Детские инфекционные болезни

ГЛАВА 6. ЗАРАЖЕНИЕ ЭХИНОКОККАМИ

Эхинококкоз — заболевание, вызываемое паразитировани8 ем в организме человека личиночной стадии цепня эхинококка (Echinococcus granulosus).

Взрослая особь эхинококка достигает в длину 2,5 см, в ши8 рину — 0,25–0,8 мм. Тело паразита состоит из нескольких члеников, соединенных с помощью короткой шейки с гру8 шевидным сколексом. Последний снабжен приспособления8 ми для фиксации: четырьмя присосками и короной из двух рядов крючьев (28–50).

Членики имеют различное строение. Первые два членика незрелые, третий — гермафродитный и четвертый — зрелый. Зрелый членик, который может достигать в длину 1,27– 3,17 мм, содержит внутри растянутую матку, имеющую цилин8 дрическую форму с боковыми выпячиваниями. Внутри матка содержит большое количество яиц (до 600 штук), которые внешне сложно отдифференцировать от яиц бычьего и свино8 го цепней. Каждое яйцо содержит внутри онкосферу, воору8 женную шестью крючьями.

Взрослая особь эхинококка паразитирует исключительно у животных (собаки, волки, лисицы, шакалы и т. д.), которые являются для нее окончательными хозяевами. Личиночная стадия, которая представлена эхинококковой кистой, обитает в теле промежуточного хозяина — овцы, крупного рогатого ско8 та, свиньи, лошади и т. п., а также человека.

Внешне эхинококковая киста описывается как пузырь, имеющий весьма сложное строение. Оболочка (кутикула), по8 крывающая кисту, состоит из большого количества слоев, ее толщина может достигать 5 мм. На внутренней стороне распо8 ложена тонкая герминативная оболочка (зародышевая). Она дает рост всем образованиям, формирующим кисту: выводко8 вым капсулам со сколексами, дочерним пузырям, кутикуле.

Выводковые капсулы — второй элемент эхинококковой кисты — представляет собой начальный этап развития пара8 зита. Эти небольшие пузырьковидные образования прикре8

505

плены к внутренней стороне оболочки тоненькой ножкой

ирассеяны по всей поверхности кисты. Строение стенки вы8 водковой капсулы идентично строению оболочки, но слои расположены в обратной последовательности, словно это участок вывернутой кутикулы. Таким образом, в выводковых капсулах слоистая оболочка оказывается с внутренней сторо8 ны, а герминативная — снаружи. К стенке каждой выводко8 вой капсулы прикреплены сколексы, имеющие типичное для цепней строение, а все пространство внутри пузыря занима8 ет жидкость, которая выполняет как защитную, так и пита8 тельную функцию для сколексов и выводковых капсул. В этой жидкости часто можно обнаружить так называемый гитадидозный песок, который представляет собой взвешен8 ные в жидкой фазе оторвавшиеся выводковые капсулы

исколексы.

Сростом пузыря он постепенно покрывается снаружи соеди8 нительнотканной оболочкой. Нередко в полости пузыря могут образовываться дочерние кисты, которые имеют аналогичное материнскому строение, причем внутри них могут образовывать8 ся пузыри третьего поколения — внучатные пузыри.

Образование внутри эхинококковой кисты дополнитель8 ных пузырей характеризует течение инвазии у человека и го8 раздо реже встречается у животных. Иногда дополнительные кисты образуются не с внутренней, а с наружной стороны ма8 теринской кисты, в этом случае их называют экзогенными.

Паразитирование личинки эхинококка у животных харак8 теризуется также формированием так называемых ацефало8 цист, не содержащих выводковых капсул и сколексов. По8 добная форма у человека не встречается.

Эхинококкоз широко распространен по всему миру, хотя наиболее часто заболевание регистрируется в южных стра8 нах. Отмечается постепенное снижение заболеваемости от юга к северу. Из8за особенностей жизненного цикла эхино8 коккоз чаще можно наблюдать в районах, где наиболее ра8 звито животноводство (и в первую очередь — овцеводство).

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ

В течение своей жизни эхинококк сменяет двух хозяев (био8 гельминт).

506

Окончательным хозяином (организм, в котором происхо8 дит половое размножение взрослых особей гельминтов) может стать представитель псовых (Canidae): собаки, волки, лисицы, хорьки, гиены и т. п.

Промежуточными хозяевами для эхинококка являются многие млекопитающие (в том числе все сельскохозяйствен8 ные животные), а также человек. Надо отметить, что особен8 ности социальной жизни последнего исключают возможность распространения паразитирующей в организме человека ли8 чинки эхинококка, т. е. человек для гельминта является био8 логическим тупиком.

