Книги / Кардиология в таблицах и схемах

Характеристика

Пуролаза

Альтеплаза

Стрептокиназа

(Стрептаза)

Природа

Белокче ловека,

Белокче

ловека,

Бактериальный

препарата

полученный

полученный

белок

биотехнологи-

биотехнологи-

ческимпутем

ческимпутем

Механизм

Конверсия

Конверсия

Активация

действия

плазминогенав

плазминогенав

тотального

плазминвобласти

плазминвобласти

плазминогена

тромба

тромба

Иммунные

Невызывает

Невызывает

Сильный

реакции

иммуноген

Системный

Невызывает,

Невызывает,

Вызывает

фибринолиз

точное

требуетточное

дозированиене

дозирование

требуется

Частота

4 – 5 %*

10 – 15 %**

10 %**

тромботических

реокклюзий

Производство

Россия

США,Германия

Германиядр.

ТаблицаПротивопоказания32.

тромболитической терапии

• геморрагический инсульт или инсультнеизвестного

происхождения

• ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев

• повреждение или опухоль ЦНС

Абсолютные

• обширная травма/операция/травма черепав

течение

предыдущих 3 недель

• желудочно-кишечное кровотечение в течениепредыдущего

месяца

• кровоточивость

• расслоение стенки аорты

•

транзиторная ишемическая атака в течениепредыдущих

6

•

месяцев

терапия пероральными антикоагулянтами

• беременность или первый месяц после родов

•

травматичные реанимационные мероприятия

Относительные

•

рефрактерная гипертония (систолическоеАД

>180 мм рт.

•

ст.)

тяжелое заболевание печени

•

инфекционный эндокардит

•

обострение язвенной болезни

Таблица33.

Схемы тромболитической терапии при остром инфаркте

миокардаЕОК()

Препарат

Схема

Гепарино-

Специфичес-

терапия

киепротиво -

показания

Стрептокиназа

1,5 млн Ед в 100 мл 5%

Нет или

Терапия

раствора декстрозы или

гепарин в/в

стрептокиназой

0,9% физиологического

в течение

или

раствора в течение

24-48 ч

анистреплазой

30-60 мин

в анамнезе

Проурокиназа

2млн.МЕструйнонамл20

Гепарин в/в

физиологическогорастворахл

орида

в течение

натрияинфумлн.4МЕзаия60

24-48 ч

миннамл100физиологического

растворахлориданатрия.

Альтеплаза

15

мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в

Гепарин в/в

(АКТИЛИЗЕ)

-

течение 30мин, затем 0,5 мг/кг

в течение

- тканевый

в течение 60 мин в/в.

24-48 ч

активатор

Суммарная доза недолжна

плазминогена

превышать 100 мг

Ретеплаза

10

Ед + 10 Ед в виде

Гепарин в/в

- рекомбинант-

болюса с интервалом

в течение

ный

30

мин

24-48 ч

активатор

плазминогена

Тенектеплаза

Однократно в виде болюса в/в

Гепарин в/в

(МЕТАЛИЗЕ)

30

мг - если масса тела <60 кг

в течение

35

мг - если масса тела 60-<70 кг

24-48 ч

40

мг - если масса тела 70-<80 кг

45

мг - если масса тела 80-<90 кг

50

мг - если масса тела ≥90

кг

Примечание:

В таблице указаны часто используемые схемы терапии. Всем больным при

отсутствии противопоказаний назначают аспирин.

Таблица34.

Рекомендациипореперфуз и

миокардаЕОК()

