1.2. Общая патогистология кожи

Патологические процессы в коже, возникающие при различных дерматозах, складываются из отдельных более или менее опреде­ленных изменений, локализующихся в одних случаях преимущест­венно в эпидермисе, в других в дерме.

В эцидермисе наблюдаются следующие основные патоморфологические изменения.

Акантоз представляет собой утолщение и увеличение числа рядов росткового (малытигиев) слоя эпидермиса с удлинением эпидермальных отростков, проникающих иногда глубоко в дерму. Соответственно удлиняются и сосочки дермы. В одних случаях в основе акантоза лежит усиление пролиферации эпидермоцитов с повышением в них энергетического обмена и митотической ак­тивности (пролиферационный акантоз), как, например, при псори­азе, в других, наоборот, — замедление созревания эпидермальных клеток с увеличением продолжительности их жизни (ретенционный акантоз). Различают псевдоакантоз, При котором расширение росткового слоя эпидермиса может быть следствием межклеточ­ного отека, сопровождающегося расширением межклеточных про­межутков, количество же клеток и митозов остается в норме. Псевдоакантоз наблюдается при воспалительных процессах и раздражениях кожи.

Акантолиз выражается в потере связи между эпидермальными клетками кожи и слизистых оболочек, в результате чего появляются щели, пузыри и пузырьки. В основе акантолиза лежит исчез­новение межклеточных контактов вследствие растворения цемен­тирующего вещества десмосом. Клетки, лишенные связи друг с другом, называют акантолитическими, они характеризуются не­четкой структурой ядер и цитоплазмы (рис. 1), в дальнейшем под­вергаются деструкции и гибнут.

Акантолиз может быть первичным и вторичным. Первичный акантолиз наблюдается при обыкновен­ной и листовидной пузырчатке, доброкачественной семейной пу­зырчатке Гужеро — Хейли — Хейли, болезни Дарье и др. Вторич­ный акантолиз встречается при герпесе, импетиго, солнечном кера­тозе, субкорн сальном пустулезе.

Анаплазия — атипия ядер эпителиальных клеток злокачествен­ных опухолей, характеризующаяся увеличением их размеров, гиперхроматозом, часто с появлением атипичных митотических фи­гур.

Баллонирующая дистрофия характеризуется резко выражен­ным отеком эпидермиса с набуханием эпидермоцитов и исчезнове­нием межклеточных мостиков, в результате чего развивается акан­толиз с образованием пузырей. Последние заполнены серозным экссудатом, в котором свободно плавают крупные, округлые, дист­рофически измененные эпидермоциты, большей частью безъядер­ные, окрашивающиеся эозином в ярко-розовый цвет. Этот вид дистрофии характерен для пузырьков вирусного происхождения, например, при опоясывающем лишае.

Вакуольная (гидропическая) дистрофия характеризуется оте­ком эпидермоцитов и появлением в их цитоплазме вакуолей. Если вакуоли образуются вокруг ядра в виде кольцевидного ободка, то такой отек называют перинуклеарным. Иногда же вакуоль за­нимает всю цитоплазму, оттесняя ядро к периферии клетки, кото­рое в результате этого принимает серповидную форму. Выделяют вакуольную дистрофию базальных клеток, приводящую их к гибе­ли (рис. 2).

Этот вид дистрофии наблюдается при красной волчанке, сосудистой пойкилодермии, недержании пигмента, токсиче­ской меланодермии и может быть причиной образования субэпидермальных пузырей.

Гиперкератоз — значительное утолщение рогового слоя эпи­дермиса. Гиперкератоз может быть следствием избыточного обра­зования кератина, когда зернистый и шиповидный слой утолщаются (пролиферационный гиперкератоз), как, например, при красном плоском лишае, а также задержки отшелушивания роговых клеток (ретенционный гиперкератои), при котором зернистый, а иногда и шиповатый слои тоньше, чем в норме, например, при вульгарном ихтиозе.

В основе пролиферацио иного гиперкератоза лежит интен­сивный синтез кератина при повышении функциональной актив­ности клеток эпидермиса, а в основе ретенционного — повышение содержания в роговом слое гликозаминогликанов, играющих роль цементирующего вещества и предотвращающих разъединение клеток рогового слоя при шелушении.

Дискератоз представляет собой нарушение процесса орогове­ния эпидермоцитов, которые становятся более круглыми и содер­жат интенсивно окрашенные ядра и базофильную, слегка зерни­стую цитоплазму. Такие клетки двухконтурные, лишенные меж­клеточных мостиков, в результате чего они выпадают из общей связи (акантолиз) и хаотично располагаются во всех отделах эпидермиса. По мере продвижения кнаружи они приобретают шаровидную форму, в связи с чем Ж. Дарье назвал их corps ronds — круглыми телами (рис. 3). Последние затем превращают­ся в гомогенные ацидофильные образования с очень мелкимипикнотичными ядрами, называемыми зернами (grains), которые обычно располагаются в роговом слое.

