Книги / Кардиология в таблицах и схемах

Обязательныйкритерий

Дополнительныйкритерий

Марнект(ерыроипза.)ронины

Клиническаякартина

Марнект(ерыроипза.)ронины

ЭКГсмещение(

ST, Q,новая«»блокада

ЛНПГ)

Марнекрозаеры

(троип.)ронины

Визуализсердцация

Комментарий.

ВсоответстврекомендациямироссэкспертдиагнйскихопределенногоОИМвз

предполагаетсочетаниеположитеснамаркерытнекрельнмисозакардаднимгоиз

следующихсвидетельствишемии:

•Клиническаякартинаишемиимиокарда

•ИзменеЭКГ,указывающнразвитияишемиимиокардаиеновая(«»блокада

левойножкипучкаГиса,смещение

ST-T вышеилинизолинииже)

•ПоявлениенаЭКГпатологическихзубцов

Q

•Появлепризутратыжизнеспособностииеаковмиок

ардалибон рушения

локальнойсократимости,выявляеприиспользетых,позвваниидоляющих

визуализсердцесц( интиграфияроватьэхокардиография)

Маркер

Время

Повышенное

Особенности

определения

значение,достаточное

длявыявления

некрозавмиокарде

ОбщаяКФК

Первчасые

>2развышеверхней

Повпреышена

делах24

послетрого

границынормВГН()

час.послетрого

события

события.Недостаточно

специфичнадлями

окарда

МВ

Первчасые

Выше99

-гоперцентиля

Повпределахышена24

фракция

послетрого

дляконтрольной

час.послетрого

КФКлучше(

события

группыв1анализах2

события.Менее

м,анесса

или

специфичнадлямиокарда

активность)

Еслине

Однократное

чемсердечныетропонины.

повышенаи

повышение >2раз

Менеечувствительнак

прошлочас<6.

вышеВГНп рвые

некрми,чемозукарда

послеболи

-

часыпослетрого

сердечныетропон

ины

повторчерез6

-

события

12час.после

Уровеньдолжен

боли

повыситьсяснизиться

Сердечный

При

Выше99

-гоперцентиля

Повпреышены

делах6

тропонин(I

поступлении

дляконтрольной

час.

- 10-14сут.пос

ле

илиТ)

Еслинегативен

группы1

покрайней

острогособытия

прошлочас. <6

мереоднократнов

Высокочувствителен

послеболи

-

пределахчас24.после

специфиченкнекрозу

повторчерез6

-

острогособытия

миокарда

12час.после

боли

Примечания:

• ВГН - верхграницаормыяядляметода,используемоговданнойлаборатории;

1 - контрользначедолжныбытьопределеныияыевкаждойлаборатодляконкретныхии

используемыхметодикспецифическихуслолв ачественногой

нализасучетом

требованийпоконтролю;целесообразно

Впоследнихмеждународрекомендацияхвкачествемаркеранекрыхмирассмзакардалишьтриваются

сердечныетропонины

I и T.

Таблица11.

ПоследовательнодиагностдействийкихпрОКСче ть

Втечпениервых10минутконсбольнымактанеобходзарегЭКГивстрировать12мо

традиционотведенияхснемедлееетрактовкойыхпри(необхонойследимостиует

прибегнутькпомоплеещи

ытногоспециалиста!)Целесообразно. записатьтакже

дополнитотведЭКГ: ельныения

V3R и V4R, V7-9.РегистрЭКГнезамедлительноция

повторяетсяпривозобносимптом,вбленижайшиеч6 черезтикисовчаса24.(

IC)

Необходимосражевзобразцыуятькрнатропониныви

T и I.Результатвсоответствии

рекомендациямидолженбытьполученужечерез60минутУровень( доказанности

IC),

повторноеисследованиепредполагаетсяпов

торитьприотрицательномпервомрезультате

через6

-12часов(

IA).

