Глава 2

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭЛЕМЕНТОВ СЫПИ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

.

Клиническая картина кожных заболеваний складывается из субъ­ективных и объективных симптомов. К последним относят много­образные высыпания на коже (экзантемы) или слизистых обо­лочках (энантемы), являющиеся внешним проявлением патологиче­ских процессов в коже и слизистых оболочках. Все эти изменения, известные под названием «сыпь», «высыпные элементы», «эффлоресценции» и др., развиваются под влиянием разнообразных экзогенных и эндогенных факторов. Особенности морфологических элементов сыпи (цвет, форма, консистенция, локализация и др.) в совокупности с общими свойствами кожи (общая окраска, со­стояние секреторной деятельности, эластичность и др.) и харак­тером воспалительного процесса (серозный, гнойный, пролиферативный) являются важнейшими признаками того или иного забо­левания кожи.

В одних случаях морфологические элементы сыпи характерны для так называемых истинно кожных заболеваний (псориаз, крас­ный плоский лишай, вульгарная пузырчатка и др.), в других — являются следствием ряда сложных патогенетических механиз­мов и могут быть одновременно симптомом самостоятельных дерматозов и неспецифическим отражением патологических про­цессов в отдельных органах и физиологических системах. К та­ким элементам относится, например, волдырь, который может характеризовать крапивницу как определенную нозологическую форму дерматоза или быть проявлением токсикодермии, заболева­ний крови, желудочно-кишечного тракта, диабета и пр. Некоторые элементы сыпи характеризуют изменения на коже, часто возника­ющие при раке внутренних органов (пигментно-сосочковая дистро­фия кожи, токсическая меланодермия, эритемы и др.). Для пра­вильной оценки элементов сыпи с точки зрения диагностики и осо­бенно дифференциальной диагностики того или иного дерматоза необходимо провести тщательное обследование больного. Следует собрать подробный и углубленный анамнез заболевания и жизни больного, с тем чтобы выявить возможные этиологические факто­ры, которые привели к возникновению дерматоза.

К экзогенным факторам, способствующим возникновению сы­пи, относятся следующие. Механические факторы — давление, трение, растяжение, ушибы и т. д.— способны при определенной силе и длительности воздействия вызвать повреждение кожи, обусловить развитие воспалительного процесса и возникновени кровоизлияний, воспалительных пятен, пузырей, эрозий, трещин, язв и т.д.

Физическими факторами являются высокие и низкие темпера­туры, лучистая энергия (ультрафиолетовая радиация, рентгенов­ские лучи, радиоактивное излучение), электрический ток и др. Под влиянием указанных агентов на коже могут возникнуть различные экзантемы (эритема, пузыри, язвы, эрозии, атрофия и т. п.), кото­рые служат проявлением воспалительных и дистрофических про­цессов различной интенсивности, например, при ожоге, обмороже­нии, рентгеновском дерматите, некоторых формах крапивницы (световая, холодовая), озноблении, световой оспе, солнечной (ве­сенняя) почесухе.

Химические факторы также разнообразны. Условно их можно разделить на облигатные и факультативные раздражители. Облигатные (обычные) раздражители, к которым относят кислоты и щелочи высоких концентраций, способны при попадании на кожу и слизистую оболочку вызывать химические ожоги. Факуль­тативные раздражители (аллергены) — отдельные вещества или группы веществ, в том числе лекарственных, при повторных воз­действиях которых появляется повышенная чувствительность (сенсибилизация) организма к ним. Это приводит к развитию аллергического воспалительного процесса на коже или слизистых оболочках, сопровождающегося появлением разнообразных мор­фологических элементов сыпи: эритемы, волдырей, пузырьков, папул и т. д. Разнообразные химические вещества могут обусло­вить возникновение сыпи при воздействии их в быту и на про­изводстве (профессиональные дерматозы).

Инфекционные агенты (патогенные микробы, вирусы) при по­падании на кожу вызывают различные заболевания, (пиодермии, туберкулез кожи, герпес, бородавки и др.). При многих из них возникает характерная сыпь, являющаяся основным диагностиче­ским симптомом болезни (например, туберкулезный бугорок, пус­тулы, герпетические пузырьки).

Растительные паразиты — патогенные грибы — при попадании на кожу вызывают заболевания (трихофития, микроспория, и др.), характеризующиеся появлением разнообразных морфологических элементов сыпи (эритема, пузырек и др.).

Животные паразиты — клещи, вши, блохи и другие кровосо­сущие насекомые — вызывают зудящие поражения кожи, а также являются переносчиками ряда инфекционных агентов. Их укусы обусловливают развитие таких морфологических элементов сыпи, как пятно, волдырь, папула, бугорок, пузырек.

Эндогенные факторы, способствующие возникновению сыпи, еще более разнообразны. Среди них можно выделить следующие. Нарушения функции центральной и периферической нервной системы имеют большое значение в развитии повышенной чувствительности кожи к разнообразным веществам — аллергенам (пищевые, растительные, лекарственные, химические), повторное воздействие которых способствует развитию различных видов сыпи. Нарушение высшей нервной деятельности, эмоциональное перенапряжение, неврозы могут быть непосредственной причиной появления таких высыпаний, как эритема, волдырь, пузырьки, из которых формируется симптомокомплекс ряда дерматозов. При этом патологические изменения в коже в свою очередь с помощью рефлекторных и гуморальных механизмов могут поддерживать или даже усиливать функциональные нарушения нервной системы. Возникновение различных морфологических элементов сыпи мо­жет быть обусловлено и органическими поражениями нервной системы. Так, при потере болевой и температурной чувствитель­ности вследствие органического поражения нервной системы мо­гут развиваться пятна, пузыри, эрозии, язвы, различные трофиче­ские изменения.

