Книги / Кардиология в таблицах и схемах

Содержаниерекомендации

1

Огранприемаповареннойчениесоли,причемтембольше,чемвыраженнее

симптомыболезнизастойныеявления.

I ФК – неупотреблять

соленойпищидо(г3

NaCl вдень);

II ФК – плюснедосаливатьпищу(1,5г

NaCl вдень);

III ФК – плюспродуктыуменьшеннымсодержаниемсолиприготовление

безсоли(<г 1,0

NaCl вдень)

2

Ограничениепотребленияжидкостиактуальнотольковкрайни

хситуациях:

придекомпенситяжеломтеченииХСН, ребующемв/введенияанном

диурет.Вобычныхсиковтуацияхобъемжидкостинерекомендуется

увеличиватьболее2/суткимакс( пржидкостимумема

– 1,5л/сутки)

3

Пищадолжнабытькалорийная,легкоусваи

ваемая,сдостаточнымсодержанием

белка,витаминов.

4

УпациентовсишемическимгенезомХСНупотреблениедомл20этанолав

суткиможетспособствоватьулучшениюпро

гноза.Длявсехостальныхбольных

сХСНогранпричение

емаалкоголяимеетвидобычныхрек

омендаций,хотяпо

возможностиследуетогранприбольшихчиватьмененобъемовнапример( ,

пива).

5

Прироствеса>кгза21

-3дня,скореевсего,свидетельствуетозадержке

жидкостиворганирискеразвитиядекомпенсацииме!

Таблица 18. Основные*препа

ратыдлеченияХСН

Лекагруппаственная

Характеристика

Ингибангиотензинторы

-

ПоказанывсембольнымХСН,внезависимостиот

превращающегофермента

этиологии,стадпроцесса

падекомпенсации.

β-адреноблокаторыБАБ()

Нейрогормональныемодулятор

ы,применяемые

«сверху»,дополнительнокИАПФ

Антагонистырецепторовк

Могутприменятьсянеольковслуча х

ангиотензинуII

непереноиАПФ, нарядусиАПФимостив

качествесредствапервойлиниидляблокадыРААС

убольныхсклиническивыраженной

декомпенсацией,приобязательномусловии:

отсутствлечендапациентаииного

антагонильдостеронаов

Антагонистырецепторовк

ПривместееняютИАПФиБАБубольныхся

альдостерону

выраженнойХСН.

Диуретики

Показанывсембольнымприклинических

симптомахХСН,связанныхизбыточной

задержкойнатрияводыорганизме

Сердечныегликозиды

Примерцательнойаритмииостаютсредствомя

выб,могутиспользоватьсяраприсинусовой

тахикардииубольныхснизкойФВ

ω - полиненасыщенные

Процентноесодеихсредивсехжаниедругих

жирныекислоты

типовЖКмембранеэритроцитовопределяетриск

желудочковыхнарушенийритмасердца

внезапнсме.Пэфировтииемомегай

-3ПНЖК

(препаратОмакор®)внутрьтеоретическиможет

приводкснижениюжелудочковыхскать

нарушенийритмасердцавнезапнойсмерти.

[GISSI-HF]Реком. всбольнымендуютсяХСНв

допкосновнымлсредствамениелечения

декомпенсации.

*этолекарства,эффекткоторыхдоказан,сомненийвызываеткоторые

рекомендованыименнолеченияСНстепень(

доказанностиА)

Таблица 19. Дополнитпрепараты* длеченияяХСНльые

Лекагруппаственная

Характеристика

Статины

Рекомендовабольныхприменеувсех нию

ишемэтиХСНологической

Непрямыеантикоагулянты

Показаниспользованиюубольши ства

ыхс

ХСН,протекающейнафонемерцательнойаритмии

Комбинация

добавлкбазиснойтерапиикомбниенации

периферических

гидралазинаизосорбдинитратапрк: водитда

вазодилататоров

- снижениюрискасмерти(

IIа,В).