Длядифференциальнойдиагностики

комендуетсявыполнитьЭХО

-КГ (IС).

Больнымбезповторныхприступовболи,ишемическизмененнаЭКГ,отрихцательнымий

результатаисследованиябионекрозамаркепередвыпискекомендуетсяовйвести

неинвазивныйпровокационныйстресс

- тестдлявыявле

нишемииямиокарда

(IA).

Таблица12ЭКГ.

-измененияприОИМ

патологическийзубец

Q (широк, сек>.иглубокий0,03

QRS)наЭКГ

-

>25%зубца

R соответствующегокомплекса

признаквозникновсердечнойянекрозамышцыилучасткаи

нефункционирующегомиокарда

стойкийподъем

егментаST

(наи1ммнадизолинией> ,

регистрирующийсяв 2

-хипоследовательных> отведениях)

отрнажаетостройличиеполнойокклюзииоронарной

артерии,приведшкповрмиокардаеждениюй

депрсегментассия

ST вдвухиболеепоследовательных

отведенияхм

ожетбы ьражением,какпреходящейишемии,

такиповреждениясубэндокардиальныхструктурмиока да

транзиторнаяинверсиязубцаТ

соответствуетишемии

сердечноймышцы,сохранениежеотрицательногозубцаТв

лее

двухиболееотведенияхтеченчасб48в

Комментарий.

ИзмененияЭКГприОИМпретеопрэвоедепева,связаннуюлюеннуюциют

глубинойраспространповрердечждемышцы.Исключн нойияявлястьюетсянием

случаиформироостройанесердцав,ризмыанияко

гданЭКГрегистрируетсязастывшая"

кривая".

СогласнорекомендацЕвропейскогокардиобществаямологического(2000)ЭКГ

-признаками

определенногоОИМмогутсчи: аться

отведениях I,II,aVL,aVF,V4-6.

ДиагнОИМможпомочьстикер гистрациядополнительныхотведений

V3R-V4R

(правыегрудныеотведения)приИМправогожелудочка

RR,высокиегрудн

ыена( 1

-2

межреберьевыше)привысокоИМ, вом

V7-9позадней(подмышечнойиаксиллярной

линиям)

III. Прогностические индексы и таблицы

Таблица13Смертносбольных. взависимостикатегорриска,

и

определеннойпошкале

GRACE

Категориириска

Индексрискапошкале

Внутригоспитальная

GRACE

смерть(%)

Низкий

<108

<1

Промежуточный

109-140

1-3

Высокий

>140

>.3

Категориириска

Индериспошкалеса

Смертьвближайшие6

GRACE

мес(%)

Низкий

<88

<3

Промежуточный

89-118

3-8

Высокий

>118

>8

Таблица14.

TIMI рискдляНС/ИМ:независимых7 факторовриска

Факторыриска

Возраст ³ 65лет

³3фактороврискИБС(

­ холе,ИБСвстеремье,АГ,диабет,курение)

ИзвестнаяранееКБСстенозы( >50%приКАГ)

Аспиринвближайшиедней7

³2эпизодовболи

(£24часа)

Смещение ST

­ сердечныхмаркеровКФК(

-MB илитропонин)

Больсвысокимнепосредственнымыерискомсмертиилиразвития

инфаррезультатаммиокардапо н

ачальногонаблюдения(8

-12час )

Характеристикиповышенногориска

Повторнэпишеммиокардазодыл(е бо

повтблибо, ряющаясяль

динамикасегментаST,особеннодепрессииилипреходъемыящие

сегментаST)

Повышенсодетропониновжания(IелиT)крови

илидругих

биохимичесмаркенекр кардазавих

Развитиегемодинамическнестабильнгипотензия( йсти

,признаки

застойнсердечнойнедостат)заперинаблюденияочности

Серьезныенаритмаушенияповторные( эпизодыжелудочковой

тахика,фибжердии)лляцияудочков

Ранняяпостинфарктстенокардиуказан( признакдостоверноаяый

ухудшпрогнозаетциентов

сподтвержденнымдиагнозомОИМ)

