З а н я тт я 13 Тема: «Переломи кісток передпліччя».

Вступ. Переломи кісток передпліччя — часте пошкодження як у дітей, так і в дорослих. За статистичними даними разом з епіфізеолізами вони становлять до 41,1 % усіх пошкоджень скелета і більшої половини (53,5 %) усіх переломів кісток верхньої кінцівки.

Складність анатомічних особливостей і функціональні запити до верхньої кінцівки вимагають їх відновлення з перших днів перебування в лікувальному закладі, що є запорукою профілактики інвалідності. Причиною незадовільних наслідків є неправильно вибрана тактика і методика лікування, що обумовлює неспівпадання уламків, незабезпечення стійкого їх з'єднання на весь період консолідації, що в свою чергу призводить до уповільнення зрощення, формування несправжнього суглоба, необгрунтоване довгої імобі-лізації з розвитком коитрактур і порушенням функції верхньої кінцівки.

Все вищевказане потребує кваліфікованої допомоги хворим з переломами кісток передпліччя на найбільш ранніх етапах лікування.

Основна література.

1 Юмашев Г. С. Трапматология и ортопедия.— М.: Медицина, 1983.

2 Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— К.: «Высшая школа», 1986.

3. Смирнова Л. А., Шумада И. В. Практическне занятия по травматологии и ортопедни.— К : «Здоровье», 1984, 352 с.

Додаткова література.

1. Підручник анатомії людини.

2. Підручник рентгенології.

3. Руководство по ортопедии й травматологии.— М.: Медицина, 1968, т. III.

Перед тим як перейти до самопідготовки, необхідно ознайомитись з метою практичного заняття.

Загальна мета: Оволодіти способом клінічної і рентгенологічної діагностики, лікуванням пошкоджень і переломів кісток передпліччя.

І

Конкретні завдання заняття:

1. Вміти діагностувати клінічно і рентгенологічно перелом однієї ліктьової кістки, однієї променевої кістки, перелом обох кісток передпліччя, пошкодження Монтеджа і Галіаці, перелом променевої кістки в типовому місці.

2. Вміти знеболити, проводити ручну репозицію уламків при переломі променевої кістки в типовому місці. Оволодіти основами імобілізації при даних пошкодженнях.

3. Оволодіти діагностикою контрактури Фолькмана, нейродистрофічного синдрому Турнера—Зудека. Знати методику їх профілактики і лікування.

4. Знати показання до оперативного лікування переломів кісток передпліччя, термінів імобілізації і втрати працездатності при всіх видах пошкодження передпліччя.

Програма самостійної роботи студентів при самопідготовці до практичного заняття.

Завдання 1. Перевірте знання з нормальної анатомії, рентгенології і топографічної анатомії передпліччя. Дайте письмову відповідь на такі контрольні питання:

І. Якими кістковими елементами утворені ліктьовий і променево-зап'ястковий суглоби?

2. Якими судинами і нервами здійснюється кровопостачання і інервація передпліччя, їх топографія?

3. Якими м'язами здійснюється згинання і розгинання передпліччя і кисті, ротація передпліччя? Вкажіть місця прикріплення названих Вами м'язів.

1. Як виміряти довжину передпліччя, його об'єм, силу м'язів?

2. Як виміряти амплітуду рухів в ліктьовому, променево-зап'ястковому суглобах?

Завдання 2. На підставі вивчення основної літератури з теми заняття дайте письмові відповіді на такі питання:

1. Яка робоча класифікація переломів, переломо-вивихів кісток передпліччя і механізм їх походження?

2 Особливості методики закритої репозиції уламків і подальшої імобілізації при переломах обох кісток передпліччя у верхній, середній, нижній третині, при флексійному та екстензійному переломі променевої кіпки в типовому місці.

3. Терміни імобілізації, консолідації і втрати працездатності при переломі однієї, двох кісток передпліччя, переломо-вивихах і переломі променевої кістки в класичному місці.

4. Причини виникнення, клініка, рентгенологічні ознаки і заходи профілактики ішемічної контрактури Фолькмана і нейродистрофічного синдрому Турнера—Зудека.

5. Показання і методи оперативного лікування переломів і переломо-вивихів кісток передпліччя.

