Детские инфекционные болезни

вагины имеется мышечный сфинктер, который в газовой сре8 де кишечника человека, не содержащей кислорода, находится в состоянии постоянного сокращения. В связи с этим самки, находящиеся в просвете кишечника, не могут выделять яйца, так как их выходу препятствует спазмированный сфинктер.

Яйца имеют неправильную овальную форму, с одной сто8 роны они несколько приплюснуты. Размеры яиц незначитель8 ны: 50–60 × 20–30 мкм. Снаружи яйца покрыты тонкой двух8 слойной гладкой прозрачной оболочкой.

На развитие возбудителя не влияют климатические усло8 вия, так как он в течение жизни практически не контактирует с окружающей человека средой. Поэтому заболевание более или менее распространено по всему миру, на разных широтах и в странах (как правило, уровень заболеваемости тем выше, чем ниже уровень жизни населения).

Энтеробиоз — самое распространенное заболевание среди всех гельминтозов (70–95%).

Источник инвазии — только больной человек. Путь пере8 дачи — фекально8оральный. Помимо этого, яйца часто можно обнаружить и на других участках тела, а также на предметах обихода и даже в составе комнатной пыли. Определенную роль играют также мухи как переносчики.

На поверхности тела яйца быстро созревают (в течение 4– 6 ч). И несмотря на оптимальную температуру в 35–37 °С, они могут развиваться в диапазоне температур от 23 до 40 °С.

При комнатной температуре и нормальной влажности яйца сохраняют свою инвазионную способность в течение 3 недель, при температуре 10–15 °С — около часа, а при температуре вы8 ше 55 °С — всего несколько секунд. Также яйца не выдержива8 ют высыхания и воздействия прямых солнечных лучей.

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ

Места обитания взрослых гельминтов — нижний отдел тон8 кого кишечника, слепая кишка, а также верхний отдел толстого кишечника. В организме человека постоянно паразитируют могут только самки, самцы после оплодотворения выделяют8 ся вместе с каловыми массами при испражнении кишечника. Питаются острицы кишечным содержимым, непереварен8 ной пищей, однако в неблагоприятных условиях (при дли8

495

тельном голодании хозяина) они могут перейти на питание кровью из сосудов стенки кишки. Заселенность кишечника паразитами может варьировать в значительных пределах. Как правило, у одного человека численность паразитов не боль8 ше нескольких сотен взрослых особей в просвете кишечника. Однако возможно обнаружение гораздо большего их количе8 ства, что связано с частым самозаражением. Так, описаны случаи, когда у детей находили до нескольких тысяч остриц одновременно.

Источником инвазии при энтеробиозе является больной человек, часто наблюдаются (особенно у детей) случаи самоза8 ражения. В организм яйца гельминтов попадают с немытыми руками, фруктами, при несоблюдении правил личной гиги8 ены. Оболочка защищает личинку острицы от неблагоприят8 ного воздействия соляной кислоты желудка. Попав в просвет тонкого кишечника, оболочка яиц переваривается под дей8 ствием пищеварительных ферментов кишечного сока. Подвиж8 ная личинка, попав в просвет кишечника, продолжает мигра8 цию в его нижние отделы, по пути претерпевая 2–3 линьки.

Вконце этого уже взрослые особи, оказавшиеся в месте пара8 зитирования, спариваются, и самцы пассивно покидают ор8 ганизм. Оплодотворенные самки прикрепляются к стенке ки8 шечника с помощью присасывательного аппарата (головных везикул и бульбуса пищевода). В дальнейшем в матке самки образуются и начинают свое развитие яйца, количество кото8 рых может достигать 17 тыс. у одной самки. Размер матки уве8 личивается, она смещается и сдавливает бульбус пищевода, из8за чего гельминт теряет возможность не только питаться, но и удерживаться на слизистой кишечника и вместе с со8 держимым кишечника перемещается в толстую кишку. Да8 лее острицы перемещаются по направлению к прямой кишке.

Втечение этой миграции в теле самок яйца достигают стадии головастикоподобной личинки.

Попав в прямую кишку, самка стремится выползти нару8 жу, преодолевая сопротивление анального сфинктера, поэто8 му острицы выползают чаще в ночное время, так как во сне мышцы, формирующие анальный сфинктер, несколько рассла8 блены. В перианальных складках и на коже промежности боль8 ного паразит контактирует с кислородом воздуха, под воздей8 ствием которого расслабляются половые пути самки. Ползающая по поверхности кожи инвазированного человека

496

самка выделяет яйца в виде кучек по ходу перемещения (в каж8 дой кучке количество яиц может достигать несколько сотен). Яйца приобретают способность заражать человека только на теле больного.