Взрослые особи паразитируют в просвете тонкого кишеч8 ника животного — окончательного хозяина, прикрепляясь к стенке с помощью имеющихся на сколексе присосок. Отор8 вавшиеся зрелые членики под действием перистальтики ки8 шечника пассивно проходят до прямой кишки и выделяются вместе с испражнениями. Возможно и активное выделение члеников, так как они обладают определенной активностью, при этом загрязняется шерсть больного животного. Передви8 жение члеников по поверхности тела животного вызывает зуд, заставляет его слизывать и покусывать перианальную область, загрязняя при этом шерсть на морде и в других ме8 стах. Потираясь о заборы, столбы, стены и т. д., животное за8 грязняет и эти объекты. При попадании на почву членики ввиду своей подвижности могут загрязнять ее в радиусе 25 см. Яйца довольно устойчивы во внешней среде и длительное вре8 мя могут сохранять жизнеспособность. Главенствующее зна8 чение в заражении промежуточного хозяина занимает перо8 ральный путь.

Человек для эхинококка является факультативным (т. е. необязательным, неосновным) промежуточным хозяином, так как не оказывает влияния на распространение возбудите8 ля в окружающей среде, его циркуляцию в природе. В истории медицины, однако, отмечались случаи заражения животных, которые питались пораженными органами человека, удален8 ными хирургическим путем и выкинутыми в больничные мус8 оросборники (И. Ю. Геллер), таким образом, жизненный цикл возбудителя не прерывался.

Попадая в кишечник промежуточного хозяина, кислотоу8 стойчивые оболочки яйца разрушаются (происходит это под действием ферментов кишечного сока), и находящиеся вну8

507

три зародыши оказываются в просвете кишечника. С помо8 щью крючьев они пробивают стенку кишки и попадают в кро8 веносную систему. Затем по системе кишечных (мезентериаль8 ных) и воротной вен онкосферы оказываются в печени. Здесь оседает их подавляющее большинство, в связи с чем наиболее часто эхинококковые цисты образуются именно в печени.

Оставшаяся часть онкосфер через нижнюю полую вену и правую половину сердца попадает в малый круг кровообра8 щения. Это второй барьер на пути их миграции. По частоте об8 наружения эхинококковых кист легкие занимают второе место.

Лишь очень небольшое количество онкосфер проходит оба барьера, не задерживаясь в них. Эти личинки проникают в большой круг кровообращения и могут осесть в любом орга8 не и ткани.

Вне зависимости от локализации оседания онкосфер даль8 нейший путь их развития схож. Они преобразуются в ларвоцис8 ту (эхинококковую кисту), которая имеет сложную строение.

В организм окончательного хозяина возбудитель прони8 кает при употреблении в пищу органов животных с ларвоцис8 тами. Попав в тонкий кишечник, сколексы освобождаются из пузыря и с помощью крючьев и присосок прикрепляются к стенке кишки. Развитие паразита до половозрелой особи происходит за 64–97 дней, а весь срок жизни гельминта в ки8 шечнике окончательного хозяина составляет 5–10 месяцев. Зрелые членики выделяются не в течение всей жизни парази8 та, а лишь 63–113 дней.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Человек, как и другие промежуточные хозяева, заражается

восновном перорально. Распространяясь в организме гемато8 генно (через кровь), онкосферы могут поражать любой орган, однако наиболее часто эхинококковые цисты локализуются

впечени (44–85%), на втором месте стоят легкие (15–20%), и гораздо реже встречается поражение других органов и тка8 ней (почки, мышцы, головной мозг и т. д.).

Каждая онкосфера, оседая в органе, дает начало ларвоци8 сте. Таким образом, в зависимости от количества занесенных

ворган онкосфер могут развиться одна или несколько эхино8 кокковых кист, причем множественные ларвоцисты могут

508

иметь различную локализацию (обнаруживаться в разных ор8 ганах).

Основное влияние эхинококка обусловлено механическим воздействием, а также сенсибилизацией организма (формиро8 ванием повышенной чувствительности). Размеры кист варьи8 руют в значительном диапазоне (от 1 см в диаметре до нес8 кольких литров). Патологическое влияние на орган основано на механическом сдавлении тканей. В зависимости от локали8 зации и размеров самой ларвоцисты будут формироваться раз8 личные симптомы заболевания, к тому же от этих факторов зависит тяжесть заболевания.