6. Перерахуйте причини ускладнень, що виникають в процесі консервативного й оперативного лікування переломів і переломо-вивихів кісток передпліччя, методи їх профілактики.

Програма самостійної роботи студентів на практичному занятті.

Завдання 3. Мікрокурація.

1. Оволодіти прийомами клініко-рентгенологічиого обстеження і діагностики хворих з пошкодженнями передпліччя та їх ускладненнями.

2. Вміти провести клінічне і рентгенологічне диференційну діагностику пошкодження передпліччя.

3. Оволодіти методикою місцевої анестезії, закритої ручної репозиції уламків при переломах променя в типовому місці, знати показання до різних методів лікування переломів і переломо-вивихів кісток передпліччя, вміти провести транспортну імобілізацію.

Послідовність дій:

1. Під час збирання анамнезу звернути увагу на механізм травми (початок захворювання), характер і особливості долікарської і лікарської допомоги.

2. Огляд положення хворого, видимі деформації передпліччя, ліктьового і променево-зап'ясткового суглоба, стан м'яких тканин передпліччя, кисті (колір, набряк, атрофія, трофічні порушення).

3. Пальпація: температура шкіри, пружність м'яких тканин, локалізація болі, патологічна рухомість, наявність крепітації (викликати спеціально неварто), м'якотканинні ущільнення, кісткові виступи.

4. Визначення осьових відхилень передпліччя, вимірювання абсолютної довжини передпліччя, об'єму, амплітуди активних і пасивних рухів у ліктьовому і променево-зап'ястковому суглобах.

5. Інтерпретація рентгенограм: площина зламу і характер зміщення уламків.

6. Диференційна діагностика й обгрунтування діагнозу, вибір методу лікування (знеболювання, закрита репозиція, оперативне лікування, імобілізація, заходи профілактики ішемії). Обгрунтування показань до оперативного лікування.

7. Обгрунтування встановленого діагнозу, методу лікування перед викладачем і обговорення теми заняття шляхом взаємоопитування в групі.

Завдання 4. Для перевірки опанованого Вами матеріалу з теми вирішіть такі ситуаційні задачі:

1. У клініку доставлено хворого зі скаргами на болі в середній третині правого передпліччя, в ліктьовому суглобі. З анамнезу відомо, що падаючою балкою нанесено удар по тильній поверхні передпліччя. При огляді виявлено, що шкірні покрови не пошкоджені, наявна припухлість м'яких тканин у середній третині передпліччя. Деформація осі передпліччя з кутом, відкритим до тилу, згладженість контурів ліктьового суглоба, трикутник Гютера і лінія Маркса не порушені. Визначається патологічна рухомість ліктьової кістки на рівні середньої і верхньої третини. Активні рухи в ліктьовому суглобі обмежені через біль. На рентгенограмі: косий перелом ліктьової кістки на межі середньої і верхньої третини зі зміщенням уламків по довжині і під кутом, відкритим в тильну сторону, вивих голівки променевої кістки в долонний бік.

Обгрунтуйте методику лікування даного пошкодження, терміни імобілізації і непрацездатності.

2. У травмпункт звернулася хвора зі скаргами на болі в нижній третині лівого передпліччя, що з'явились після падіння на долонну поверхню кисті. При огляді передпліччя і кисті виявлено, що цілісність шкірних покровів не порушена, але наявний набряк м'яких тканин у нижній третині передпліччя і кисті, деформація поздовжньої осі передпліччя в нижній третині зі зміщенням кисті в променеву і тильну сторону. При пальпації нижньої третини передпліччя на тильній поверхні його відзначається зміщений дистальний уламок, дистальний кінець ліктьової кістки виступає під шкірою. Рухи в променево-зап'ястковому суглобі обмежені і болісні.

Обгрунтуйте діагноз, методику закритої репозиції уламків, терміни непрацездатності.