При высокой влажности вокруг ануса и несоблюдении лич8 ной гигиены самки могут перемещаться не только в пределах перианальной области, но и по всей промежности, часто за8 ползая во влагалище у девочек. Оттуда они могут проникнуть через матку и фаллопиевы трубы в брюшную полость, где их иногда можно обнаружить внутри небольших прозрачных кап8 сул на поверхности брюшины.

Вопреки общепринятому мнению острицы не заползают обратно в кишечник. Самки погибают, засыхают и превра8 щаются в бесцветные бесформенные комочки.

Находящиеся в постоянном движении гельминты вызыва8 ют зуд в области промежности. Расчесы приводят к загрязне8 нию рук, яйца попадают в подногтевые ложа, где быстро могут достигнуть инвазионной стадии, при которой возможно зара8 жение здорового человека.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Воздействие паразита на организм человека обусловлено несколькими факторами.

В первую очередь это механическое воздействие гельминтов на поверхность слизистой оболочки кишечника при их фикса8 ции и передвижении. Раздражение механорецепторов и хемо8 рецепторов области перехода тонкого кишечника в слепую кишку вызывает рефлекторное нарушение моторики пищева8 рительного тракта и секреторной функции органов, так или иначе с ним связанных, в результате чего развиваются воспали8 тельные изменения: гастриты, гастродуодениты, энтериты и т. д.

Во время фиксации взрослых особей к стенке кишечника при их активном движении возможно довольно глубокое проникновение паразитов в слизистую оболочку (отдельные особи могут проникать в слизистую на 2/3 своей длины). В результате этого вокруг подобного участка формируется очаг воспалительной реакции, в слизистой обнаруживается значительное количество клеток крови (эозинофилы, лимфо8

497

циты, макрофаги). Воспаление напрямую зависит от глуби8 ны проникновения и времени нахождения паразита в слизи8 стой оболочке.

Из слепой кишки острицы могут практически беспрепят8 ственно проникать в аппендикулярный отросток, что иногда является причиной аппендицита (по некоторым данным — до 1/3 всех случаев операций по поводу острого аппендицита). При длительном течении заболевания (в случае частого сам8 озаражения) постоянный зуд и расчесы могут привести к дер8 матитам и экземам, распространение которых может не огра8 ничиваться одной только перианальной областью. Возможны также и гнойные осложнения: парапроктиты, и как следствие — ректальные и анальные свищи.

Попадание остриц в половые органы девочек может стать причиной развития вульвита, вагинита, эндометрита, серьез8 ных нарушений мочеполовой функции.

Помимо чисто механического воздействия, острицы оказы8 вают патологическое влияние на иммунную и нервную систему заболевшего. Так, при проведении вакцинации против дифте8 рии у 32,5% детей с энтеробиозом противодифтерийный имму8 нитет либо не формируется совсем, либо отмечается очень нез8 начительное увеличение количества противодифтерийных антител в периферической крови, что значительно превышает подобный уровень у детей, неинвазированных острицами (Л. М. Чудная и другие, 1991 г.). Этот механизм воздействия необходимо иметь в виду при планировании вакцинации в дет8 ских учреждениях.

Воздействие на нервную систему в своей основе имеет, воз8 можно, рефлекторный механизм, который значительно усу8 губляется отвлекающим действием зуда промежности, в ре8 зультате чего у детей отмечается изменение поведения (капризность и прочее), повышение раздражительности, а так8 же ухудшение функции запоминания как следствие нарушен8 ного внимания, снижение интеллектуальных способностей.

Паразитирующие в организме человека острицы нарушают состав нормальной микрофлоры кишечника. У инвазирован8 ных детей в 4,5 раза чаще наблюдается дисбактериоз (А. А. Салехов). Также прослеживается четкая зависимость за8 болеваемости острыми кишечными инфекциями от энтеро8 биоза (в 2,5– 3 раза чаще, чем у неинвазированных). Помимо этого, паразитирование гельминтов усугубляет течение мно8

498

гих других заболеваний желудочно8кишечного тракта и других органов, напрямую не связанных с самим энтеробиозом (ви8 русные гепатиты, детские инфекции и др.).

Значительно увеличивается патологическая роль гельмин8 та при паразитировании у беременных женщин. В этом случае течение беременности чаще осложняется токсикозами, дерма8 тозами и другими заболеваниями, протекающими с тенденци8 ей к хронизации. Опасна также вероятность заражения ново8 рожденного как во время родов, так и в послеродовом периоде (при близком контакте с матерью, при кормлении).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Симптомы заболевания весьма разнообразны, а их сово8 купность зависит не только от интенсивности инвазии, но и от частоты самозаражения, а также от индивидуального состоя8 ния пораженного организма. Большое значение имеет возраст больного: дети переносят энтеробиоз тяжелее, иногда — с осложнениями.

