Детские инфекционные болезни

ние которой доброкачественнее. Для этих больных наиболее часты такие вторичные инфекционные заболевания, как гриб8 ковое поражение полости рта и пищевода, инфекция, вызван8 ная вирусом Эпштейна–Бара, и другие вторичные поражения.

Время присоединения суперинфекций значительно влияет на характер течения и выраженность клиники у больного ре8 бенка. Для детей с рано выявленными персистирующим кан8 дидозным стоматитом, эзофагитом, пневмоцистной пневмо8 нией показатель выживаемости составляет в среднем около 1 года, в то время как у детей с повторными бактериальными инфекциями или ЛИП этот период колеблется от 50 до 77 ме8 сяцев.

Персистирующее распространенное поражение лимфоид8 ного аппарата, увеличение селезенки, снижение массы тела, лихорадка, диарея, отставание в психомоторном развитии, уменьшение количества тромбоцитов с геморрагическими про8 явлениями, анемия являются наиболее частыми признаками как врожденной, так и приобретенной ВИЧ8инфекции у детей.

Вследствие подавления иммунной системы значительно возрастает восприимчивость организма ребенка к различным инфекциям, течение их затягивается: дети чаще страдают от ОРВИ, у них весьма часто возникают тяжелые бактериальные инфекции со склонностью к затяжному, длительному рециди8 вирующему течению и генерализации инфекции. Нередко встречаются герпетическая инфекция и токсоплазмоз. Хотя у таких больных реже отмечается микобактериоз, криптоспо8 ридиоз и криптококкоз, однако чаще имеют место поражения кожи и слизистых оболочек грибковыми микроорганизмами, в особенности это относится к развившемуся СПИДу.

Почти каждый второй ребенок страдает бактериальными инфекциями, у них встречаются гнойный отит, менингиты, на8 блюдаются тяжелые гнойные поражения кожи при сопутствую8 щей экземе, типичны массивные бактериальные пневмонии с абсцедированием и выпотом в плевральную полость, неодно8 кратные эпизоды бактериального сепсиса, встречается бакте8 риальная инфекция костей, суставов. Возбудители этих про8 цессов — стафилококки, пневмококки, Haemophilus influenzae, сальмонеллы, различные грамотрицательные микроорганиз8 мы, в том числе склонные к внутрибольничному распростране8 нию. Такие вторичные поражения настолько характерны, что многие отечественные и зарубежные авторы включают их

626

вгруппу СПИД8ассоциируемых суперинфекций. Таким обра8 зом, вторичные инфекционные заболевания у детей являются основными причинами заболеваемости и смертности в отличие от взрослых, у которых вторичные инфекции являются частью вторичных осложнений. Такое течение заболевания напомина8 ет клиническую картину у больных с уменьшением количества альбуминов крови. На основании этого вторичные инфекции у детей были включены в список «индикаторных» болезней, при которых вероятность диагноза ВИЧ8инфекции чрезвычай8 но высока. Но это более характерно для детей, инфицирование которых произошло только внутриутробно.

Удетей, инфицированных внутрибольнично, особенно8 стью клинической картины является более быстрое прогресси8 рование патологического процесса в виде преобладания кли8 нически выраженных стадий ВИЧ8инфекции по сравнению с взрослой группой больных ВИЧ. В момент постановки диаг8 ноза у 50% больных детей преобладала клиника вторичных за8 болеваний, в то время как среди взрослых в стадии вторичных заболеваний находилось только 10%. Скорее всего, это связа8 но с поступлением большого количества возбудителя одно8 моментно, ранним возрастом больного в момент заражения и тяжелым преморбидным фоном. Особенности патогенеза ВИЧ8инфекции у детей, развившейся на фоне существовав8 шей иммуносупрессии, проявились уже в самом начале забо8 левания — в момент диагностики стадий процесса. Так, треть детей в исследуемой группе уже были в фазе IIB–IIIA и около 20% — на более поздних стадиях болезни. Характерные для взрослых виды сопутствующих инфекций у детей с ВИЧ8ин8 фекцией развиваются на фоне вторичных бактериальных ин8 фекций. Манифестация клиники оппортунистической инфек8 ции у детей происходит значительно раньше, чем у взрослых, этому в значительной мере способствует наличие бронхолегоч8 ной патологии. После парентерального инфицирования ВИЧ

висследуемой группе суперинфекция развилась у 60% детей

втечение 3 лет.

По мере прогрессирования заболевания частота и разнооб8 разие поражений нарастают: наиболее интенсивное развитие оппортунистических инфекций наблюдалось на первом году болезни, почти 30% больных перенесли те или иные заболева8 ния, и у 20% больных суперинфекция развилась на втором го8 ду с начала заболевания.