В основе дискератоза лежит нарушение комплекса тонофиламенты — десмосомы, выражающееся в растворении контактного слоя десмосом с последующим отрывом от них тонофиламентов, которые распределяются вокруг ядра. В круглых телах тонофиламенты располагаются перинуклеарно в виде плотных кератино-подобных пучков, окружающих деструктивно измененную часть цитоплазмы. Дальнейшее уплотнение и уменьшение количества кератина в этих клетках с появлением пустых зон приводит к образованию зерен. Различают два типа дискератоза: акантолитический, при котором в основном встречаются круглые тела, как, например, при болезни Дарье, бородавках, акантолитических дер­матозах, и неопластический, характеризующийся кератинизацией отдельных клеток, представляющих собой гомогенные эозинофильные тела, диаметром 10 мкм. Последние встречаются при болезни Боуэна, солнечном кератозе, спиноцеллюлярном раке, кератоакантоме и др.

Коллоидные тельца (тельца Сиватта) — образования округлой или овальной формы, диаметром до 10 мкм, локализующиеся в нижних отделах росткового слоя эпидермиса и верхней части дермы.

Они представляют собой деструктивно измененные клетки, которые проникают из эпидермиса в дерму, что обозначают как апоптоз. Коллоидные тельца не являются специфичными для ка­ких-либо заболеваний, однако часто встречаются при красной волчанке и красном плоском лишае. При красной волчанке они могут находиться в утолщенной базальной мембране.

Микроабсцессы — небольшие скопления клеток в эпидермисе или субэпидермальных сосочках. Различают три типа микроабс­цессов: микроабсцессы Мунро, состоящие из дезинтегрированных цейрофильных гранулоцитов и образующиеся в паракератотическом слое эпидермиса при псориазе; микроабсцессы Потрие, содержащие мононуклеарные и микозные клетки и возникающие в ростковом слое эпидермиса при грибовидном микозе (рис. 4); папиллярные микроабсцессы, состоящие преимущественно из нейтрофильных гранулоцитов и развивающиеся при герпетиформном дерматите Дюринга и буллезном пемфигоиде.

Недержание пигмента — отсутствие в пораженных базальных клетках эпидермиса пигмента меланина и накопление его в мела-нофорах верхних участков дермы. Наблюдаются идиопатическая форма недержания пигмента врожденного характера и симптома­тическая при таких дерматозах, как красный плоский лишай, красная волчанка, сосудистая атрофическая пойкилодермия, фик­сированная лекарственная эритема.

Паракератоз — нарушение процесса ороговения, связанное с потерей способности клеток эпидермиса вырабатывать кератогиалин. При этом отмечается утолщение рогового слоя и частичное или полное исчезновение зернистого. Клетки зернистого слоя име­ют палочковидные ядра, содержащие значительное количество ДНК. В этих клетках выявляется, хотя и небольшая, активность ферментов энергетического обмена, что свидетельствует об их функциональной активности. В основе паракератоза лежит нарушение соотношения между пролиферативной активностью и дифференцировкой клеток эпидермиса в связи с нарушением ткане­вого гомеостаза. Причина последнего пока неизвестна, однако не­которые авторы в процессах пролиферации и дифференцировки клеток придают большое значение кейлонам, которые приводят в действие систему, осуществляющую гомеостаз. Уменьшение содержания циклического аденозин-3'-5'-монофосфата (цАМФ) в клетках приводит к усилению пролиферации и замедлению дифференцировки. Паракератоз наблюдается при псориазе, экземе, красном плоском лишае, парапсориазе, листовидной пузырчатке, нейродермите, псориазиформных папулах при сифилисе.

Расплавляющая (гидропическая) деструкция базальных клеток эпидермиса, которую называют также водяночной дистрофией, характеризуется отсутствием четких очертаний базальных клеток вследствие лимфатического отека дермы под эпидермисом, а также проникновением из нее в эпидермис клеток инфильтрата, как например, при красной волчанке, красном плоском лишае, атрофической сосудистой пойкилодермии и других заболеваниях.

Ретикулярная дистрофия клеток эпидермиса характеризуется сильным внутриклеточным отеком эпидермоцитов, приводящим к разрыву их оболочек с образованием многокамерных пузырей. Перегородки между пузырями представляют собой оставшиеся оболочки клеток. Ретикулярная дистрофия наблюдается в пузырях при подостром дерматите, обычно в сочетании со спонгиозом, и в пузырях вирусного происхождения, сочетаясь с баллонирующей дистрофией.

Спонгиоз — межклеточный отек в шиповатом слое, часто на­блюдающийся при воспалительных процессах в коже с преобла­данием экссудативного компонента. При этом избыточное скопле­ние серозной жидкости в межклеточных промежутках шиповатого слоя приводит к их расширению, растяжению, а иногда к разрыву десмосом с образованием полостей (везикулы). Микроскопически эпидермис на этих участках приобретает вид губки, чем и обус­ловлено название «спонгиоз». Спонгиоз является вторичным про­цессом, развивающимся при резко выраженных экссудативных проявлениях в дерме, например, при острых и подострых дерма­титах, экземе (рис. 5), дисгидрозе, дисгидротической эпидермофи­тии. В последнее время образование спонгиоза объясняют разни­цей осмотического давления в эпидермисе и дерме, возможной причиной которой является выход ионов натрия через цитолемму эпидермоцитов при их патологических изменениях.

