Детские инфекционные болезни

на протяжении трех суток. В противном случае отрицательные пробы в количестве менее трех не имеют под собой диагности8 ческой значимости и не могут быть основанием для снятия диагноза сифилиса. Полезными и информативными методами диагностики первичного сифилиса являются исследование биоптата из области первичной язвы. Из этой области можно так же взять материал на микроскопию. Распространенным способом диагностики считается реакция Вассермана и реа8 ниновая экспресс8проба, а также реакция на основе абсорб8 ции флюоресцирующих спирохетозных антител. Нарастание титра антител в этих пробах свидетельствует о высокой веро8 ятности диагноза сифилиса. Эти исследования обычно прово8 дятся еженедельно не менее одного месяца.

Первичный сифилис лечат наиболее часто препаратами пенцилинового ряда. Альтернативным препаратом считается тетрациклин. Чтобы избежать неудач в лечении первичного сифилиса, рекомендуется повторное проведение сывороточ8 ных реакций дважды после окончания курса лечения с интер8 валами в три месяца. При этом титры антител должны умень8 шиться как минимум в четыре раза.

3. Второй период характеризуется тем, что картина генера8 лизованного высыпания уступает место бугоркам или гуммам. Эти элементы обобщенно называют третичными сифилида8 ми (т. е. появляющиеся во время третьей по счету фазы забо8 левания). Около половины пациентов в этот период заболева8 ния испытывают слабость и недомогание (23–46%), частым симптомом при вторичном сифилисе является головная боль (9–46%), повышение температуры тела и явления озноба со8 провождают течение заболевания в 5–39%, зуд отмечают чуть меньше половины больных (42%), четверть пациентов предъя8 вляют жалобы на потерю аппетита. Значительно реже встреча8 ются такие симптомы, как болезненность в глазных яблоках при их движениях, болезненные ощущения в костях и суста8 вах, хрипота, менингиальные симптомы, воспаление радужки. Этот период довольно продолжителен и длится 3–4 года, тече8 ние его волнообразно и изобилует разнообразием клиниче8 ских симптомов. Основной орган, отображающий происходя8 щие в организме процессы, — кожа, хотя могут поражаться все органы и системы. Гуммы образуются при проникновении возбудителя из системного кровотока в слои кожи. Твердый шанкр сменяется появлением генерализованной сыпи на 2–3

646

месяца, которая в свою очередь уступает место гуммам, затем все проявления исчезают на некоторое время и вскоре возоб8 новляются в той же последовательности, исключая появление твердого шанкра. Первая волна высыпаний обычно наиболее выражена. Во вторичном периоде выделяют пять различных групп сифилидов: сифилитическая розеола, сифилитические папулы, лейкодерма сифилитическая, сифилитические пусту8 лы, сифилитическая плешивость.

Их примерное внешнее строение нужно знать для более легкого выявления больных сифилисом и для проведения диф8 ференциальной диагностики. Розеолы представляют собой пятна, локализующиеся, как правило, на кожных покровах туловища, их цвет бледно8розовый, форма округлая, поверх8 ность не шелушится. Папулы внешне напоминают гладкие узелки округлой формы сине8красного цвета, вегетирующие в складках кожи и в области заднего прохода, сифилитические папулы приобретают название «остроконечные кондиломы». Пустулы при сифилисе мало чем отличаются от обычных гной8 ничковых заболеваний кожи, со временем они изъязвляются, но могут покрываться гнойными корочками. Плешивость про8 является потерей волос, что носит очаговый характер и не со8 провождается какими8либо изменениями со стороны кожи. Сифилитической лейкодермой называют участки кожи с ги8 попигментацией в форме пятен или по типу кружев, в основ8 ном этот элемент проявляется на шее. При внедрении возбу8 дителя в слизистую оболочку зева возможно развитие его воспаления (ангины сифилитической), что встречается доволь8 но часто. По морфологической картине такие ангины могут быть гнойничково8язвенными, папулезными, эритематозны8 ми. Клинически сифилитические ангины можно отдифферен8 цировать от обычных стрептококковых на основании отсут8 ствия резких воспалительных проявлений в виде повышения температуры тела, ознобов, болей и т. д. Если сифилитические высыпания затрагивают голосовые складки, голос больного становится охриплым или осиплым.