Больныеснизкимрискомсмертиилиразвитияинфармиокардата

ближайшеевремя

Характеристикинизкогориска

Безповторныхболейгруднойклеткезапериоднаблюдения;

Безповышенияуровнятропониновилидругихбио имичес

кихмаркеров

некрми;озакарда

БездепреилиподъесегмесийSTнаЭКГов,нсналичиемотаинверсии

зубцаТ,сглаженногозубцаТилинормальнойЭКГ

Таблица16Стратиф. долгосрочногоиска. кация

ФакторырискасмертиИМ

Клинические

Возраст

проявления:

ЧСС

АД

КлассКиллип

СахарныйдиабетСД()

ОИМилизаболеваниекоронаартерийпрошломных

ЭКГ – признаки

депрессиясегмента

ST

Лабораторныетесты

Тропонины

СкоростьклубочковойфильтрацииСКФ()/клиренс

креатинина

НУП

С-реактивныйбелок

Данныевизуализации

низкфрвыбросакцияФВ()левогожелудочка

поражениестволалевойкоронаартерииной

Аспирин

Всем

¥

Гепарин*

Всем

8-12часовприн рискезком;

Фондапаринукс*

48ч

– неск.до(14сутокили?)до

Эноксапарин*

КАГиинвазивлеченияу ого

Бивалирудин*

\**

остальных

Клопидогрель

Всем

1год

Блокаторы GP IIb/IIIa

ПриПЧКВ

24-96часов

(в/в)

*выборАКоп клиническойеделяетсяситуацией

** вРоссиинезарегистрирован

Таблица20.

ВыборантикоагулянтаприОКСБП

ST

Клиническаяситуация

Средствовыбора

(уровеньдоказательности)

Неотложнаяинвазивнаястратегия

НФГ(

IB)

веденпациентая

эноксапарин(

IIa-B)

бивалирудин(

IB)

Низкийрисккровотечений

Эноксапарин(

IIa-B)

Вседругиеслучаи

Фондапаринукс(

IА)

* Комментарий.

Длительнантиктерапиионезавстьагулянтнойотвыборапрепаратасимо

можетварьироватьот8

-12часовпри(н зком

риосложненкеисмерт)доч48ий

–

нескдо(14?)суткоронарографиилькихилидо инвазивлеченияуостальныхого

категорийпациентов

НФГ применяетсяв/вболюсом60

-70ЕД/кгмаксималь( 5000ЕД),затемввиде/ нофузии

12-15ЕД/кг/часне(бол

ее1000ЕД)подконтролемАЧТВ(1,5

-2,5верхнихграницнормы);

ПривысокомрискеНФГвводитсяинфузионноот24

-48часовдосуток5 озможным

последующимрехвсоответствиидоотечественнымирекомендацдля ями

профилактисиндромаотменынаподкожнои

евведениедозе12тыс.дваждына.5 суткина

1-3дня.

Принизкомрискеограничижно12часовымвнутриввведениемьсяпрепаратаНФГ.ным

Эноксапаринвводитсяизрасчета1мг

\кгвесадвпжды

\ксротд2кдней8о.м

Фонвдапаринуксозе2мг.разв15

деньп \кдодней8.