В дерме различают следующие патологические процессы.

Гранулема представляет собой скопление мононуклеарных кле­ток (лимфоциты, моноциты, макрофаги) с примесью эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток, образующееся при хрони­ческих пролиферативных процессах. Она может развиваться как реакция на внедрение инородных тел или иметь аллергическое происхождение.

Гранулема может сформироваться при внедрении в кожу различных жировых веществ (олеогранулема), силикона, силиция и субстанций, образующихся эндогенно (ураты или кера­тин). В таких гранулемах обычно много макрофагов и много­ядерных гигантских клеток типа инородных тел, но мало эпителиоидных. Гранулема аллергического происхождения развивается в ответ на внедрение циркония, бериллия, различных микроорга­низмов (микобактерии туберкулеза, лепры, бледная трепонема, различные грибы), а также при аллергическом гранулематозе. Кроме того, наблюдаются идиопатические аллергические грануле­мы, характеризующиеся наличием большого количества эпителиоидных клеток. Среди этих клеток часто встречаются многоядерные гигантские клетки типа Лангханса, ядра которых локализуются по периферии в отличие от гигантских клеток типа инородных тел, где они располагаются кучками в центре.

Грануляционная ткань образуется в ранах, при язвенных про­цессах, а также хронических воспалительных процессах в коже. Она состоит из большого количества новообразованных капилля­ров и коллагеновых волокон, среди которых располагается мно­жество фибробластов. Обычно в грануляционной ткани много воспалительных клеток типа лимфоцитов, макрофагоцитов и плазмоцитов, иногда со значительной примесью нейтрофильных гранулоцитов.

Гиалиноз — дистрофический процесс, развивающийся в основ­ном в соединительнотканных субстанциях и выражающийся в отложении гомогенных эозинофильных масс различного состава. Изредка как синонимы употребляют названия «коллоид», «гиали­новые», или «коллоидные тела». Гиалин (ШИК-положительный и диастазорезистентный) находится в дерме при гиалинозе кожи и слизистых оболочек, порфирии, цилиндроме и частично состоит из аморфного вещества, аналогичного материалу базальных мембран, окружающих капилляры и располагающихся в дермоэпидермальном соединении.

Казеозный некроз представляет собой процесс образования бесструктурной, гомогенной или мелкозернистой массы, окраши­вающейся гематоксилин-эозином в бледно-розовый цвет. Иногда в этой массе можно обнаружить пикнотичные ядра или их остатки. Этот вид некроза встречается при туберкулезе, сифилисе, кольцевидной и бериллиевой гранулемах.

Кариорексис — дезинтеграция ядер зернистых нейтрофильных, гранулоцитов с образованием ядерной «пыли», патогномонична для аллергических васкулитов.

Метахромазия — феномен изменения окраски. Метахромазия соединительной ткани может быть обусловлена наличием в ней гликозаминогликанов или амилоида. Гликозаминогликаны окрашиваются метиловым или толуидиновым синим в пурпурный цвет, в то время как остальные структуры — в синий. Гликозаминогли­каны могут быть сульфатированными и без сульфатов. Сульфатированные гликозаминогликаны находятся в гранулах тканевых базофилов и волосяных сосочках. Они окрашиваются толуидино­вым синим и при окраске по Гимзе при рН 3,0 и 1,5. Несульфа-тированные гликозаминогликаны содержат большое количество гиалуроновой кислоты, встречаются в дермальном муцине при муцинозе. Они окрашиваются метахроматично теми же красителями, но при рН 3,0. Амилоид приобретает пурпурно-красный цвет при окрашивании кристаллическим или метиловым фиолетовым.

Слизистая дистрофия может развиваться в патологических условиях как в эпидермисе, так и в дерме. Различают два вида муцина: дермальный и эпителиальный. Дермальный муцин является основной субстанцией дермы и содержит гликозаминогликаны с большим количеством гиалуроновой кислоты. Этот вид муцина ШИК-отрицательный, окрашивается метахроматично метиленовым синим и толуидиновым синим при рН 3,0, гиалуронидазолабилен. Эпителиальный муцин, или сиаломуцин, содержит нейтрофильные мукополисахариды и гликозаминогликаны. Он находится в грану­лах темных мукоидсекретирующих клеток экринных потовых же­лез, в небольшом количестве — в гранулах апокринных секретор­ных клеток, в клетках кист слизистой оболочки полости рта, в опухолевых клетках при болезни Педжета с перианальной локали­зацией очагов поражения и аденокарциномы прямой кишки, в клетках кожных метастазов аденокарциномы желудочно-кишечно­го тракта. Эпителиальный муцин ШИК-положителен и диастазо-резистентен, может окрашиваться альциановым синим при рН, 2,5, не дает метахромазии метиленового или толуидиновогр синего, гиалуронидазорезистентен.