Классы

Уровни

Рекомендации

рекомендаций

доказа-

I

IIa

IIb

III

тельства

Реперфузия показана всем больным с

X

А

болью/дискомфортом в груди < 12 ч,

сопровождающимися подъемом сегмента ST или

впервыевозникшей

блокадой ножки пучка Гиса на

ЭКГ

Первичное вмешательство на коронарных артериях

- метод выбора, если может быть выполнено в течение

X

А

<90 минквалифиц

ированными специалистами

- показано при наличии шока и противопоказаний

X

С

тромболитическим средствам

- блокаторы GP IIb/III и первичное интракоронарное

X

А

вмешательство

без стентирования

X

А

стентирование

СпасительноеЧКВ

- при неэффективности тромболизиса у больныхс

X

В

обширным инфарктом

Фибринолитическая терапия

При отсутствии противопоказаний и невозможности

X

А

выполнения первичной механической

реваскуляризации

течение 90 мин после обращения

к врачу необходимо какмо жно быстрее начать

тромболитическую терапию

- выбор тромболитика зависит от пользы и риска,

X

В

доступности и стоимости

если симптомы сохраняются более 4 ч, то

X

В

предпочтительное применение болспеецифичных

средств, таких как тенектеплаза и альтеплаза

Дозы фибринолитиков и гепарина см. в табл. 2 и 3*

X

В

- если возможно, тромболизис следует начинать на

X

А

догоспитальном этапе - тенектеплаза

- при реокклюзии повторно применяют тромболитики,

X

В

не обладающие иммуногенными свойствами**

- если пациент не получает аспирин, то ему следует

X

В

разжевать этот препарат (150-325 мг)

(нецелесиспользоватьобразно

таблетки с

кишечнорастворимой оболочкой)

тела, под контролем АЧТВ,присочетании

стрептокиназой позицииэкспертоврасходятся,эксперты

ВНОК(2007)рекомвовселучаяхндуютсопровождаТЛТстрептокиназойгепарином! ь

** Передпервичнымтромболизисомстрептокиназо

йдляпредупрежденияанафижелательноксии

введениестероидныхгормонов,на,преднизолонаимервдоземг30внутривенно

.

Быстроеклиническулучшениеуменьшение( б,остабли

илизациягемодинамики

ит.п.)

СнижениесегмеSTболчемта50%черезчасапослеввед3 препаратания

вотведении,гдеегоп былдъеммаксималеннаилучший( прог оз

предполагается,есличерез60

-90минут ST снижается>отисходного70%)

Появлениере

перфузионныхаритмий

Таблица36Критерии.

неэффективноститромболизиса

Критерии

отсутствиеположвлнавыживаемостьяниятельногонасосфункциюую

миокарда

отсутствиеуменьшзонынекр(дониятстоверногозаснижения

ST наЭКГ),в

томчислеза

счетраспиространенияецидивиинфа ктования

Таблица37Прерванныйинфар. миокардаполное( тсутствиеили

незначительнаязонанекрмипослекардазаиш). мии

Критерии

Прекращенсегментаэлевации

ST ипоследующзатерапиейвозеговнратйз

доу ровня<отего50%исходнойвеличинынапервичнойЭКГ

Концентрациякреатинфосфокиназыконцу1

-хсутокнепревышаетболеечем

2разаееверхнююнорму

ТаблицаКонсолидиров37. рекомендкасающцсодержания, нныеиеся

реперфузионныхвмешательств,при

установлениидиагноза

ОИМ

Содержаниерекомендации

Уровни

доказательства

Фармакологичреперфузияпок циентамзанасбольюская

илид скомфортомвгрудивыявлении

тойкогоподъема

сегментаSTлибонов""поблокадалнойлевойножкипучка

Гиса:

- до1 2часовотначалаприступа,

IA

- либоприневозможностипроЧКВпервыеести90 нут

IA

ТЛТпривозможностиналичие( препарата)должнначинаться

надогоспитальномэтапе

– ТенектеплазаМЕТАЛИЗЕ( )

I В

ПЧКВпредпривозможностиочтительноеговыпол

нения

опытнымперсоналминутвпределах90послепервого

контактаспациентом(

IA),атакжевслучаяхразвитияшока

IС

устанпротивопоказанийвленияТЛТ

«Спасительн»ЧКВпроводпацобширнымииетсянтам

IIаВ

инфарктамипринеэффективностиТЛТ

Использование ингибиторрецепторовглик протеидов

IIb/

IIIa показано:

IA

• приПЧКВбезстентирования

• исостентированием

IIаА

ВпервыечасаОИМ3 эффективностьТЛТПЧКВпримерно

равны,приувеличениивремениотначасиндромаболевого

до4 -6 часовследуетпредпочесТАПнапример( ,аль)тьеплазу

IIаВ

дляпроведенияТЛТ

НачалуТЛТпредшествуетперо дезагрегантовиёмальный

IA

(АСК,клопидогрел)