627

По данным многих исследований, у больных ВИЧ8инфек8 цией детей характерными являются инфекции: пневмоцист8 ная пневмония, кандидоз пищевода, генерализованный ток8 соплазмоз, криптококкоз, цитомегаловирусная (CMV), герпетическая (HSV) инфекции и заболевание, вызванное ви8 русом Эпштейна—Барра (EBV). Из злокачественных новооб8 разований особенно характерны саркома Капоши, возможны также карциномы, В8клеточные лимфомы и др. В то же время среди суперинфекций практически отсутствуют часто встре8 чаемые у взрослых больных различного рода паразитозы. Как показал анализ наших исследований, лидирующей патологи8 ей являются заболевания, вызванные вирусом простого гер8 песа.

На заболевания, вызванные HSV, в структуре всех суперин8 фекций у детей приходится 22,9%, на заболевания, этиологи8 чески связанные с вирусом Herpes Zoster (герпес Зостер), — 8,15%, CMV8инфекция составляет 23,7%. Но клинически вы8 раженные проявления этой инфекции у детей составили 9,1%, субклинические формы болезни — 14,6%. К группе герпес8ви8 русных относится лимфоидная интерстициальная пневмония, этиологическим фактором которой является вирус Эпштей8 на–Барра.

Помимо вирусных заболеваний у детей нередко присоеди8 няется грибковая инфекция, ее доля в общей массе инфек8 ционных поражений составляет около 1/4 среди суперинфек8 ций (24,7%). Основным возбудителем являются грибы рода Кандида, поражающие кожу с ее придатками, желудочно8ки8 шечный тракт и мочеполовую систему.

Удельный вес простейших в общей массе суперинфекций невелик, на них приходится всего около 12% случаев осложне8 ний. Наиболее часто встречается токсоплазмоз, протекающий в основном в скрытой форме, и пневмоцистоз. Наиболее ред8 кими осложнениями у ВИЧ8инфицированных больных остают8 ся проявления неопластических процессов.

Таким образом, ведущим в поражении ребенка ВИЧ являет8 ся бактериальный бронхолегочный компонент, к которому присоединяются столь характерные для больных ВИЧ/СПИД сопутствующие поражения вирусами, простейшими, грибами и микобактериями, которые, в свою очередь, определяют кли8 нические особенности заболевания в каждом конкретном слу8 чае, тяжесть течения и исход болезни.

628

На начальных этапах заболевания наиболее частыми при8 чинами развития сопутствующих инфекционных осложнений становятся вирусы семейства Herpes viridae и грибы рода Кан8 дида.

Вклинике заболеваний хронические формы течения прео8 бладали над острыми проявлениями. Более 2/3 пациентов

втечение 2 лет после инфицирования имели картину хрониче8 ской герпетической инфекции. Нередким является пораже8 ние цитомегаловирусом, однако с меньшими выраженностью и интенсивностью.

Всего паротит CMV8этиологии наблюдали у 13,5% больных ВИЧ8инфекцией детей. По мере прогрессирования заболева8 ния все клинические случаи перешли в хроническую форму с 28кратными, реже — 38кратными обострениями в год. В све8 те изложенного заболевания, вызываемые герпес8вирусами, следует расценивать как начальные признаки инфицирова8 ния вирусом иммунодефицита человека детей с бронхолегоч8 ной патологией бактериальной этиологии. В течение первого года после инфицирования они присоединяются более чем

втрети всех случаев, на третьем году поражают около полови8 ны всех заболевших. Тем не менее в ходе исследований выяс8 нилось, что у 50% заболевших детей кожные проявления ин8 фекции герпес Зостер развивались лишь к 5–88му году после заражения.

Ведущей причиной смерти детей с синдромом приобре8 тенного иммунодефицита являются поражения легких, ос8 новным возбудителем которых считается пневмоциста кари8 нии.

Часто встречающимся клиническим вариантом воспале8 ния легких является лимфоцитарная интерстициальная пне8 вмония (ЛИП), остающаяся патогномоничным осложнени8 ем у детей, пораженных вирусом иммунодефицита человека. Этиология пока не установлена. При микроскопическом ис8 следовании выявляется массивный выход и скопление в ин8 терстиции и околобронхиальных зонах плазматических кле8 ток, лимфоцитов, незрелых форм иммунокомпетентных клеток.