Привозобноболепрви/илиленииыхступовишемичизмнаЭКГененийских

антикоагулянтнаятервозобнкжепияпровсучётомляеодитсяпредложенных

схемипринциповвыбора

Таблица21Длительн. антикоагулянтнойтерапиисть

Препарат

Срокивведения

НФГ

Инфузия8

-12часовприн рискезком

Инфузиясуток5 возможно( >)илидо

КАГ

Эноксапарин

1мг \кгвесадвпжды

\ксротд2ком

8дней

Фондапаринукс

2мг.5развдень1 п

\кдодней8

Таблица22Рекомендации. поприменению

ОКСБПST

антитромбоцитпредляприёмааратоввнутрьрных

Рекомендация

Уровень

доказательности

1. АцетилкислотаАСК(алициловая)

– всембольным(

IA),

еслинетпротивоп,первнагрузочнойнкачзанийльно

IA

дозе160 -325мгно(некишечнорастворимаяформа),

затем

длительнонеопределённодолговдозе75

-100мг

2. Клопидогрель всемнемедленно(!)внагруздо(300чной

мг)споследующимежедневнымприёмом75мг(

IA),при

IA

отсутствииизбыточнрискакровтерапияотеченийго

клопроидогрелемлжается

12месяцев

ПриневозможпримеАСКклопидогрельностиитьвыступает

IВ

вкачесальтантивеернатпрепаратаромбоцитарногоивного

Приопределениипокинвазазанийпроцедурамвным

IIa-B

нагрудоклзаочнаяувеличиваетсяпидогреля600мг

Пациентам,

получающимклопидогрельнуждающимсяв

IIa-С

проведАКШ, отменяетсяниипаратзасутокдо5

оперативноговмешательства

Таблица23Стандартные. первичныекомпонтерапиинты

ОКСБПST

Кислород

Подачакислорода(4

-8л \мин)принасыщении

кровикислородом

< 90%

Нитраты

сублингвальноиливнутривеннойдеинфузии

АСК

внагрудозеочной160

-325мгноне(

кишечнорастворимаяформа),далее75

-100мг

Клопидогрель

внагрудо300мгзеочн(600мг)споследующимй

ежедневнымприёмомпо75мг

Антикоагулянты

Выбпреопраратаределяетсястр тегией

лечения:

-НФГв/вболюс60

-70ЕД/кгмаксимально( 5000

ЕД),затемв/винфузия12

-15ЕД/кг/часне(более

1000ЕД)подконтролемАЧТВувеличение( 1,5

-

2,5посравнениюконтролем);

- фондапаринукс

-

2,5мгр1/д

п/к;

-эноксапаринмг/кг1/д/ 2можно(

предв/ввесариболюс30мгт);иельно

-дальтепарин120ЕД/кг/ /кне(более10000

ЕД/сут);

-надропарин86ЕД/кг2/ /к;

-бивалирудинмг0,1/кг/болюс,затем0,25

мг/кг/час.

Морфин

3-5мгв \ввзависим

осинтенст боливности

БАБвнутрь

ОсобенноприналичииАГилитах,нобезкардии

признаковсердечнойнедостаточности

Атропин

0.5-1мгв \вприбрадикардиииливагуснойреакции

Таблица24.

Показания ккоронарнойреваскуляризации

при ОКСБПST

Варианты

Показания

Уровень

Неотложноечрескожное

•

рефрактернаяили

коронарное

рецидивирующаястенокардия,

вмешательство

несмотрянаинтенсивную

антиангинальнуютерапию,в

сочетаниисмещениемвниз

IC

сегмента ST (наи2мм>),либо

глубокимиотриц

ательными

•

зубцамиТ

развитиеугрожающихжизни

аритмийжелудочковая(

тахика,фибрилляциядия

желудочков)

•

клиническиесимпостройомы

сердечнойнедостаточности

Раннеечрескожное

•

Повышенныйуровень

коронарное

тропонинов

вмешательство

•

Динамическизмененияе

(реализуетсявтечение72

сегмента ST (наи0мм>).в5

часовупациентов,

сочетаниихарактерными

составляющихгруппы

симпилибезтомамиаковых

высокогоиумеренного

•

СД

риска)

•

Сниженнаяфункципочек

2)

IА

(СКФ<мл60

\мин\1м.73

•

ФВ< 40%

•

ПеренесенныйранееИМ

•

Ранняяпостинфарктная

стенокардия

•

ЧКВвпредепослахедних

6мес

• ПеренесраннАКШенное

Примечание.