ПроцедуруТЛТсопровождаетантикоагулянтНФГ(,НМГ),

IA

втомчиприслеиспользованстрептокии

назы

(фондапаринукс,НФГ)

IIаВ

Таблица38

. Регламентприменениягепаринавусловияхострого

коронарногособытия

Форма

ОКС CПST

ОКС CПST (Q-ОИМ)

ОКСБП

ST (НеQ -

ИБС

После

Тромболизис

ОИМ,остраяи

тромболизиса

подострая

непроводился

стенокардияп

окоя)

Показа-

Сопровождение

Сохранениеокклюзии

• Профилактика

ния

тромболизиса

коронаартерии: ной

нарастающего

нестабильностьгемо

-

артериального

динамики(Killip

III-

тромбоза,дистальных

IV)и \или болевого

артериальных

синдрома.

тромбоэмболий

Ретр,появлениембоз

• Профилактика

ранней постинфаркт-

тромбозавениТЭЛА

нойстенокардии .

Риск тромбоэмболи-

ческихосложнений

НФГ

передТЛТболюс

в/в инфузиямаксимум

• Болюс5000ЕД

4000ЕД

1000 Ед/ч; в течение

максимально,в

/в

максимально

24-48 чдо(суток5) *

инфузиямаксимум

1000

в/в инфузия: в

Ед/ч в течение 24-48 ч

течение 48 ч

(досуток5)

максимум 1000

• п\кпо7500

-12500ЕД

Ед/ч;*

2разавденьилипо

5000ЕДраза3до(

прекращенияпостель

-

ногорежима)**

Энокса-

передТЛТболюс

• 1мг \кгвесадважды

парин

30мг,далее

по1

п\ксротдо2к8 м

мг\кгвесадважды

дней

п\ксрокомдо8

• 40мгоднократноп

\к

дней

(до прекращения

постельного режима)***

Фонда-

передТЛТвдозе

в дозе2мг.разв15

вдозе2мг.разв15

паринукс

2мг.в5

\в,на

деньп

\кдодней8.

деньп

\кдодней8.

вторыесуткипо

**Вотечрествком(2енныхдациях

003)привысокомрискепредполагавозможнперехтсяодасть

послекоинфузиичанияНФГнаподкожвведедозе12тысн.дваждыоеи.5 суткина1

-3днядля(

профилактикисиндромаот)В.меныждунаруководствахыхтакойекомендации!ет

Подкожноеввед

ениеНФГвпрофилактдозахиспользуютриэмболийскеческих.

***Возможноиспользованиедальтепаринадозе5000МЕраз1сутки

Таблица39Длительность. примененяантитромбиновОКС

ПРЕПАРАТ

ОКСБП

ST

ОКС CПST

НФГ

Низкий риск

Высокийриск

Сроки введения

Инфузия8

-12

Инфузиясуток5

Инфузиячасов48

часов

(возможнои >)

(возможно>)

илидоКАГ*

Эноксапарин

1мг \кгвесадваждып

\ксрот2ком

1мг \кгвесадваждып

\к

додней8

срокомдодней8

Фондапари-

2мг.5развдень1 п

\кдодне8

й

2мг.5раз1вденьп

\к

нукс

додней8

*КАГ - коронароангиография

Классы

Уровни

Рекомендации

рекомендаций

доказа-

I

IIa

IIb

III

тельства

Аспирин 150-325 мг

X

А

Клопидогрель300мг,затем(600)75мг

X

В

Статинывпервуюнесделюостижением

X

В

целевогоуровняХсЛПНП(<1.8

-2ммодь \л)*

Внутривенное введение бета-блокаторов: все

X

А

больныепри

отсутствии противопоказаний

Бета-блокаторы внутрь

X

А

Ингибиторы АПФ: внутрь с первого дня всем

X

А

больнымпри

отсутствии противопоказаний

ИАПФбольным

высокого риска

X

А

Нитраты

X

А

Антагонисты кальция

X

А

Магний

X

А

*ВрекомендацияхцелевойуровеньХсЛПНПпациентовоченьвысокогорискава

рьируетот

1до.8ммодь2

\л

Первыесутки

- признакисохраняющейсяишемиимиокар,передняя

локализацияинфаркта,остраясердечная(

Killip,II-III)недостаточность,

артериальнаягипертония

После48часовболезни

- возобнтяжебовлениеприступовевых,

Killip,II-III)

сохранениелибопоявлениезастойныхлегкихний(

Таблица42.