Повышенная чувствительность организма формируется под воздействием продуктов жизнедеятельности паразита. Просачивающаяся из пузыря жидкость является чужеродной для организма, и против нее в организме начинает формиро8 ваться специфический иммунитет (вырабатываются антите8 ла). Однако реакцию организма нельзя назвать нормальной. В ответ на патологическое воздействие вырабатывается неаде8 кватное количество защитных факторов, что и называется ги8 перчувствительностью, или аллергией. Подобные патофизиоло8 гические процессы проявляются в виде крапивницы (зудящих кожных высыпаний), а также эозинофилии (повышения коли8 чества эозинофилов) в периферической крови. При спонтан8 ном или травматическом вскрытии эхинококковой кисты и значительном излиянии жидкости формируется довольно тяжелое состояние — анафилактический шок, требующий не8 медленной врачебной помощи. При длительном течении,

атакже при множественном эхинококкозе различной локали8 зации имеет место иммуносупрессия — подавление специфи8 ческого иммунитета организма, что может стать провоцирую8 щим фактором для обострений хронических заболеваний,

атакже для вторичных гнойных осложнений.

Вцелом симптомы заболевания зависят от локализации кист, их количества, размеров, а также от скорости роста. Неменьшее значение имеет состояние организма хозяина. Определенную роль играет наличие сопутствующей патоло8 гии. В этом случае заболевание протекает тяжелее и более дли8 тельно.

Зачастую первые признаки заболевания появляются спустя несколько месяцев, а иногда и лет, после заражения. Происхо8 дит это, как правило, при очередном профилактическом флю8

509

орографическом исследовании либо при случайном обнару8 жении внешних признаков (например, выбухающее из8под ко8 жи образование — киста).

Наиболее часто встречающийся эхинококкоз печени про8 является только при достижении достаточного крупного раз8 мера. В ткани печени нет болевых нервных окончаний, к тому же печень может выполнять свою функцию без значительных нарушений при значительном ее поражении. В связи с этим болезненность появляется, только когда киста начинает ра8 стягивать капсулу органа (в капсуле есть болевые рецепторы, раздражающиеся при растяжении), тем самым вызывая по8 явление тупых ноющих болей. При значительных размерах кисты и воспалительной реакции паренхимы органа возможен приступообразный характер боли.

Течение заболевания делится на три стадии (А. В. Мель8 ников).

Первая стадия — инкубационный период (бессимптом8 ный, скрытый период) — начинается с момента проглатыва8 ния яиц до появления первых симптомов заболевания.

Во второй стадии появляются первые симптомы заболева8 ния. Общие для эхинококкоза любой локализации жалобы на слабость, снижение работоспособности, ухудшение со сто8 роны желудочно8кишечного тракта (потеря аппетита, тошно8 та, рвота, иногда — нарушение стула). На фоне общих про8 явлений возникают и признаки специфической локализации. При эхинококкозе печени больные чувствуют тяжесть и ди8 скомфорт в области правого подреберья, эпигастрия, иногда — болезненность в проекции печени. При ощупывании печени можно обратить внимание на ее увеличение, болезненность. При расположении кисты ближе к поверхности органа можно прощупать и ее либо участок размягчения, в более поздние сро8 ки (когда начинается обызвествление) — деревянистую плот8 ность. При механическом сдавлении большой по размерам лар8 воцисты внутрипеченочных протоков и желчевыводящих путей развивается механическая (подпеченочная) желтуха, ко8 торая проявляется появлением желтой окраски и зуда кожных покровов, в периферической крови при биохимическом ана8 лизе обнаруживается увеличение общего билирубина за счет сначала прямой его фракции, а затем — и непрямой.

На третьей стадии заболевание достигает кульминации своего развития, появляются осложнения (абсцессы, флегмо8

510

ны и т. д.). Наиболее опасным в этот период является разрыв эхинококковой кисты. Это может произойти при травме, паде8 нии, резком движении, рвоте, кашле. Излияние жидкости в брюшную полость может симулировать острую хирургиче8 скую патологию в животе (аппендицит, перфорирующая язва и другое), в тяжелых запущенных случаях развивается перитонит. При разрыве любой локализации развиваются тяжелые аллер8 гические реакции вплоть до развития анафилактического шока. Помимо этого, может произойти диссеминация эхинококковых кист: дочерние пузыри могут оседать в соседних органах.

С началом развития эхинококковых кист в перифериче8 ской крови обнаруживается лейкоцитоз (повышение количе8 ства лейкоцитов) с преобладанием юных клеток, а также эози8 нофилия (повышение количества эозинофилов).

Эхинококкоз легких занимает второе место по частоте ло8 кализации ларвоцист. При этом инвазия может спровоциро8 вать другие заболевания легких.

По мере развития эхинококкоза легких выделяют две стадии. Первая стадия характеризует нераскрывшуюся эхинококко8 вую кисту. Все симптомы заболевания в этом периоде связаны с ростом кисты и сдавлением близлежащих тканей. Из8за сда8 вления бронхов и закрытия их просвета у больных развивается одышка. Рефлекс со слизистой бронхов, где вырабатывается большее, чем в норме, количество слизи, вызывает развитие сильного приступообразного кашля, чаще ночного, сначала сухого, а затем переходящего во влажный с отделением слизи8 сто8гнойной мокроты (появление мокроты связано с наслое8 нием вторичной инфекции). При сдавлении сосудов может произойти разрыв последних с появлением кровохарканья. При осмотре больного можно обнаружить небольшую деформа8 цию грудной клетки (зависит от величины кисты и глубины ее залегания), а также сглаженность межреберных промежутков. При прослушивании легких через фонендоскоп можно обра8 тить внимание на ослабление дыхательных шумов на месте

поражения.