Нечасто встречаются патологические изменения со сторо8 ны костной системы в виде воспалительных реакций в костной ткани и надкостнице. При этом чаще поражаются большие и малые берцовые кости. Осложнения проявляются болевыми ощущениями преимущественно в ночное время суток, оно мо8 жет протекать по типу артрита как изолировано, так и поражать

647

несколько суставов. В процесс могут вовлекаться и синовиаль8 ные влагалища мышц, воспаление сопровождается скоплением жидкости в синовиальных пространствах суставов. Наряду с поражениями костной системы встречаются и нарушения функции печени, желудка, кишечника, почек, воспаления нер8 вов.

При постановке диагноза вторичного сифилиса необхо8 димо уделить достаточно внимания дифференциальному диагнозу, так как именно на этом этапе течения сифилиса встречается больше всего неточностей и неверных заключе8 ний. Для того чтобы отличить сифилитическую розеолу от элементов розеолезной сыпи, развивающейся при тифах, необходимо обратить особое внимание на ее распространен8 ность и наличие шелушения, которые типичны для пораже8 ния сифилисом, наличие точечных кровоизлияний и пете8 хий, наоборот, более характерно для других заболеваний. Кроме того, на коже обычно вдобавок к сыпи имеются вто8 ричные изменения, называемые сифилидами. Четкое указа8 ние в анамнезе на предшествующее употребление каких8ли8 бо лекарственных или химических веществ заставляет больше задуматься о токсикодермиях, нежели о сифилити8 ческих проявлениях. Также для таких явлений более харак8 терен аллергический оттенок реакции: шелушение элемен8 тов, чувство зуда и жжения.

Клиническая картина описанных проявлений довольно быстро сворачивается при отмене препарата, прекращении поступления в организм триггерного агента. Определяющим методом диагностики является постановка сывороточных ре8 акций, наиболее популярной из них остается реакция Вассер8 мана. В то время как кожные проявления вторичного сифили8 са могут протекать нетипично, имитировать течение других заболеваний, сывороточные тесты практически всегда дают определенный ответ на вопрос, касающийся присутствия в организме возбудителя сифилиса, что не вполне характерно для первичного периода заболевания. Ложноотрицательные результаты могут встречаться при развитии феномена прозо8 ны, когда титры антител настолько высоки, что реакция «ан8 тиген8антитело» не протекает в полном объеме. Если такую сыворотку немного развести, то можно получить желаемый положительный результат. Лечение вторичного сифилиса проводится по тем же принципам, что и первичного.

648

Примерно на третьем году течения заболевания вторичный сифилис переходит в третичный. Если больной не получает адекватного лечения, третичный период сифилиса затягивает8 ся и может длиться всю оставшуюся жизнь. Это наиболее тя8 желый период для пораженного, уродующий его физически, приводящий к инвалидизации и в некоторых случаях к смер8 ти. Благодаря значительным успехам в совершенствовании методов диагностики ранних форм сифилиса, отработанным схемам лечения и появлению новых высокоэффективных препаратов, на сегодняшний день это заболевание в третич8 ном периоде практически не встречается. На поздних стадиях сохраняется тенденция к волнообразному течению, однако продолжительность каждого последующего рецидива удлиня8 ется; количество микроорганизмов в покровных тканях значи8 тельно уменьшается, из8за чего велика вероятность получения ложноотрицательных результатов при проведении серологиче8 ских исследований, а заразность больного для окружающих сводится почти к нулю. Наиболее подвержены повреждающему действию инфекции в третичном периоде кожа, слизистые обо8 лочки, костные образования. Элементами третичного периода, являющиеся визитной карточкой этой фазы течения сифилиса, являются бугорки, которые в большом количестве образуются

втолще кожи, безболезненные. Спустя некоторое время на их месте появляются мелкие язвочки, которые затем организуются

вмаленькие рубчики или пигментные пятнышки. Они плотные по консистенции, сине8красные, с гладкой поверхностью, ча8 сто их сравнивают с вишневыми косточками.

Второй элемент, характерный для третичного периода си8 филиса, — сифилитическая гумма. Основное место локализа8 ции — кожа голеней и предплечий, слизистые языка, зева, носа, реже — кожа головы. Гумма выглядит как узел, располагаю8 щийся в глубине подкожно8жировой клетчатки, при пальпации он безболезненный. Он также имеет сине8красный цвет и окру8 глую форму, по величине как грецкий орех, однако на ощупь имеет эластичную структуру. Гуммы склонны к болезненным изъязвлениям с формированием в их центре некротического стержня. Организующиеся язвы оставляют после себя рубцы с неровными краями в форме звезды.

