14.1.7. Кожный рог (cornu cutaneum)

Кожный рог представляет собой доброкачественное эпите­лиальное новообразование, хотя раньше многие авторы [Венкей Т., Шугар Я., 1962; Апатенко А. К., 1973; Вихерт А. М. и др., 1973; и др.] относили его к предраковым опухолям. Различают истин­ный (первичный) кожный рог, который возникает на ранее не измененной коже, и вторичный (ложный), развивающийся на фоне предшествовавшего патологического процесса (туберкулез, крас­ная волчанка, старческая кератома и др.).

Возраст и пол не имеют значения в возникновении заболева­ния. Очаги поражения локализуются преимущественно на откры­тых участках кожного покрова или в местах трения и давления. Истинный кожный рог формируется на участке ограниченного гиперкератоза, растет очень медленно в длину, при этом диаметр основания почти не изменяется. Сформировавшаяся опухоль представляет собой конусообразное образование, состоящее из роговых масс, длина которого иногда несколько сантиметров. Опухоль имеет уплотненное основание, диаметр которого немного больше диаметра рога.

При гистологическом исследовании обнаруживают резко выра­женный гиперкератоз преимущественно ортокератозной структуры, незначительный папилломатоз и акантоз из пролиферирующих шиповатых клеток эпидермиса с участками неправильно располо­женных клеток.

Дифференциальная диагностика. Определение кожного рога не вызывает трудностей. При умеренном разраста­нии роговых масс его следует дифференцировать от кератопапилломы, вульгарной бородавки, старческой кератомы, кератоакантомы, актинического кератоза.

От кератопапилломы кожный рог отличается массивным ги­перкератозом, он неподвижен, в то время как при кератопапилломе роговые массы легко отторгаются. Гистологическая картина кератопапилломы отличается от таковой кожного рога выражен­ным папилломатозом и паракератозом.

При вульгарной бородавке никогда не наблюдается таких мощ­ных гиперкератотических разрастаний, и в гистологическом плане она отличается от кожного рога вакуолизацией клеток шиповатого и зернистого слоев эпидермиса.

Старческая кератома может иметь лишь гистологическое сходство с кожным рогом в тех случаях, когда клетки в акантотических разрастаниях этой опухоли раздражены. Однако старческая кератома не сопровождается таким значительным гиперкератозом, как кожный рог; акантотические разрастания эпидермиса при старческой кератоме более выражены ив них имеются наряду с пролиферирующими клетками шиповатого слоя эпидермиса участ­ки, напоминающие базалоидные клетки, чего не наблюдается при кожном роге.

14.1.8. Кератоакантома (keratoacantoma)

Кератоакантома — доброкачественная эпителиальная опухоль, возникающая преимущественно на открытых участках кожного покрова (главным образом на лице) у лиц обоего пола в среднем и пожилом возрасте, имеющая склонность к самопроизвольному разрешению. Описаны также случаи возникновения кератоакантомы на красной кайме губ, крайней плоти, в перианальной области, на слизистой оболочке полости рта [Машкиллейсон А. Л., 1970; Ильин И. И., 1974; Leiman I. et al. 1977, и др.].

Различают солитарную и множественную формы кератоакантомы. Солитарная Кератоакантома представляет собой опухоль обыч­но округлой или овальной формы, плотной консистенции, диамет­ром 1—2 см и более, серовато-розовой окраски, не спаянную с подлежащими тканями. В центральной части опухоли видны плот­ные темно-серые роговые массы, окруженные валикообразной зо­ной, в пределах которой кожный рельеф сглажен (рис. 74).

В развитии кератоакантомы различают периоды роста (в сред­нем 3—4 нед); стабилизации (2—3 нед) и регресса. В период ин­волюции опухоль начинает уплощаться, роговые массы отторгают­ся, образуя в ряде случаев (в зависимости от размера опухоли и ее локализации) стойкие дефекты ткани.

Изредка встречаются атипические варианты кератоакантомы (подногтевая, эруптивная, гигантская, веррукозная, вегетирующая и др.), в связи с чем могут возникнуть затруднения при дифферен­циальной диагностике новообразования.

Гистологическая картина в типичных случаях при проведении разреза через центр опухоли имеет вид кратера, заполненного роговыми массами, стенки которого образованы акантотическим эпидермисом. Часто эпидермис по краям кратера истончается и нависает над ним в виде клюва. Общая гистологическая картина при малом увеличении напоминает чашу, заполненную роговыми массами (рис. 75). Эпидермис, образующий дно чаши, неравномер­но разрастается в глубь дермы, достигая иногда уровня потовых желез (псевдокарциноматозная гиперплазия эпидермиса).