3. Лікар-травматолог викликаний на консультацію в хірургічне відділення до хворого, що госпіталізований з підозрою на флегмону правого передпліччя. Три дні тому сталася закрита травма передпліччя. При огляді виявлено: розлитий набряк усього передпліччя і кисті, шкіра бліда, пальці кисті зігнуті в міжфалангових суглобах, активні рухи неможливі. На кисті і пальцях у нижній третині відзначається зниження больової чутливості. Пульс на променевій ;ірюрії не визначається. При рентгенологічному обстеженні кісткових пошкоджень не виявлено.

Обгрунтуйте діагноз, механізм виникнення захворювання, метод профілактики і лікування.

4. Хвора 50 років скаржиться на постійні болі в правій кисті, нижній третині передпліччя. З анамнезу відомо, що 5 тижнів тому у неї стався перелом променевої кістки в типовому місці. При зіставленні уламків була накладена лонгетна гіпсова пов'язка терміном на 5 тижнів. При огляді виявлено: набряк м'яких тканин пальців і кисті, забарвлення шкіри синюшне, складки шкіри згладжені, пальці зігнуті в міжфалангових суглобах під кутом 160 градусів. Активні рухи пальців значно обмежені, болісні. Порушення чутливості не відзначається. На рентгенограмі: плямистий остеопороз кісток зап'ястка, п'ястка і нижньої третини передпліччя.

Поставте діагноз, поясніть причини виникнення ускладнень, намітьте план лікування.

5. До травмпункту прийшов учень 5 класу з приводу травматичного екстензійного епіфізеолізу дистального кінця променевої кістки.

Вкажіть метод знеболювання, послідовність закритої репозиції, спосіб і терміни імобілізації.

6. У клініку доставлено хворого зі скаргами на болі у верхній третині передпліччя. Як виявилось із анамнезу, на роботі впав тягар на передпліччя. При огляді встановлено: шкірні покриви не пошкоджені, м'які тканини в середній і верхній третині передпліччя набряклі. Контури ліктьового суглоба згладжені. Пальпаторно: трикутник Гютера і лінія Маркса не порушені, патологічна рухомість ліктьової кістки у верхній третині. Активні і пасивні рухи в ліктьовому суглобі обмежені через біль. На рентгенограмі поперечний перелом ліктьової кістки у верхній третині зі зміщенням уламків по довжині, ширині і під кутом, відкритим у долонний бік, вивих голівки променевої кістки в долонний бік.

Обгрунтуйте діагноз пошкодження, метод лікування, вид і терміни імобілізації, можливі ускладнення.

Блок інформації.

При переломах променевої кістки в типовому місці зі значним зміщенням уламків (35 %) в одних випадках може підлягати здавленню долонна гілка ліктьового нерва в зап'ястково-ліктьовому міжапоневротичному просторі, в інших — тильна гілка міжкісткового нерва. При подібних ускладненнях виникає нейротрофічний синдром Турнера—Зудека.

Клінічна картина синдрому характеризується тугим набряком пальців і кисті зі значним обмеженням їх функції, болем, порушенням тактильної чутливості. У клінічному перебігу розрізняють дві форми нейродистрофічпого синдрому — синюшну та бліду. Рентгенологічна картина типова — плямистий остеопороз зап'ясткових кісток і проксимальних половин п'ясткових. Перебіг нейродистрофічного синдрому досить тривалий, у виражених класичних формах близько 6 місяців і більше.

Лікування иейродистрофічного синдрому комплексне, до складу якого входить лікувальна гімнастика, фізіотерапевтичне лікування (електрофорез хлористого кальцію, 3 % розчину тримікаіну, діатермію, ультразвук, підводні процедури, трудотерапія). Хворим з вегетативною патологією верхніх кінцівок рекомендується масаж шийного відділу хребта, надпліччя, плечового пояса для покращення артеріального кровообігу в дистальних відділах руки і но­малізації трофіки.

Медикаментозне лікування: при виражених явищах капілярного спазму рекомендуються судинно-розширюючі засоби (баметансульфат по 1 т. З р. в день), симпатиколітики (судуксен, реланіум та ін.). Широко застосовуються вітаміни В1, В2, В12. Останній у великих дозах чинить протибольову дію. Застосовуються препарати протизапальної дії (бутадіон, бутапірін), так звана иевральна терапія (новокаїн, совкаїн, що деблокує нормальну провідність, регуляторну функцію нервів і нервових закінчень).