохранением прививки могут делаться на дому или по месту работы.

9.В комнате, где проводятся профилактические привив8 ки, должны находиться холодильник, шкаф для инструмен8 тов и лекарственных средств, биксы со стерильным материа8 лом, пеленальный столик, кушетка, столы для приготовления вакцин, стол для хранения документации, посуда с дезинфи8 цирующим раствором.

Для каждой проводимой прививки необходимо наличие инструкции. Проведение профилактических прививок в помещениях, не имеющих должного оснащения, запре8 щается.

10.Каждому ребенку вакцину вводят отдельным шприцем и отдельной иглой (одноразовыми шприцами). При подкож8 ном введении вакцины прививка проводится в разгибательную или наружную поверхность плеча, при внутрикожном — во внутреннюю поверхность предплечья. При внутримышеч8 ном — укол делается в переднебоковую поверхность верхней части бедра или дельтовидную область. При одновременном применении нескольких вакцин их вводят в разные участки тела.

11.Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагно8 стика должны осуществляться в специальных комнатах или на

674

отдельном столе. Для размещения шприцев и игл, применяе8 мых для БЦЖ8вакцины и туберкулина, используют отдельный шкаф.

В день проведения вакцинации БЦЖ любые другие мани8 пуляции ребенку не проводятся.

12.Осуществляется проведение профилактических приви8 вок медицинским персоналом, обученным правилам органи8 зации и техники проведения прививок, а также приемам нео8 тложной помощи в случае возникновения отрицательных реакций и осложнений.

13.Обучение врачей и среднего медицинского персонала проводится территориальными органами управления здра8 воохранением не реже одного раза в год с выдачей сертифи8 ката.

14.После проведения профилактической прививки дол8 жно быть обеспечено медицинское наблюдение в течение сро8 ка, определенного Инструкцией по применению соответ8 ствующего вакцинного препарата.

15.Запись о проведенной прививке делается в рабочем журнале прививочного кабинета, истории развития ребенка, карте профилактических прививок, медицинской карте ребен8 ка, посещающего дошкольное образовательное учреждение, общеобразовательное учебное учреждение, в сертификате

опрофилактических прививках. Указывается вид препарата, доза, серия, контрольный номер.

17.Если имели место общие и местные реакции, то их ха8 рактер и сроки отмечаются в специальных медицинских доку8 ментах.

18.О возникновении нетипичной реакции или осложне8 ния на вакцинацию немедленно информируется руководитель медицинского учреждения или лицо, занимающееся частной практикой.

19.Отказ от прививок регистрируется медицинским ра8 ботником.

Проводятся профилактические прививки в строго устано8 вленные сроки, определенные календарем профилактиче8 ских прививок, совмещая указанные для каждого возраста вакцины. Возможно одновременное проведение и других прививок, но отдельными шприцами в разные участки тела. Последующие прививки делают не раньше, чем через четыре недели.

675