Прорастая в подлежащие ткани, они искажают процесс зву8 кообразования в гортани, глотание, дыхание, способствуют деструкции костных элементов носовой перегородки, что при8

649

водит к изменению формы носа, который западает и становит8 ся седловидным.

Если во время беременности мать будущего ребенка зара8 жена сифилисом, то его возбудитель с током крови через сосу8 ды плаценты проникает в организм плода по пупочной вене. При этом велика вероятность выкидышей, внутриутробной гибели плода.

Различают ранний сифилис, развивающийся в возрасте до четырех лет, и поздний, если заражение произошло позднее. К раннему врожденному сифилису относятся также следую8 щие периоды, отличающиеся клинически друг от друга: сифи8 лис плода, если ребенку меньше года, то это сифилис грудно8 го возраста, если больше года, но меньше 4 лет, то это сифилис раннего детского возраста. Для сифилиса плода характерно начало патологических процессов примерно с середины бере8 менности. При этом страдают внутренние органы, опорно8 двигательный аппарат плода, что проявляется появлением фо8 кусов воспаления в тканях, заменяющихся затем элементами соединительной ткани. Это может серьезно нарушать функ8 ции соответствующих органов и приводить к гибели плода. Наиболее часто поражаются печень, селезенка и трубчатые кости.

Для врожденного сифилиса грудного возраста характерны как общие признаки: дистрофические явления с повышениями температуры тела, потливостью, тревожностью и беспокойно8 стью ребенка, — так и развитие повреждений и патологии ра8 звития во внутренних органах. К ним относятся поражения пе8 чени, патология почек, пневмонии, воспаления костной ткани и повреждения хрящевых структур. Кроме того, он проявляется наличием обильной сыпи на коже и слизистых, представленной разнообразными элементами. Картина высыпаний во многом сходна с таковой при клинике вторичного периода. Тем не ме8 нее имеется у детей и ряд особенностей: папулезные высыпа8 ния носят эрозивный характер, имеют влажную мокнущую поверхность. В околоротовой области могут образовываться так называемые диффузные инфильтрации Гохзингера, кото8 рые представляют собой сливающиеся папулезные элементы, трескающиеся по мере подсыхания. Подобные элементы, воз8 никающие на слизистой оболочке носа, впоследствии покры8 ваются корками. Это обстоятельство значительно затрудняет ребенку процесс дыхания, из8за чего он становится раздражи8

650

тельным или пассивным, тревожным, беспокойным, из8за трудностей с сосанием груди затруднен процесс кормления. На ладонях и подошвах стоп могут появляться гнойничковые высыпания.

При врожденном сифилисе раннего детского возраста ос8 новными патологическими проявлениями остаются пораже8 ния кожных покровов, слизистых и костной системы. Высы8 пания менее обильны, локализованы, сходны с таковыми при вторичном рецидивном сифилисе (часто встречаются широ8 кие кондиломы, выпадение волос).

Сифилис, проявляющийся в промежуток от 5 до 17 лет, на8 зывают поздним врожденным. Симптомы и признаки, харак8 терные для этой формы заболевания, напоминают таковые при третичном сифилисе. Тем не менее выделяют ряд призна8 ков, патогномоничных для позднего врожденного сифилиса. Среди них выделяют безусловные, иначе — признаки, обра8 зующие триаду Гетчинсона:

1)гетчинсоновские зубы (резцы на верхней челюсти имеют бочкообразную форму и выемку на переднем крае;

2)паренхиматозный кератит;

3)лабиринтная глухота.

Они нередко встречаются одновременно.

Признаки, патогномоничные для позднего врожденного

сифилиса и в то же время встречающиеся и при других нозо8 логических формах, отнесены в группу вероятных. Ими явля8 ются деформация мало берцовых костей по типу «саблевид8 ных голеней», нарушение развития костно8мышечных элементов черепа по типу «готического неба», утолщенный медиальный конец ключицы, всевозможные нарушения ра8 звития и формирования зубов такие, как диастема, макро8 или микродентия, недоразвитие клыков и др.

При постановке диагноза необходимо основываться как на особенностях клинических симптомов и лабораторных дан8 ных, так и на результатах диагностики вероятного источника заражения. Реакция Вассермана (РВ) положительная у всех больных во второй половине первичного периода и в течение всего вторичного. В третичном периоде заболевания реакция может быть отрицательной у 30% больных. Поэтому предпоч8 тительнее по возможности использование новых и более со8 вершенных методов сывороточной диагностики. К ним отно8 сятся реакция иммунофлюоресценции (РИФ) — при наличии

651

у обследуемого пациента сифилиса она дает положительный результат в почти в 100% случаев вне зависимости от периода заболевания. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) при наличии сифилиса у больного дает с высокой степенью достоверности положительный результат во вто8 ричном и третичном периодах. Если при отсутствии каких8 либо клинических проявлений у больного сохраняются поло8 жительные результаты серологических тестов несколько раз подряд, то следует думать о наличии у пациента латентного сифилиса.