Вдополнениекстандартнымлечмероприятбнымцелесообразновпер, иямод

предшествующийкатетеризациисердца,назначитьингибито

р IIb/ IIIa рецепторов

(тироф,эпт) ибанфабид

Таблица25.

Критериипроведенияконсерстратегииеденияативной

больныхсОКСБП

ST

• Отсутствиеповтоболейгрклеткеуднойных

• Отсутствиепризнаковсердечнойнедостаточности

• ОтсутствизмененийЭКГпри(по

ступлениичерез6

-12час)

• Отсутствиеповышеуровнейтроп(ияпоступлениириончерезнов6

-12час)

Таблица26.

ДолгосрочтерабольныхпослеияОКСБПая

ST

Направления

Рекомендации

Уровень

доказательности

Гиполипидемическая

Всем(!),

независимоотуровня

I B

терапия

холестерина,

рекомендуются

статиныприотсутствии(

противоп)ранниесроказаний

(первые 1

-4дня)после

госпитализациицельюдостижения

уровняХсЛПНП<ммоль2/.(<1006

мг/дл)длительно.

БАБ

Всембольнымсосниженной

I А

функциейЛ

Жприменяются( только

БАБ,рекомендованныедляпациентов

сХСН:бисопролол,метопролола

сукцинатзамедленного

высвобожикарве) дилоления

-

длительно

ИАПФ

ВсФВ<емСД40%,АГилиХПН

I А

(приотсутспрот)ивопоказанийвии

длительно

АРА II

Целесообразныпринепереносимости

I B

ИАПФи

\илисердечной

недостаточностилибоИМприФВ<

40%

Антагонисты

РекомендовпациентпослеИМ, аным

I B

альдостерона

ужеполучающимИАПФБАБпри

ФВ<страдающим40%СДлибо.

ХСНбеззначимдисфунпочекй ции

игиперкал

иемии

Таблица27.

Рекомендациипореабилитацвозобновлфизическойи нию

активности

Мероприятия

Уровень

доказательности

ПослеОКСБП

ST рекомендуетсяпр цв стинку

I С

функциональныхвозможностей

КаждыйбольнойпослеОКСБП

ST долженпройтиесли(

IIa-С

этовозможнотехнически)тестфизическойнагрузкой

регистрациэквивалентныйЭКГлибо инвазивный

тестнаишемиювтечение4

-7недельпослевыписки

Табл28Рсмертиск. цавранниесрокиОИМ

ПST

ФР

Числобаллов

Возрастстарше75

1

Возраст65

-74

2

САД<мм100рт.ст.

3

ЧСС>100

2

Класспо

Killip II-IV*

2

ПереднийИМилиблокадаЛНПГ

1

СД,АГ,стенокардияванамнезе

1

Вес<кг67

1

Времяначалалечения

> 4 час

1

*Класстяжести

ОСН по Killip (1967):

•

II – влажныехрипынижнполеовинейгочныхпол й

\или III тонсердца

•

III – влажныехрипыдосерлегких,диныотёгких

•

IV - кардиогенныйшок

Таблица29Оцен.рискасмертибольныхОИМП

ST

покритериям

TIMI

Суммабаллов

Рисксмертивближайшие30суток

0

0.8 %

1

1.6 %

2

2.2 %

3

4.4 %

4

7.3 %

5

12.4 %

6

16.1 %

7

23.4 %

8

26.8 %

>8

35.9 %

Таблица30ОИМ..Купирование

боли, одышки и тревоги

Мероприятия

повторнокаждые

5 мин по 2 мг).

Кислород (2-4 л/мин) при наличии одышкиили

сердечной недостаточности

Внутривенное

введение бета-блокаторовили

нитратов, если опиоиды не

позволяюткупировать

боль