(гидралазинизосорбида

- уменьшенколичествагоспитализацийю(

IIа,В)

динитрат

- улучшениюфункциимиокарда(

IIа,А)

*лекарственныесредства,эффективность/илибе

зопаснкотпоказанавстьрых

отделькруписследоных

ва,нотребуетияхуточнениястепень( доказанностиВ)

Таблица 20. Вспомогательные*препаратыдлеченияХСН

Лекагруппаственная

Характеристика

блокаторымедленных

Длительнодигидропиридиныействующие

кальциевыхканалов

применяютсяубольныхХСНупорной

(БМКК)

стенокардиистойкойАГ

.Возможноприменение

верапамила дилтиаземадляконтролячастоты

сердечныхсокращенийвтехслучаях,когдабет

-

блокаторыпротивопоказаны

Антиаритмические

Используютсяприопасныхдляжизни

средства(основномIII

желудочковыхаритмиях

класса)

Аспирин(другие

Применяютсядлявторичнойпрофилактикипосле

антиагреганты)

переинфаресенногомиоктаарда

Негликозидные

РекомендоваприобостХСН,протекающейнс ииы

инотропныестимуляторы

низкимсердечнымвыбриупорнгипотониейсом

*лекарственные средства

,эффекткоторыхивлияниена

прогнозбольныхсХСН

неизвилидоказаныестныуровень( доказанностиС)

Лекарственная

Показания

группа

иАПФ*

Приотсутспрот,виивопоказанийАПФдолжназ ыачаться

всемпациент амссимптомнойХСНособенноприФВ

< 40%

иАПФулучшаютфункциюмиокаржелу, даочков

увеличиваютвыживаемостьпациентовХСН,

уменьшаютколичествогоспитализацийрезультате

дестабилизацииХСН,

уменьшаютрискразвитинфармиояктаарда

БАБ

ХСН,осо

бенносФВменее40%

II-IV ФКХСН

Антагонисты

ФВменее35%

альдостерона

III – IV ФКХСН

ДолжныбытьподобраныоптимальныедозиАПФбета

-

блокаторов

Диуретики

Диуприменяютсяетикидляустра

ненияотечсиниогодрома

улучшенияклиническойсимпто

матики больныхсХСН

Лечениемочегоннымисредстваминачинаетсялишьпри

клиническихпризнакахзастоя(

II Астадия,

II ФКпо NYHA).

Сердечные

ФВменее40%

гликозиды

Фибпредсердилляаритмиямер( цательная) й

(дигоксин)**

II – IVФКХСН

Антагонисты

НепереносимостьиАПФ

рецепторов к

ДобавлениектерапиииАПФБАБприсохранении

АТII*

симптомовХСН

Комбинация

1Альтернатива. иАПФАРА

II

гидралазина

2Дополне. базистерапиииАПФ(н,БАБиеой,спиронолактон

изосорбида

пр.принедостаточной) еёэфф

ективности

динитрата

3Прин. падлцикчерражностьтаой

сеобязательное(

назначение)

Примечание:

*Необходконтролькреатининакалиям

*Диг*мобытьксинжетприменёндляуреженияритмаприсинусовойтахикардиибольных

сосниженнойФВ

Таблица 22. Нежелательныеэффектыиихкоррекция

Побочноедействие

Мероприятия

Ухудшениепочечной

1Необходи. исключитьвсевозможные

фунафонекции

нефротоксическиелекарстванапример( ,НПВС),после

приёмаИАПФ

чеговновьпровестимониторингпоказателей

2При.повышении

уровнякреатининаболеечемвраза2

отбазового,илиеслиуровкресосатининаньавил

265мкмоль/до310мкмоль/,необходимоуменьшить

дозувраза2,послечего

- мониторингпоказателей.

3Еслиуров. кре310атининаньмкм/лболееь

–

немедленная отменаиАПФспоследующимконтроле

креатинина

4При.гиперкалиемии

- повозможностиотменитьили

снизитьдозыпрепаратов,обладающихподобным

эффектспир( ).омнолактон

5Калий. более5,5ммоль/

– уменьшитьдозувраза2,

мониторингкалия,есликалийболее

6ммоль/

–

немедлотмеиАПФнная

Гипотензиянафоне

1)ИАПФможноназначатьб сльнымХСНприуровне

приёмаИАПФ

систолическогоАДАД()выше85ммрт.ст.