В терапии сифилиса используются антибактериальные препараты группы пенициллинов. Раньше практиковалось назначение постоянного приема препаратов, но в настоящее время чаще прибегают к курсовой терапии. Ее продолжитель8 ность, компоненты и их дозировка, а также пути введения вы8 бираются лечащим врачом в соответствии с сопутствующей патологией у больного, стадии выраженности проявлений за8 болевания. Применяют также неспецифическую терапию (пи8 рогенные вещества, витамины, биологически активные до8 бавки, иммуномодуляторы), особенно при вторичном рецидивном и латентном сифилисе. Лечение начинают в ста8 ционаре.

После завершения лечения все больные без исключения должны находиться под продолжительным наблюдением дли8 тельностью от 1 года до 5 лет. По истечении этого периода их тщательно исследуют и, если признаков заболевания или по8 ложительных результатов серологических не выявлено, сни8 мают с учета.

Основой профилактики сифилиса является повышение общекультурного уровня общества посредством проведения научно8просветительской работы, пропаганды здорового об8 раза жизни и важной роли личной и социальной гигиены, проведения регулярных медицинских обследований. Важным компонентом борьбы с распространением инфекции является активное выявление и госпитализация всех больных, четкий контроль за ними до снятия с учета, поиск и выявление источ8 ников заражения, обязательное обследование беременных и проведение им и всем больным, находящимся на стационар8 ном лечении, реакции Вассермана, санитарно8просветитель8 ная работа, организация пунктов индивидуальной профилак8 тики при вендиспансерах.

652

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА У ДЕТЕЙ

Для лечения детей также с успехом используют препараты пенициллина. Детям младше двух лет предпочтительнее наз8 начать внутримышечно натриевую и новокаиновую соли бен8 зилпенициллина в дозе 100 000 ЕД на килограмм для детей младше шести месяцев, далее с увеличением возраста на каж8 дые шесть месяцев, доза пенициллина на килограмм массы те8 ла уменьшается на 25 000 ЕД. Обычный пенициллин вводят шесть раз в сутки, дозу новокаиновой соли пенициллина раз8 деляют на два приема.

Детям старше двух лет можно назначать бициллины81, 3, 5, которые назначают по 300 000 ЕД в сутки однократно. Если при этом препарат переносится хорошо, то вскоре рекомендуют переходить на внутримышечное введение 600 000 ЕД (причем по половине дозы вводят в обе ягодицы) через день. В случае если ребенок не переносит пенициллины, можно использо8 вать ампициллин или оксациллин.

Превентивное лечение проводят в течение двух недель, про8 должительность профилактического лечения составляет как правило 2–4 недели. В случае раннего врожденного сифилиса назначается специфическое лечение длительностью около од8 ного месяца, если у ребенка выявлен поздний врожденный сифилис, то в течение месяца ему будет назначаться терапия антибактериальными препаратами в комбинации с висмутовы8 ми препаратами. В течение двух недель лечат детей со свежими формами приобретенного сифилиса. Рецидивы и латентные формы следует лечить как минимум месяц. Оксациллин наз8 начают внутримышечно в следующих суточных дозах: ново8 рожденным — 240 мг/кг массы тела, детям в возрасте до 3 ме8 сяцев — 200 мг/кг, от 3 месяцев до 2 лет — 1,0 в сутки, от 2 лет и старше — 2,0 г в сутки.

Возможно применение оксациллина внутрь, за 1 ч до еды или через 2–3 после нее в следующих суточных дозах: ново8 рожденным 90–150 мг/кг, в возрасте до 3 месяцев 200 мг/кг, от 3 месяцев до 2 лет и старше 2,0 г в сутки.

Ампициллина натриевую соль применяют внутримышечно в следующих дозах: новорожденным — 100 мг/кг, остальным детям — 50 мг/кг, максимально — 2,0 г в сутки. Суточную до8 зу делят на 4–6 инъекций.

653

Суточную дозу таблетированных форм ампициллин разде8 ляют на несколько приемов, которые не обязательно должны быть связаны с приемом пищи.