Вдифференциальной диагностике лимфоцитарно8интер8 стициальной и пневмоцистной пневмоний важным момен8 том является клиническая картина. Для ЛИП характерно по8 степенное медленное начало заболевания, выраженность

629

сухого кашля, смешанной одышки нарастает, больных также беспокоит повышение температуры тела до 37–37,8 °С. При этом аускультативно в легких не отмечается каких8либо нару8 шений, кроме амфорического дыхания. Типичных для других форм пневмонии влажных хрипов нет.

Еще одной частой причиной развития воспаления легких

удетей, пораженных ВИЧ, является грибковая инфекция, по8 ражающая 1 из 5 больных в течение 18го года после заражения,

у50% больных это осложнение сопровождалось проявлениями кандидоза на коже.

Фактически все случаи хронического поражения кожи и слизистых у ВИЧ8инфицированных детей (91,5%) впервые проявились как острые формы на 1–38м году с момента инфи8 цирования.

Редким в детском возрасте является инфицирование плес8 невыми грибами и грибами рода Criptococcus. Редким ослож8 нением на первом году после заражения считается и инфек8 ция микобактерией туберкулеза, которая поражает больных чаще через 2–3 года после заражения. Осложнения неопла8 стического характера среди больных ВИЧ в детском возрасте практически не встречаются.

Пневмоцистная пневмония относится к наиболее характер8 ной в СПИД8индикаторной патологии у взрослых. Она при8 соединяется в период, когда явления иммунодефицита значи8 тельно выражены.

Втаблице 3 представлены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной осложнений у ВИЧ8инфицирован8 ных детей и взрослых. Основные различия связаны с чрезвы8 чайно высокой частотой развития у детей рецидивирующих бактериальных инфекций и патологией, вызванной герпес8 вирусами, достигающих 100% у больных ВИЧ/СПИДом де8 тей.

У детей бактериальные инфекции являются основными проявлениями клинической симптоматики и причиной смертности в отличие от ВИЧ8инфицированных взрослых, среди которых бактериальные инфекции выявлены только

у32,5% больных и представляют небольшую часть от всего спектра СПИД8ассоциируемых заболеваний. Основными проявлениями рецидивирующих бактериальных инфекций

уВИЧ8инфицированных детей является патология со сторо8 ны легочной системы в виде хронических пневмоний (72,3%),

630

хронических бронхитов (21,5%), бронхоэктатической болезни (12,2%).

Таблица 3

Частота СПИД;ассоциируемых заболеваний у больных ВИЧ;инфекцией детей и взрослых (относительные показатели)

Другими характерными признаками персистирования в организме ребенка вируса иммунодефицита человека оста8 ются уменьшение массы тела (симптом имеет клиническую весомость особенно в тех случаях, когда дефицит массы тела превышает 1/10; на поздних же этапах типичным признаком ВИЧ8инфекции является кахексия), патологические измене8 ния лимфатических узлов (увеличение и гиперплазия фолли8 кулов, выраженность которых варьирует в зависимости от

631

стадии заболевания), увеличение в объеме печени и селезен8 ки, что может наблюдаться уже на начальных этапах заболе8 вания.

Таблица 4

Клинические проявления ВИЧ;инфекции у детей

при парентеральном заражении (в %)

Частым возбудителем инфекционных осложнений с по8 ражением желудочно8кишечного и мочеполового трактов, внешних покровов являются грибы рода Кандида. Они могут также поражать слизистую оболочку ротовой полости, глотку

632

и гортань. По мере прогрессирования заболевания его течение принимает системный, распространенный характер. У взро8 слых кандидоз развился у 21% больных в виде поражений ЖКТ и влагалища.

Значительный рост кандидозного поражения желудочно8 кишечного тракта начинается со стадии IIIА — почти у 2/3 диагностирован кандидоз желудочно8кишечного тракта, с та8 кой же частотой (2/3 больных детей) он выявлен в стадии IIIБ,

встадии IIIB — уже у 3/4 детей и в терминальной стадии забо8 левания — у всех больных детей.

Проявления кожной патологии выявляются в стадии IIIА

в100% случаев, в стадии IIIБ — в 78% и в терминальной ста8 дии — у всех детей. Часто наблюдаются на коже и ее придатках хронические персистирующие инфекционные процессы грибковой и бактериальной природы. Кандидозы кожи имеют место почти у 25% больных детей, себорея встречается у них реже, наблюдается преимущественно на начальных стадиях инфекции. Также для ранних периодов течения СПИДа ти8 пичны выраженные и распространенные гнойничковые пора8 жения кожи, чего практически не наблюдается на поздних стадиях.