2)Приисходнониз

комАД (85

-100мм

Hg)

эффективностьИАПФсохраня,поэтомуихвсегдатся

обязательследуетназнач,снижаяост дозуртовують

двардля(завсехИАПФ).

3)ЕсливыявляпроцесселеченияиАПФмаягипотония

несопровождаетсясимптомами

– дозанеснижается.

4)Присимптомгипотензследуетвначалеойснизить

дозыдругихгипотензи

вныхпрепаратовбета(

-

блокаторов,диуретиков)

Сухойкашель

на

НеобходимоотменитьиАПФперейтинаАРА

II

фонеприёмаИАПФ

Ухудшение

1Необходимо. увеличитьдозудиуретиков,п

симптомовХСН

возможности,продолжаялеченБАБ е

ебольших

процесселечения

дозах.

БАБ

2При.сохраненииявлд компенсацииний

кровообращения – временотмеБАБноить

Гипотониявпроцессе

Приналсимптомнойчгипотониинеобходимо

леченияБАБ

вначалеуменьшитьдозыдругихгипотензивных

препн(апример,нитратов,диу ет

иков)ИАПФ.

отмнследуетнять!

Значимая

1Необходим. ЭКГ

-мондляиторингсключенияАВ

-

брадикардиянафоне

блока,синслабостидысинусовогоромаузла.

примененияБАБ

2Отмена. дигоксинаисключение(дигиталисного

эффекта).

3Уменьшение. дозыилиотменаБАБ

.

Гиперкалиемия

ДействияаналогичныиАПФ

нарушпочечнойнии

фунафонекции

применения

антагонистов

альдостерона

Развитиенафоне

отменаант гонильдостеронаов

приёма

спиронолактона

гинекомастии

Побочныеэффекты

АРА II– см.иАПФ

(искашельлючая

)

Симптомная

Какправило,прохстеченивремдит, емниенно

гипотензия

можноуменьшитьддругихзыгипотензивных

(сопровождающаяся

препаратов.

головокружением,

Привыявл ениибессимптомнойгипотензии

– терапияне

тошнотой,головной

меняется.

болью)нафоне

комбинации

гидралазина

изосорбида

динитрата

Проявлениялюпус

-

Показаниедляотменыгидралазинаизосорбида

синфонедрома

динитрата,такженеобхпроветитдиморить

комбинации

антинуклеарныхантител.

гидралазина

изосорбида

динитрата

(артралгии,болив

мышцах,перикардит,

плеврит,сыпь,

лихорадка)

Таблица 23.Оснположениявныедегидратацтерапиионной

Содержание

1

Приправильномприменендиуретпозволяютуменьшитькич сло

госпитализац,чтоответствуетдостдвухипятизжейоснию

овныхцелей

прилеченииХСН

2

ДиуретикинезамедляютпрогрессировХСНнеулучшпрогнозаютние

больных.Ихвлияниенакаче

ствожизнипринеправильномзначении

(удадозрвназ3ые

-4-5-7дней)можетбытьдаженегативным

3

Диуприменяютсяетикидляу

страненияотечсиниулучшенияогодрома

клиническойсимпто

матикибольныхсХСНЛечениемочегонными

средстваминачинаетсялишьприкл признакахническихзастоя(

II Астадия,

II ФКпо NYHA)

4

Лечениемочегонначисприменаетсяымислабэффекз нияйшего

тивных

уданногоконкретбольпрепаратаного

5

Предпочтенследуетотдаватьтиазиуретикамднымгипотиазид( )лишь

приихнедостаточэффективноспереходиназначеоймощтиьныхию

«петлевых»диуретиковфуросембуметанид( ,эта исл, но, тавя

торасемид)*

6

ТиазипетлевыедиуныерименяютсяеткидлядегидратацииприХСН:

терапияимедвфазы

– активнуюподдерживающую.