В случае непереносимости полусинтетических пеницилли8 нов возможно использование эритромицина детям в возрасте от 1 года до 3 лет — в дозе 0,4 г в сутки, 3–6 лет — 0,5–0,75, 6– 8 лет — 0,75, 8–12 лет до 1,0 г в сутки. Препарат дают равными дозами 4–6 раз в сутки.

Обязательным компонентом терапии должны быть проти8 воаллергические препараты (кестин, супрастин, тавегил, ло8 ратадин, цетрин, ксизал и другие) во избежание развития ал8 лергических реакций на антибактериальные препараты. Желателен также прием препаратов кальция.

Превентивное лечение. Если установлена возможность зара8 жения детей от пораженных сифилисом людей при бытовом контакте, либо по прошествии не более трех месяцев после последнего контакта зараженным сифилисом, проводится превентивное лечение.

Если срок, прошедший с момента контакта, превышает три месяца, то ребенку необходимо пройти детальное обследова8 ние на выявление сифилиса. В том случае, если признаки за8 болевания у ребенка отсутствуют, то ему назначается повтор8 ное обследование через полгода после последнего контакта с больным, и лечение не проводится.

Если ребенку перелита кровь, содержащая бледную трепо8 нему, то в течение трех месяцев с момента трансфузии ему проводят лечение по всем стандартам, соответствующим лече8 нию первичного периода серопозитивной формы сифилиса, и подлежат диспансерному наблюдению в течение последую8 щих двух лет.

Профилактическое лечение. Если мать ребенка болеет, или перенесла сифилис ранее, либо контактировала с зараженны8 ми сифилисом будучи беременной, то ребенок в первые три месяца жизни должен находиться под пристальным медицин8 ским контролем, ему должны быть проведены все доступные методы исследования и консультации специалистов на пред8 мет выявления сифилиса его осложнений. По показаниям необходимо выполнение люмбальной пункции.

Как вариант профилактического лечения можно использо8 вать пенициллин или в случае противопоказаний оксацил8 линн, ампициллин, препараты группы макролидов, цефалос8

654

поринов III поколения. Если же мать получала адекватное ле8 чение до беременности и в течение ее с профилактической це8 лью, то ее ребенку профилактическое лечение не проводят. Как и в случае, если мать до беременности получила полноцен8 ное специфическое лечение, а у родившегося ребенка отсут8 ствуют клинические, рентгенологические и серологические проявления заболевания. Если же мать не получала адекват8 ного лечения во время беременности и до нее, то ребенку необходимо провести лечение согласно курсу, положенному при раннем врожденном сифилисе.

Длительность профилактического лечения детей, матери которых не получали такового, составляет 15 дней, каждый день ребенку назначается по 100 000 ЕД антибактериального препарата пеницилинового ряда на 1 кг массы тела ребенка, прием лекарства шестикратный, строго через каждые 4 ч.

Детям, матери которых получили профилактическое лече8 ние не в полном объеме, с положительными результатами сы8 вороточных реакций, назначают профилактическое лечение на 218й день в той же терапевтической дозе. Если клинические и лабораторные признаки, говорящие за наличие сифилиса у ребенка сомнительны, то проводится курс антибиотикотера8 пии в течение двух недель с последующим проведением де8 тального медицинского контроля.

Специфическое лечение детей, больных врожденным си8 филисом, проводится стационарно в течение четырех недель с использованием бензилпенициллина в форме его натриевой или новокаиновой солей.

Детям с поздним врожденным сифилисом назначают также пенициллин в комбинации с препаратами висмута. Лечение начинают бийохинилом или бисмоверолом, которые вводятся внутримышечно два раза в неделю в возрастной дозировке: для детей до 3 лет — бийохинолы в разовой дозе 0,5 мл, 12,0–15,0 мл на курс; бисмоверол в разовой дозе 0,2–0,4 мл, по 4,0–4,8 мл на курс. Для детей 3–5 лет — бийохинол 1– 1,5 мл, по 15,5–20 мл на курс и бисмоверола в разовой дозе 0,4–0,6 мл по 8 мл на курс. Для детей от 6 до 10 лет бийохино8 лы назначаются в разовой дозе 1–2 мл по 20–25 мл на курс ле8 чения, бисмоверол в разовой дозе 0,4–0,8 мл до 10 мл на весь курс лечения. Для детей в возрасте 11–15 лет бийохинолы наз8 начают в дозах 1–2 мл на один прием с курсовой дозой 30 мл, бисмоверол 0,6–0,8 мл с курсовой дозой 10–12 мл.

655