Нарушения деятельности эндокринной системы также имеют существенное значение в развитии различных дерматозов. Возник­новению высыпаний на коже способствуют такие заболевания эндокринной системы, как диабет, гипо- и гипертиреоз, расст­ройства функций половых желез и надпочечников. Нередко высы­пания возникают в пубертатном периоде (угри, фолликулиты) и во время беременности (пятна, волдыри, пузырьки, пустулы, узел­ки), являясь объективным симптомом хлоазмы, крапивницы, гер­песа, почесухи беременных, импетиго Гебры и других дерматозов.

Нарушения обмена веществ (углеводного, белкового, жирового, минерального, водного) играют большую роль в развитии повы­шенной чувствительности кожи к различным раздражителям и способствуют возникновению разнообразных высыпаний (пятна, пузырьки, папулы, эрозии, язвы) при диабете, ксантоматозных узелков при нарушении холестеринового обмена, угревидных и пятнистых высыпаний при гиперкортицизме.

Гиповитаминозы и авитаминозы также способствуют появле­нию разнообразных морфологических элементов сыпи. При этом в одних случаях недостаток витаминов (А, С, Р, группы В и др.) может являться лишь условием, предрасполагающим к развитию кожных заболеваний, возникающих под влиянием других этиоло­гических факторов. В других гиповитаминоз служит непосредст­венной причиной развития дерматозов, в частности при пеллагре и цинге. При этом элементы сыпи (эритема, кровоизлияния, эро­зии и др.) возникают не только на коже, но и на слизистых обо­лочках полости рта, кишечника и др.

Значительную роль в возникновении сыпи играет интоксикация организма, вызванная нарушением функции отдельных органов и систем. Чаще всего интоксикация развивается вследствие дис­функции желудочно-кишечного тракта (изменение секреции желу­дочного сока, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцати­перстной кишки, спастический колит, глистная инвазия, дисбактериоз), а также нарушения функции печени и почек. Указанные патологические состояния провоцируют развитие на коже и слизистых оболочках полости рта разнообразных высыпаний, характер-рых для ряда кожных заболеваний, (крапивница, почесуха, экзема, нейродермит и др.).

Заболевания системы крови и сосудов могут явиться причиной возникновения разнообразных высыпаний. Так, при варикозном расширении вен на коже конечностей появляются пятна, эрозии, язвы. Облитерирующий эндартериит может привести к развитию гангренозных язв. Трофические язвы нижних конечностей возни­кают в ряде случаев как следствие гипертонической болезни (синдром Морторелла). Глубокие иммуноаллергические процессы могут стать причиной поражения сосудов кожи, вследствие чего появляются геморрагические и геморрагически-язвенные высыпа­ния. При заболеваниях системы крови на коже нередко возникают такие морфологические элементы сыпи, как пятна, волдыри, узелки, узлы, лихенификация и др., часто сопровождающиеся зудом.

Сыпъ может быть также проявлением как острых (корь, скар­латина и др.), так и хронических (туберкулез, сифилис, лепра и др.) общих инфекционных заболеваний. Для диагностики инфек­ционных заболеваний большое значение имеют сроки развития сыпи. Например, при сыпном тифе розеолезно-петехиальная сыпь появляется на 4—6-й день, а при вторичном свежем сифилисе — на 7—8-й неделе с момента заражения. При некоторых инфек­ционных заболеваниях проявления на коже первично развиваются на месте проникновения возбудителя. Так, при сифилисе на месте проникновения бледной трепонемы возникает твердый шанкр в виде эрозии или язвы.

Высыпания на коже или слизистых оболочках могут быть про­явлением наследственной патологии. При некоторых дерматозах высыпания имеются уже в момент рождения ребенка, т. е. носят врожденный характер (ламеллярный ихтиоз, сосудистый невус и др.).

Однако чаще возникновению сыпи способствует комплексное воздействие экзогенных и эндогенных факторов. Различные участ­ки кожного покрова у отдельных лиц по-разному реагируют на действие одного и того же фактора. В то же время различные эти­ологические моменты могут привести к одним и тем же морфоло­гическим изменениям на коже. В зависимости от этиологического фактора, индивидуальных особенностей организма и характера патологического процесса морфологические изменения могут раз­виваться в различных анатомических отделах кожи — эпидермисе, дерме, подкожной жировой клетчатке.

Многообразие кожных заболеваний по сути обусловлено раз­личными сочетаниями морфологических элементов сыпи, специфи­кой их формы, окраски, консистенции и др. Одним из главных критериев диагностики и дифференциальной диагностики кожных заболеваний является клинический анализ морфологических эле­ментов сыпи.

Морфологические элементы сыпи принято условно делить на первичные и вторичные. Первичные элементы развиваются как следствие патологического процесса и обычно возникают на неизмененной коже и слизистых оболочках. Вторичные морфологи­ческие элементы сыпи появляются на фоне первичных в результате их эволюции (спонтанной или под влиянием лечения).