Большой вклад в изучение энтеробиоза внес отечествен8 ный врач8паразитолог А. С. Козлов (1985–1987 гг.), который

втечение 2 лет 7 раз заражал себя острицами. Проглатывая различное количество яиц, он смог достоверно доказать нали8 чие в течении заболевания острой и хронической фаз. По его данным, при первичной инвазии скрытый период составляет всего двое суток, после чего наступает острая фаза, длящаяся от 5 суток до недели. С началом выделений самок остриц (па8 разитологическая инкубация) начинается хроническая фаза заболевания, которая составляет, как правило, 35–75 дней.

Во время острой фазы заболевания появляются жалобы на боли в животе (при легкой инвазии — нелокализованные, при тяжелой — в правой подвздошной области), дискомфорт

вкишечнике, учащенный стул (до четырех раз в сутки). Все эти изменения продолжаются не более недели, учащение стула же может сохраняться до полного выздоровления.

Хроническая фаза характеризуется значительным полимор8 физмом. Выраженность симптомов зависит от интенсивности инвазии, а также от частоты случаев самозаражения. У некото8 рых инвазированных заболевание может протекать бессимп8 томно.

499

При незначительной инвазии больной может предъявлять жалобы только на зуд в области заднего прохода, чаще — ночью, реже — на появление болей в животе. Все эти симптомы менее продолжительны (не более 2–4 дней), однако на фоне реинва8 зий (самозаражения) они могут повторяться примерно каж8 дый месяц.

Чем значительнее инвазии, тем интенсивнее становится зуд, он появляется не только при засыпании, но и днем. Боли становятся более интенсивными, часто локализуются в пра8 вой подвздошной области, могут появиться вздутие живота, жидкий учащенный стул, болезненные позывы к акту дефека8 ции. Усиливающийся зуд может стать причиной нарушения сна, частого мочеиспускания по ночам. В анализе крови мож8 но обнаружить умеренное увеличение количества лейкоцитов, эозинофилов, причем количество эозинофилов (постоянные спутники паразитарных инвазий и аллергических реакций) по8 степенно нарастает, достигая максимума ко 2–38й неделе (до 23%), а затем постепенно снижается до 4–5% к периоду вы8 здоровления.

Со стороны нервной системы наблюдаются разнообразные неврологические нарушения: головная боль, головокружение, снижение памяти. Влиянию на нервную систему больше под8 вержены дети, они становятся плаксивыми, капризными. По8 явление неустойчивости внимания влияет на успеваемость у детей и на работоспособность у взрослых. В медицине были описаны случаи, когда обмороки и эпилептиформные при8 падки были причинно связаны с инвазией острицами.

Тяжелыми и одновременно частыми осложнениями при эн8 теробиозе являются заболевания желудочно8кишечного тракта (гастриты, энтероколиты и др.), а также заболевания промеж8 ности, связанные с расчесами перианальной области (прокти8 ты, парапроктиты, дерматиты, экземы и др.). Энтеробиоз часто становится также причиной упорных вульвитов и вульвоваги8 нитов у девочек.

Инвазия острицами достоверно снижает активность неспе8 цифического иммунитета (снижается активность противо8 микробных веществ, содержащихся в слюне, на слизистых оболочках и т. д.). При часто встречающихся в педиатрии имму8 носупрессивных состояниях необходимо обязательно, помимо других клинических исследований, провести диагностический поиск в направлении энтеробиоза (М. Г. Макарова).

500

При неосложненном течении заболевания исход остается благоприятным.

ДИАГНОСТИКА

Наиболее характерный для данного заболевания симптом — жалобы на зуд в области заднего прохода, однако он не явля8 ется строго специфичным. Подобные жалобы предъявляют больные и при других, в том числе тяжелых, заболеваниях (ге8 моррой, злокачественные опухоли прямой кишки, сахарный диабет и др.). В связи с этим для подтверждения диагноза тре8 буется проведение объективного исследования.

Более достоверным является обнаружение взрослых осо8 бей на коже промежности, а затем и подтверждение их видо8 вой принадлежности в лаборатории.

Часто для диагностики энтеробиоза используется обнару8 жение яиц гельминта. В отличие от других червей8паразитов острицы не откладывают яйца в просвете кишечника, в связи с чем определение яиц обычным методом, т. е. при анализе ка8 ла (копрологическое исследование), малоэффективно, так как там яйца остриц обнаруживаются крайне редко.

Более информативным, удобным, а также экономичным методом является определение яиц гельминтов на коже в пре8 анальной области при помощи микроскопии отпечатка или соскоба.