Вактивнойфазе

превышпринятойедиурнадежза должнокостьюсоставлять1

-2литрав

сутки,приснижениив сажедневно

- накг1

.Вподдерживающейфазедиурез

долженбытьсбалансированныммателсапбильнойегулярном

(ежедневном)назнамочениигонных

7

Самаячастаяошибкаприназначдуретиковнии

– обесечеудар« » ногоие

диуодинразвнесколькоаднейФурос(

емидпо40

-80мграз1внеделю)

8

Леченеобходимоначинатьиесмалых(сзубольныхбенно,не

получавшихранеемочегонныхпре), аратовослеподующемозупобирая

принципу quantum satis

9

ДлядлитлеченияХСНльбольныхсвыраженнойогодекомпенс

ацией III-IV

ФКрекомендуетсяис

пользованиемалых(25

-50мг)дозспиронолактона

дополнительнокиАПФБАБвкач ствейрогуморальногомодулятора

*Тиазидныедиуретикинарушаютреабсорбциюнатриявкортикальномсегменте

восходящейчаспетлиГенле

начадистальнльнойстиканальцев.Повдиурезыхшают

инатрийурез30

-50%,эффективныприуровнефильтрациидо30

-50мл \мин.Поэтомупри

почнечнойдостаточносприменениетиазидныхдиуребесполезно.Петлевые« ков»

диуретиэффективныдажепрявле

нияхпочечнойдостаточности.

Диуретики

Начальнаядоза

Эффективнаядоза

Петлевыедиуретики

Фуросемид

20-40

40-240

Буметанид

0,5-1,0

1-5

Торасемид

5-10

10-20

Тиазидныедиуретики

Бендрофлуметиазид

2,5

2,5-10

Гидрохлортиазид

25

2,5-100

Метолазон

2,5

2,5-10

Индапамид

2,5

2,5-5

«+»

«-»

«+»

«-»

иАРА/ ПФ

иАРА/ ПФ

иАРА/ ПФ

иАРА/ ПФ

Спироно/Эпреленонактон

12,5-25

50

50

100-200

Амилорид

2,5

5,0

20

40

Триамтерен

25

50

100

200

Таблица 25. Алгорназначениядиуретм

тиковзависимостиоттяжес

ти

ХСН

Функциональный

Действия

классХСН

I ФК

нелечитьмочегонными

II ФКбез(застоя)

нелечитьмочегонными

II ФКзастой( )

тиаздиурет,толькодныеприхнеэффективностики

можноназначать

петлевыемочегонные

IIIФК

петлевыетиазидные() антаго+

нистыальдостеронав

(декомпенсация)

большихдозах(100

-300мг)

IIIФК

тиазидныепетле(

вые) альд+мадозы(ктонлые) +

(поддерживающее

ацетазоламидпо(0,25разасутвтечение/ x 3

–4дней,разв

лечение)

недели)

IV ФК

петлевыетиазидные+ ин(сочетаниегдвухпетлевых

диуретиков,фуросемэта исл) дано+тывой

антальдогониингибиторы+сткарбоангидразыерона

(ацетазоламидпо0,25разасутвтечение/ x 3

–4дней,разв

2недели)

Таблица 26. Противопоказаниядляназначенияосновныхсредств

Лекарственная

Противопоказание

группа

ИАПФ

Ангионтванамнезевротический,

Двустенозпочечныхартерийор,

Уровенькалияболееммоль5 /,

Уровенькреатининаболее220мкмоль/,

Значимыйаортальныйстеноз

БАБ

Бронхиальнаяастма;

Тяжелыйоблитерирующийэндартериит;

II и III степениАВ

-блокады;

Синдрслабостисинусовогоузлам;

СинусоваябрадикардияЧССменее50

Дигоксин

Синдрслабостисинусовогоузлам,АВблокада2степени3 .