Множественная кератоакантома отличается меньшей величи­ной элементов и менее выраженной активностью патоморфологических проявлений. Различают две формы множественной кера­тоакантомы: наследственно обусловленную, соответствующую семейной первичной саморубцующейся плоскоклеточной карцино­ме Фергюсона—Смита, и не имеющую наследственного предраспо­ложения [Grzybowskyi, 1950]. Обе эти формы клинически и гистологически неразличимы (за исключением семейного анамнеза при форме Фергюсона—Смита).

Дифференциальная диагностика. Кератоакантому необходимо отличать от высокодифференцированного пло­скоклеточного рака кожи, вульгарной бородавки, гигантского кон­тагиозного моллюска, старческой кератомы, кожного рога, базалиомы, болезни Кирле, фолликулярной кератомы.

При проведении дифференциальной диагностики кератоакантмы и ороговевающего плоскоклеточного рака кожи принято выде­лять абсолютные и относительные дифференциально-диагностиче­ские признаки. К клиническим абсолютным признакам, характерным для кератоакантомы, относят возникновение опухоли на не­измененной коже, наличие в ней центрального рогового кратера, отсутствие изъязвления и увеличения регионарных лимфатических узлов (даже при длительном существовании опухоли), самопроиз­вольное разрешение опухоли.

Относительным клиническим диф­ференциально-диагностическим признаком кератоакантомы в от­личие от плоскоклеточного рака является быстрый темп роста опухоли и стадийность развития (рост, стабилизация, инволюция). К абсолютным гистологическим дифференциально-диагностиче­ским признакам относят симптом эпителиальной чаши или ворот­ничка, клювовидные выступы эпителия, нависающие над роговым кратером, отсутствие клеточной анаплазии, экзоцитоз, характер­ные для кератоакантомы. При ней не наблюдается полного орого­вения отдельных клеток, поэтому роговые «жемчужины» имеют паракератозную структуру. Необходимо подчеркнуть, что клиниче­ские и гистологические критерии дифференциальной диагностики плоскоклеточного рака и кератоакантомы следует рассматривать в комплексе.

Вульгарная бородавка отличается от кератоакантомы часто наблюдающейся локализацией на кистях и пальцах (кератоакантома чаще возникает на лице), отсутствием центрального рогового кратера на поверхности, сосочковыми разрастаниями эпидермиса и вакуолизацией клеток шиповатого и зернистого слоев.

Старческая кератома отличается от кератоакантомы очень мед­ленным развитием, отсутствием эпителиального вала и рогового кратера, гистологическими изменениями, напоминающими таковые при болезни Боуэна.

Иногда веррукозную форму кератоакантомы трудно отличить от кожного рога, однако последний развивается очень медленно, не имеет выраженного эпителиального вала по периферии роговых масс, как при кератоакантоме. Гистологически кожный рог харак­теризуется неравномерным увеличением зернистого слоя эпидер­миса, иногда папилломатозом, мощным гиперкератозом, но для него нехарактерны симптомы эпителиальной чаши и псевдокарциноматозная гиперплазия эпидермиса, часто наблюдающиеся при кератоакантоме. Солитарная базалиома (опухолево-язвенная форма) может иметь клиническое сходство с кератоакантомой в связи с наличием гладкого приподнятого валикообразного края и центральной зоны изъязвления, покрытой кровянистой коркой. Однако в отличие от кератоакантомы для базалиомы нехарактерна стадийность разви­тия, она самостоятельно не разрешается, при гистологическом исследовании не выявляют симптом эпителиальной чаши, а обна­руживают пролиферацию опухолевых мелких темных клеток, окруженных наподобие частокола вытянутыми призматическими элементами. Кроме того, при цитологическом исследовании кера­тоакантомы определяют клетки плоского эпителия, а базалиомы — опухолевые базалиомоподобные элементы.

Болезнь Кирле отличается от множественной формы кератоакантомы излюбленной локализацией на голенях, ягодицах, разгибательной поверхности предплечий, обязательной связью элемен­тов с волосяными фолликулами, а также тем, что элементы могут сливаться в резко ограниченные бляшки неправильных очертаний. Гистологически болезнь Кирле в отличие от кератоакантомы ха­рактеризуется наличием роговых пробок в устьях волосяных фол­ликулов, сглаженностью, даже атрофией эпидермиса.