20.20. Поражение ногтей при сифилисе

Сифилитическая паронихия и онихия возникают как в первич­ном периоде сифилиса (на месте внедрения бледной трепонемы), так и в более поздних его периодах, уже при генерализации си­филитической инфекции.

Первичная сифилома чаще локализуется в мягких тканях во­круг ногтя, обычно 2 и III пальцев кисти. В процесс вовлекаются боковые и задний ногтевые валики. Шанкр может быть как эро­зивным, язвенным, так и в виде приподнятого грибовидного обра­зования с твердым инфильтратом в основании и сочными разра­станиями на поверхности. Изменения ногтевой пластинки наступают позже и в основном зависят от степени выраженности паронихии. Она может иметь поперечные борозды различной глу­бины, быть бугрисдой и даже отторгаться от ногтевого ложа. Субъективные ощущения могут быть значительно выражены. Увеличиваются и приобретают характерную плотность кубитальные и подкрыльцовые лимфатическое узлы.

Во вторичном периоде сифилиса ногти поражаются редко. Эти поражения могут проявляться в виде изолированных или сливных папул на ногтевом ложе и матрице. Папулы можно обнаружить и на коже ногтевой фаланги, в том числе заднего и боковых ногтевых валиков. Они обычно имеют красновато-синюшний от­тенок. Иногда возникает легкое (в виде воротничка Биетта) шелушение. На месте бывших изменений ногтевого ложа папулез­ного характера ногтевая пластинка, не теряя прозрачности, истон­чается, может отделяться от ногтевого ложа. На ее поверхности обнаруживают продольные и поперечные полосы. В поздние сроки проявления вторичных сифилидов у некоторых больных выявляют дистрофические изменения ногтевых пластинок — поперечные и продольные борозды, точечные вдавления, потускнение и др.

В третичном периоде сифилиса могут наблюдаться различные проявления дистрофического характера: наперстковидная истыкан-ность ногтевой пластинки, продольные борозды, подногтевой ги­перкератоз, отделение пластинки от ногтевого ложа и др. Очень редко встречаются тяжелые гуммозные поражения, приводящие к значительным деструктивным изменениям ногтей.

При врожденном сифилисе ногти поражаются довольно часто уже-в процессе внутриутробного развития плода. В период ран­него врожденного сифилиса наряду с другими сифилидами могут наблюдаться явления так называемой язвенной сифилонихии, при которой ногтевая пластинка принимает форму блюдца, ногтевые валики воспалены, поверхность их эрозирована, имеется серозное отделяемое. Ногти могут полностью отторгаться. В этом периоде у некоторых больных может наблюдаться и сухая сифилонихия, когда имеется выраженное шелушение на поверхности ногтевых валиков, ногти атрофичные, ломкие, растрескиваются со свободно­го края. Различные изменения ногтей (атрофия ногтевых пласти­нок, онихолизис и др.) наблюдаются и при позднем врожденном сифилисе.

Дифференциальная диагностика. Сифилитиче­ские поражения ногтей отличить трудно, особенно если эти пора­жения носят изолированный характер. В первичном периоде сифи­лиса, когда первичный аффект, как правило, единичный, диагно­стика должна основываться на следующих признаках: I) появле­ние длительно не заживающей эрозии или язвы чаще на II и III пальцах «рабочей» кисти; 2) появление болезненности (особенно при шанкре-панариции), увеличении кубитальных и подкрыльцовых лимфатических узлов, чаще безболезненных, очень плотных и подвижных; обнаружение бледных трепонем в отделяемом с по­верхности эрозии (язвы), что удается чаще при повторных исследованиях после очищения поверхности очага примочками с изотоническим раствором хлорида натрия; 3) переход отрицатель­ных серологических реакций на сифилис в положительные по прошествии 3 нед со времени появления первичного эффекта; 4) данные анамнеза.

Во вторичном периоде сифилиса могут наблюдаться изолиро­ванные папулы ногтевого ложа и явления онихии. Однако чаще можно обнаружить и другие сифилиды на коже пальцев и других участках. Практически их нужно дифференцировать от папул при псориазе и красного плоского лишая. В пользу вторичного свежего сифилиса будут свидетельствовать множественные, не склонные к группировке папулезные и розеолезные высыпания, полиаденит, положительные, как правило, серологические реакции на сифилис. Во вторичном рецидивном периоде сифилиды более скудные, склонны к группировке, у многих больных обнаруживают специфическую лейкодерму, диффузное или очаговое выпадение волос, положительные серологические реакции на сифилис.

Если при раннем врожденном сифилисе обнаружение бледных трепонем в отделяемом с поверхности эрозий на ногтевых вали­ках и положительные серологические реакции на сифилис облег­чают установление правильного диагноза, то это наиболее трудно при третичных сифилидах ногтей. Повторная постановка комплек­са серологических реакций на сифилис, тщательное изучение анамнеза, рентгеновское исследование костей пальцев (возможны сифилитические фалангиты), а иногда пробное лечение могут помочь в установлении правильного диагноза. Видимо, особенно при поражениях ногтей, которые не соответствуют более или менее известной клинической картине паронихии или онихии, следует исключить сифилис.