До сих пор наиболее эффективным в диагностике энтеробио8 за у детей остается метод, разработанный Graham еще в 1941 г. Этот метод основан на взятии материала с перианальной обла8 сти в виде отпечатка полиэтиленовой лентой со слоем липкого вещества (скотч). Достоверность метода при трехкратном ис8 следовании с интервалом в неделю со взятием материала

вутренние часы (т. е. до туалета промежности) достигает 93%.

Вдиагностике чаще используется метод перианально8рек8 тального соскоба ватным тампоном, смоченным в 50%8ном водном растворе глицерина или 1%8ном растворе соды. За8 тем тампон промывают, а получившийся раствор ставят в цен8 трифугу и получившийся осадок рассматривают под микроско8 пом. Возможно также для этого использовать шпатель. В этом случае материал соскабливается на предметное стекло и затем исследуется под микроскопом.

501

Существует также метод Гиммельфарба, который заключа8 ется в том, что больному на ночь в перианальную область за8 кладывается ватный тампон. Утром, удалив тампон, его про8 мывают, раствор центрифугируют, а осадок исследуют под микроскопом.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ввиду быстрого распространения инвазии среди тесных коллективов, а также высокой вероятности реинвазии (сам8 озаражения и повторного заражения) лечение должно прово8 диться комплексно. Для успешного лечения требуется строгое соблюдение всех профилактических норм, направленных на предупреждение повторного заражения. Сюда относится строгое соблюдение правил личной гигиены не только боль8 ным, но и всеми контактными в очаге заражения, а также ран8 нее и активное выявление вновь заболевших с применением методов соскоба. Для предотвращения дальнейшего развития очага все заболевшие должны пройти курс лечения одновре8 менно.

В семейных очагах энтеробиоза каждый член семьи должен следить за чистотой рук, по возможности избавиться от при8 вычки грызть ногти и брать пальцы в рот, а мытье рук перед едой должно стать нормой жизни.

Больным рекомендуется носить трусы не только с резин8 кой вокруг пояса, но и вокруг ног, а также менять их ежеднев8 но. Туалет с мылом перианальной области следует проводить перед сном, а также утром после сна.

Довольно эффективным является метод применения очи8 стительных содовых клизм перед сном (клизмы показаны только при наличии зуда в области заднего прохода). Для при8 готовления раствора для клизмы 1/2 ч. л. соды растворяют в 1 стакане кипяченой воды 28−29 °С. Применение клизм на8 правлено на механическое удаление взрослых особей из про8 света прямой кишки.

Желательными являются также ежедневное принятие душа и смена постельного белья с обработкой его высокой темпера8 турой (проглаживание горячим утюгом).

У маленьких детей показано после вечернего туалета промеж8 ности закладывать в область заднего прохода небольшой ватный

502

тампон, предварительно смазанный вазелиновой мазью. Приме8 нение тампона имеет целый ряд положительных эффектов. Он не только предотвращает расползание женских особей паразита, но и избавляет ребенка от мучительного зуда, а также резко сни8 жает вероятность заползания остриц в вагину у девочек.

При соблюдении всех вышеперечисленных рекомендаций больной может избавиться от инвазии и без применения медика8 ментов (не стоит забывать и то, что иногда бывает достаточно лишь соблюдать правила личной гигиены — в этих случаях вы8 здоровление наступает, как правило, через 1–2 месяца, иногда — дольше). Однако при добавлении в схему лечения лекарственных препаратов выздоровление наступает быстрее и надежнее.

Из лекарственных препаратов для лечения энтеробиоза ис8 пользуются пирантел, вермокс, пиперазин, медамин, вормил.

ПРОФИЛАКТИКА

Основное усилие в профилактике заболевания направлено на инвазированных как источников инфекции. Так достигает8 ся разрыв цепи передачи, предупреждается распространение возбудителя.

Вплановом порядке на энтеробиоз обследуются наиболее значимые в отношении этого заболевания контингенты: дети дошкольных учреждений, ученики 1–58х классов, а также ра8 ботники этих учреждений должны проходить обследование раз

вгод. Работники, связанные с продуктами питания, и прирав8 ненные к ним люди (декретированная категория) подлежат обледованию, а также посещающие плавательные бассейны должны обследоваться до первого посещения. В обязательном порядке проходят обследование дети при поступлении в ста8 ционар любого профиля.

Если при проведении обследования в детском учреждении методом липкой ленты или методом соскоба выявлено более 15% больных энтеробиозом, то обследование прекращается, так как в таком коллективе лечению подлежат все дети. В се8 мейных очагах энтеробиоза обследование проводят методом липкой ленты.

Вслучае обнаружения инвазированных среди работников питания такие люди на время лечения переводятся на другое место работы, не связанное с приготовлением пищи.

503