Во второй стадии, которая связана с разрывом кист, сим8 птомы зависят от того, куда произошел прорыв ларвоцисты. При вскрытии эхинококкового пузыря в просвет бронха по8 является сильный приступообразный надсадный кашель вплоть до нарушения функции дыхания (удушье, посинение). В дальнейшем в результате вдыхания жидкости и проникнове8

511

ния ее в альвеолярный аппарат может присоединиться аспи8 рационная пневмония. Прорыв кист в полость плевры или пе8 рикарда может стать причиной внезапной смерти или анафи8 лактического шока.

При локализации в других органах эхинококкоз будет про8 текать с симптомами, характерными для опухолевого процесса.

ДИАГНОСТИКА

В подавляющем большинстве случаев подозрение на диаг8 ноз эхинококкоза появляется в период, когда кисты достига8 ют больших размеров и на первый план выходят симптомы, в основе которых лежит механическое сдавление тканей. Впервые больной обратит внимание на появление слабости, ноющих или тянущих болей в правом подреберье. При лока8 лизации кист в легких первыми симптомами будут кашель, повышенная потливость, кровохарканье. Изменение со сторо8 ны крови не строго специфично, а потому не всегда позволяет заподозрить эхинококкоз.

Особое внимание следует обращать на людей, имеющих по8 стоянный контакт с некоторыми животными. К потенциально опасным можно отнести разводчиков собак, охотников, пас8 тухов, обработчиков шкур и шерсти и т. д.

Для подтверждения диагноза используются различные ин8 струментальные и лабораторные методы исследования.

Довольно информативной при эхинококкозе легких яв8 ляется рентгенография. При проведении этого исследования можно не только обнаружить патологическое образование, но также определить его форму, размер и точную локализа8 цию. На рентгенограмме киста выглядит в виде округлой тени с четкими контурами, причем форма может меняться при ды8 хании (симптом Неменова). Определить эхинококкоз печени рентгенографическим методом гораздо сложнее. В тех случаях, когда требуется дифференцировать кисту печени от кисты, располагающейся в нижней доле правого легкого (на обычной рентгенограмме они выглядят одинаково), в полость брюши8 ны накачивается газ, при этом легкое приподнимается, и раз8 личить эти две патологии не составляет труда.

Неинвазивным методом определения кист является ульт8 развуковое исследование (УЗИ), которое в отличие от рентге8

512

нографии более информативно в отношении эхинококкоза печени. Помимо этих методов, можно применять и более до8 рогостоящие: радиоизотопные методы исследования, ядерно8 магнитно8резонансную и компьютерную томографию (ЯМРТ и КТ), сканирование печени и др.

Использующийся в хирургической практике метод лапаро8 скопии, пункции, применять при эхинококкозе не следует, так как очень высока вероятность диссеминации процесса при повреждении целостности ларвоцисты.

Помимо инструментальных методов, в диагностике забо8 левания успешно применяют и серологические методы иссле8 дования, основанные на обнаружении специфических анти8 тел в периферической крови больного.

Существует множество различных серологических реакций со специфическим антигеном эхинококка, но все они облада8 ют довольно высокими показателями специфичности и чув8 ствительности.

ПРОФИЛАКТИКА

В профилактике эхинококкоза важную роль играют не толь8 ко медицинские мероприятия, но и ветеринарные, направлен8 ные на ликвидацию источника заражения.

Ветеринарные службы организаций, связанных с разведе8 нием или использованием собак, обязаны проводить профи8 лактическое освобождение от паразитов служебных собак с декабря по апрель каждые 1,5 месяца, с мая по ноябрь — каждый месяц, остальных животных — один раз в три месяца. Подобные меры следует проводить и в отношении личных пи8 томцев. На специально оборудованных площадках выделен8 ные собаками фекалии собирают в металлическую емкость и проводят обеззараживание: кипячение в течение 10–15 мин., затем заливается на несколько часов 10%8ным раствором хлорной извести; почва обеззараживается 3%8ным раствором кабатиола (из расчета 4 л на 1 м2).

Для профилактики заражения основного хозяина эхино8 кокков собаки следует строго соблюдать правила убоя скота, обеспечивать уничтожение пораженных органов животных, а также не допускать проникновения собак на территории боен, скотомогильников, мясокомбинатов.

513