Весьма распространенным сопутствующим поражением ко8 жи и слизистых оболочек остаются язвенно8некротические дефекты, возникающие, как правило, в терминальной стадии. Они представляют собой язву до 2 см в диаметре, не заживаю8 щую в течение продолжительного периода времени. Такие яв8 ления настолько часто встречаются у пораженных СПИДом, что их появление указывает на его наличие почти в 100% слу8 чаев. Частым поражением, сопутствующим СПИДу, является волосатая лейкоплакия языка.

Со стороны центральной нервной системы при пораже8 нии ВИЧ имеют место неспецифические проявления, про8 текающие по типу астеноневротического и цереброастени8 ческого синдромов. Они встречаются в основном на начальных этапах заболевания чуть менее чем у половины пораженных и почти у всех больных — в терминальной ста8 дии. Кроме того, на поздних стадиях возможно присоедине8

ние энцефалопатии, а также энцефалитов, что ведет к необратимым органическим повреждениям в центральной нервной системе и нередко становится причиной летально8 го исхода заболевания.

633

Таблица 5

Поражения центральной нервной системы при ВИЧ;инфекции у детей в %

Состояние желудочно8кишечного тракта тоже страдает, причем не только вследствие поражения ВИЧ и присоедине8 ния вторичных инфекций, но и из8за действия антиретрови8 русных, антибактериальных, противогрибковых препаратов, применяемых для лечения. Так, если на ранних этапах про8 цесса в стадии IIВ, когда еще не присоединилась оппортуни8 стическая инфекция и не проводилась массивная лекарствен8 ная терапия, лишь у каждого десятого ребенка имелись симптомы поражения желудочно8кишечного тракта (ЖКТ). В стадии IIIА патология желудочно8кишечного тракта обнару8 живается чуть менее чем у половины больных детей, в стадии IIIБ — более чем у половины, в стадии СПИДа — у 4/5 всех за8 болевших и в терминальной стадии — у 100% пораженных. Основным проявлением нарушения функций пищеваритель8 ной системы являются проблемы, связанные с дисбакте8 риозом кишечника, что выражается в наличии частого жидко8 го стула с остатками непереваренной пищи, высокими показателями обсеменения патогенными и условно8патоген8 ными микроорганизмами.

С развитием процесса ВИЧ8инфекции в организме ребен8 ка нарастает интенсивность применения антибактериальных препаратов и других лекарственных средств, поэтому увели8 чивается количество детей с этим видом патологии: в стадии IIIА — у каждого пятого, в стадии IIIБ — у каждого третьего, в стадии IIIВ — в 60%, в терминальной стадии — у всех детей.

634

Очередным органом, который поражается при ВИЧ8ин8 фицировании, является печень, часто поражаемая вирусами гепатита В и С. В клинике имеют место синдромы гепатоме8 галии и спленомегалии, возможны проявления цитолиза

свыходом печеночных трансаминаз в кровь, однако уровень билирубина при этом практически не изменяется и желтуха, как правило, не развивается. В крови характерно наличие типичных серологических маркеров. Однако антитела к ви8 русам гепатита В и С у ВИЧ8инфицированных детей не определялись на ранних стадиях заболевания, хотя проводи8 лось регулярное тестирование, первые положительные ре8 зультаты получены через 2–3 года от момента инфицирова8 ния.

Однако в целом среднетяжелые и тяжелые осложнения со стороны желудочно8кишечного тракта у пораженных ВИЧ в детском возрасте отмечаются редко. Поражение мочевыдели8 тельной системы у ВИЧ8инфицированных детей находит отра8 жение, как правило, в выделении большого количества белка

смочой. Нефротический синдром является проявлением во8 спалительных изменений в чашечно8лоханочной системе и длится довольно долго. На поздних стадиях явления хрони8 ческого пиелонефрита уступают место признакам поражения клубочкового аппарата почек.

Таблица 6

Показания к антиретровирусной терапии (АРТ) у детей

1.Наличие клинических симптомов, связанных с ВИЧ8инфекцией

2.Умеренная или выраженная степень подавления иммунитета — умень8 шение абсолютного или относительного содержания лимфоцитов Т8 хелперов

3.Детям старше 1 года с бессимптомной ВИЧ8инфекцией и нормальным содержанием Т8хелперов АРТ может быть отложена, если риск прогрес8 сирования заболевания низкий.

Вэтом случае необходим регулярный контроль уровня РНК ВИЧ, со8 держания Т8хелперов и клинического состояния.

АРТ начинают в следующих случаях:

1)при высокой концентрации РНК ВИЧ или ее нарастании;

2)при быстром снижении абсолютного или относительного содержания T8лимфоцитов хелперов до уровня умеренного иммунодефицита;

3)при развитии симптомов иммунодефицита

635