Бета - адреноблокаторы приОИМ*

Препарат

Режприменения

Обычнаяподдерживающаядозапервыесуткимг200за4

Метопролол

приема,далеетакжепомг200за

-3приематаже(доза

однократноприиспользованиипролонгированныхформ)

Пропранолол

Обычнаяподдерживдозапервыесуткиа160лееющаямгза

4при ема,прихорошейпереносимостидоза.б.увеличена

Карведилол

Начальнаядоза12мгхр.2,прихорошей5 переносимости.б.

увеличвдвоена

Бисопролол

Начальнаядозамг2х.р5,оптимальная1 дляобеспечения

увеличевыживаепрналичииХСНя10мхостиг

1р

Инфузия0.05

-0мг.1

\кг\минспоследующимпостепенным

увеличениемдозынамг0.05

\кг\минкаждые10

-15миндо

Эсмолол

достижэффилидозые0ктамгния.3

\кг\мин,дляболеебыстрого

появленияэффектавозможнопервоначальноевведение0.5

мг\кг\минвт

ечение2

-5мин.

*Бета - адреноблокаторы

приОИМназначаютсявпервыесуткиболезниприотсутстпротивииопоказаний

всембольнымповозможности( осущперствляетсявнутривенноеоначальвведе),рекомендуютсяие

максимальноперендозы, симыедострые

игаютсявтечениенесколькихднконтроль( йАДпульса)

Таблица43Ингибиторы. АПФприОИМ*

Препарат

Режпримененияприназначениис1

-хсуток

Каптоприл

Начальнаядоза

-6мг.,25черезчас2.

-12мг,через.510

-12час.

-

25мг,целевдозая

- 50мг х2 -3р

Лизиноприл

Начальндозамг5,через24.аяс

-5мг,целевдозая

- 5мгхр2

Зофеноприл

Начальнаядоза

- 7мг.,через5 час12.

-7мг.,затемудвоение5

каждые12час.целев, дозая

- 30мгхр2всутки

Режпримененияприназначвболп ении

оздниесроки**

Каптоприл

Целеваядоза

- 50мгхр3всутки

Рамиприл

Начальнаядоза1.25

-2мг.,целев5 дозая

- 5мгхр2всутки

Трандолаприл

Начальнаядоза0мг,.целев5 дозая

- 4мгхр1всутки

Эналаприл

Начальнаядоза2мг,.целев5 дозая

- 10 мгхр2всутки

Периндоприл

Целеваядоза

- 8мгхр1

*ИАПФрекомендуютсявпервыесуткиОИМвсембольным

сФВ< СД40%,артериальнойгипертониейили

хронедоичеспри(таточностьюкойотсутстпроти)длвопоказаний(тельно

I А)

**Дляпрофилактикиповто

рныхишемичсобытийвспрочимекатегориямскихпациентовсОИМназначение

ИАПФтакжедолжнобытьрассмвср24отреноки

-48часовотначалаболезни(

IIa B)

I

IIa

IIb

III

тельства

Броситькурить

X

С

Оптимальныйконтрольгликемииубольных

X

В

диабетом

КонтрольАДубольныхгипертонией

X

С

Средиздиетамноморская

X

В

омега-3полиненажирнкипослоты1 щенные

X

В

г/сут

Аспирин75

-160мг/сут

X

А

Клопидогрель75мг/сут

X

В

Пероральныеантикоагулянты

X

В

Бета-блокатвнутрьвсеморыприльным

X

А

отсутспротивопоказанийвии

ПродолжетерапингиАПФначатойиб, иторамие

X

А

спервогодня

Стат( орвастатинины20

-40мг)*

X

А

Фибраты:еслиЛВП≤45мг/длитриглицериды≥200

X

А

мг/дл

Антагонкальциядилт( верапамиллистыазем)

X

В

приналичиипротивопоказанийбета

-блокаторами

приотсутствиисердечнойнедостаточности

Нитраприналичиистенокардииы

X

А

*Всембо(!)