Синдромпреэкзитациижелудочков

Антагонисты

Ангионтванамнезевротический;

рецепторовкА

ТII

ЕслипациентполучаеткомбиАПФнациютагонистов

альдостерона;

Значимыенарушфункциигиперкалиемияпочек;

Антагонисты

Уровенькалияб

олееммоль5 /;

альдостерона

Уровенькреатининаболее220мкмоль/;

КомбинацияиАПФАРА,принимаемаяпациентом;

Лечениедиуретизадерживающими, калий

Комбинация

Симптоматическаягипотензия;

гидралазинаизо

-

Люпус-синдром;

сорбидадинитрата

Выражпочнечнная

едостаточность.

Диуретики

Подагра

Препарат

Показания

Стартовая

Терапевти-

Максималь-

доза

ческаядоза

наядоза

Кандесартан

ХСНI –IVФК,

4 мграз1в

16мграз1

32мграз1в

диастолическая ХСН

сутки

всутки

сутки

Валсартан

ХСНII –IV,послеОИМ

20мграза2

80мграза2

160мграза2

всутки

всутки

всутки

* Примстероидныхгорнениемечисоновет о

симптоматическиепоказаниявслупорнойчаях

гипоттяжелогоотечногониисиндрдляоблеглечениянамаалаиАПФ,диуретикамиБАБ

**ВерапамилдилтиаземмогутбырекомендьпациентамсФВбо40лееваныдляконтроля%ЧСС,

вэтойситуации

возмихкомбжнасдигоксиномнаця

Таблица 29. Распорядокдняпациентасердечнойнедостаточностью

Показатели

Функлассциональный

I-II

III

IV

Дневнаяполноценактивностьая

10-12

6-8

1-2

(часы)

Дневнаясниженнаяактивность

3-4

6-8

> 8

(часы)

Дневнойсон

-

1-2

> 2

Ночсоной

7-8

8

> 8

Обязательнаяпродолжительность

45мин

30мин

10-15мин

динамическойфизическойнагрузки

Таблица 30. ПрепаратыдлямедикаментозноголеченияХСНрекомендации(

Европейобществакардиологов,кого2008)

Названиепрепар

ата

Стартоваядозамг

Целеваядозамг

иАПФ

Каптоприл

6,х2разав5день

50-100 x 2разавдень

Эналаприл

2,5 x 2разавдень

10-20 x 2разавдень

Лизиноприл

2,5-5,0 x 1развдень

20-35 x 1развдень

Рамиприл

2,5 x 2разавдень

5,0 x 2разавден

ь

Трандолаприл

0,5 x 1развдень

4,0 x 1развдень

АРА

Кандесартан

4-8 x 1развдень

32 x 1развдень

ВалсартанДИОВАН( )

40 x 2разавдень

160 x 2разавдень

Антагонистыальдостерона

Эплеренон

25 x 1развдень

50 x 1развдень

Спиронолактон

25 x 1развдень

25-50 x 1развдень

Бетаблокаторы

Бисопролол

1,25 x 1развдень

10 x 1развдень

Карведилол

3,125 x 2разавдень

25-50 x 2разавдень

Метопрололасукцинат

12,5/25 x 1развдень

200 x 1развдень

Небиволол

1,25 x 1развдень

10 x 1развдень

Этапы

Содержание

Перваялиния

(всемпациенХСНлюбойэтамиологии,стадиикласса)

бета-блокаторывсем(пациентамХСНособенноприФВ

менее40%)

Втораялиния

антальдогонивдобавлентерапии( сткеронаыиАПФ

БАБ,еслиФВменее35%,

III – IV ФКХСН).

АРА II*вкачестве(усилениямалоэффективнойкомбинации

иАПФБАБупациентовсФВменее40%)

Третьялиния

сердечныегликозидыприна(

личиифибрилляции

предсердийдляконтролячастоты).

диуретикиотёч( си)н.ыйдром

комбингидрсизосорбидациялазина

динитр**(добкбазиснойвлтомерапииуниебольныхс

ФВменее40%)

* АРАмогутвыступакачессредствпервойлиьвепринепереносимии

остиИАПФ

**могутвыступакачессредствпервойлиьвеприневозможностиии

использоватьАРАПФ

Провсебрьте

я,выбрав одинилинесколькоправи

льныхответов.