льнымсОИМ,

независимо от уровня холестерина,

рекомендуютсястатиныпри(

УровеньСАД

Инотропноесредство

60ммрт.ст.

Норадреналин

70ммрт.ст.

Допамин

80ммрт.ст.

Добутамин

90ммрт.ст.

Левосимендан

Действия

Гиповолемический

Гипокинетический

Застойный

Положение

Сприподнятыми

Спри поднятыми

Положение сидя

нижними

нижними

конечностями

конечностями

Кислород

+

+

+

Гепарин

+

+

+

Декстраны

+

-

-

Добутамин

-

+

+

(Дофамин)

Фентанил

+

+

-

(Диазепам)

Нитроглицерин

-

-

+

Морфин

-

-

+

Лазикс

-

-

+

ТаблицаПок47.ИВЛвусловияхзанияотёкалёгкпринфарктех

миокарда

Нарастаниегиперкапнии

приугнетениисознанурежениичастотыя

дыхательдвиженыхий

Гипоксемиянапряжение( кислородаварте менееиальнойови60ммрт.ст.)

Тяжёлоенарушедыханиея

Защитадыхательныхпутейприугрозерегургитациижелудочногосодержимого

Необходимость санациидыхательныхпутейдляпрофилактикиобтураци

бронховиформированияателектазов

Необхпродвентиляцимлённойхреанстьдемероприятиймационных

ТаблицаИн48терапия. енсивнаяотекалегкпростроминфарктех

миокардавзависимостиоту

ровняартериальногодавления

УровеньАД

Действия

Нормотония

Положениесидя

Нитрогсубиливцерингвутривенкапельно

Фуросемвнутривеннод

Морфинили(Д )вазепамутривенно

Каптоприлсублингвально

Кислород,пеногашение

Гипертония

Положение сидя

Нитрогсубли,внутривенноценгвальнокапельно

Фуросемвнутривеннод

Морфинили(Д )вазепамутривенно

Нитропруснатриявнутркапельноивеннод

Каптоприлсублингвально

Кислород,пеногашение

Гипотония

Полоёжаение

ДофаминДобутам( )внутривен

капельно.

Нитроглицеринвнутривенкапельноо

Таблица49Алгоритмдействий. прикардиогенном

шокеКШ()

[рекомендацииАКК/ААС

]

I этап

ПодозрениенаКШшок(связанн

ый,свыраженнойсократитдепрессиейльной

миокардаЛЖ)

Направление

Методвыбора

Устрнеанитьдекватный

КардиоверсияЭКС

сердечныйритмтахи(

- илибради

-)

Ликвидироватьявления

Инфузияжидкости,принеобходимости

гиповолемииесли(таковыеесть)

(<ОПС С)вазопрессорынорадреналин( )

Стойкийхар

актергипотонииустранение

\невыявленвозможныхпршокаичине

II этап

Мероприят,обеспечвазодилатацию, явающиенотропнуюподд ржку

Препаратыидозы

УровеньАДдляпредпочтенияметода

Нитроглицерин10

-20 мкг\мин

САД>100ммрт.ст

Добутамин2

-20мкг \кг

САД=70 -100ммрт.ст.безпризнаковшока

Дофамин5

-15мкг \кг\мин

САД=70 -100ммрт.ст. признакамишока

Норадреналин0.5

-30мкг \кг\мин

САД<70ммрт.ст

III этап

Диагностическиедействия

Мероприятия

ЭХОКГ

Реперфузионныевмешательства

(тромболизис)

КАГ

Реваскуляризациямиокардаангиопластика(

илиАКШ),

Катетелёгочнойартерииизаця

Внутриаортальнаябаллонная

контрпульсацияВАБК( )

Таблица50Алгоритмдейс. прилёгкихвийёкеОЛ()условияхОИМ,

на

основерекомендацийАКК/ААС

КлиникаразвитияОЛ

I этап

Направление

Методвыбора

Основныемероприятия

Морфин2

-4мгв

\в,

Нитроглицеринесли(САДнеменьше100

ммрт.ст.)

Фуросемид0.5

-1мг.0 \кг

КислорИВЛ( принеобходимости)

Устрнеанитьдекват

ный