3.5. Ревматическая эритема Лендорфа—Лейнера (erythema rheumaticum Lehndorf—Leiner)

В активной фазе ревматизма одним из вариантов поражения кожи, кроме ревматических узелков, является ревматическая эритема Лендорфа—Лейнера. Клинически она характеризуется множественными поверхностными кольцевидными и полукольце­видными нешелушащимися эритематозными пятнами различной величины, располагающимися на коже туловища, конечностей, реже лица. Отдельные элементы быстро и бесследно исчезают. Для высыпаний не характерен центробежный рост.

Диагностика основывается на характерной клинической картине — появлении множественных кольцевидных поверхностных нестойких эритематозных пятен, возникающих у больных рев­матизмом в фазе обострения процесса, о чем свидетельствуют ревматоидные пробы.

Дифференциальная диагностика. Заболевание необходимо дифференцировать от центробежной кольцевидной эритемы Дарье и токсикодермий, в том числе сульфаниламидной эритемы.

Центробежная кольцевидная эритема Дарье схожа с кольце­видной ревматической эритемой общей локализацией очагов по­ражения и кольцевидной формой высыпаний. Однако при центро­бежной кольцевидной эритеме Дарье высыпания характеризуются выраженным центробежным ростом, что не характерно для рев­матической эритемы, отчетливо уртикарным, плотным, шнурорб-разным краем элементов (при ревматической эритеме лишь эритематозный край), значительной устойчивостью элементов (сущест­вует неделями) в отличие от быстро исчезающих очагов ревма­тоидной эритемы, возможным появлением в центре старых оча­гов новых высыпаний (форма «ириса»), что не свойственно рев­матической эритеме. Наконец тесная связь с ревматическим процессом подтверждает диагноз ревматической эритемы.

При дифференциальной диагностике с токсикодермиями, про­являющимися эритемами, необходимо учитывать основной анам­нестический фактор — прием лекарственного препарата (аллерге­на), роль которого в возникновении заболевания может быть подтверждена также иммунологическими тестами (например, ре­акцией бласттрансформации лимфоцитов), что не характерно для ревматической эритемы, при которой отмечается тесная связь с ревматическим процессом. При токсикодермий сыпь редко бывает моноформной: обычно, кроме воспалительных пятен, появляются узелки, везикулы, что не сггёственно ревматической эритеме.

Исключением может являться фиксированная сульфаниламид­ная эритема, но ее очаги не отличаются неустойчивостью, как при ревматической эритеме, для них характерны гораздо более насыщенный красный или буровато-красный цвет и остающаяся после них гиперпигментация, что также отличает эти очаги от красноватых, бесследно исчезающих элементов при ревматической эритеме.

3.6. Стойкая фигурная эритема Венде (erythema perstans figurata Wende)

Этиология заболевания неизвестна. Ряд авторов считают, что эритема Венде является наследственным заболеванием. Клини­ческая картина характеризуется появлением на коже туловища либо конечностей одного — двух эритематозных пятен круглой или овальной формы диаметром 5—10 см, незудящих, неинфильт­рированных. Постепенно центральная часть эритемы слегка пиг­ментируется и шелушится. Периферическая зона эритем остается красной и тоже шелушится, но в меньшей степени, чем централь­ная часть. Очаги существуют длительно (годами).

Диагностика основывается на характерной клинической кар­тине — наличии одного — двух длительно существующих участков поражения в виде округлых шелушащихся эритем диаметром 5—10 см со слегка пигментированным центром.

Дифференциальная диагностика. Заболевание следует дифференцировать от поверхностной трихофитии гладкой кожи, хронической мигрирующей эритемы Афцелйуса—Липшют-ца, центробежной кольцевидной эритемы Дарье, третичной розео­лы Фурнье.

Поверхностная трихофития гладкой кожи также характери­зуется округлыми или овальными резко ограниченными эритематозными шелушащимися пятнами. Однако в отличие от стойкой фигурной эритемы Венде при трихофитии выражена тенденция к распространению очагов по кожному покрову и слиянию их, в результате чего образуются очаги поражения с фестончатым краем. По периферии очагов при трихофитии на фоне резкой гиперемии нередко возникают мелкие быстро засыхающие вези­кулы, что не характерно для эритемы Венде. Постепенно центр пятен западает и окраска их становится желто-бурой (при эритеме Венде лишь центр очага слабо пигментируется). При трихофитии в отличие от эритемы Венде в центре старого очага могут воз­никнуть новые высыпания. Решающими диагностическими крите­риями являются микроскопическое исследование, при котором в случае поверхностной трихофитии обнаруживают гриб Trichophy-ton violaceum или Trichophyton crateriforme, а также характерные проявления трихофитии (поражение волос, ногтей).

Хроническая мигрирующая эритема Афцелйуса—Липшютца возникает на месте укуса лесного клеща (стойкая фигурная эритема Венде без видимой причины). Очаг поражения обла­дает выраженным эксцентрическим ростом, в результате чего край очага представлен эритематозной нешелушащейся полоской, а центральная часть его слегка пигментирована (при стойкой фигур­ной эритеме Венде нет выраженной тенденции к эксцентриче­скому росту с разрешением процесса в центре, очаги шелушаться). Хроническая мигрирующая эритема не отличается столь длитель­ным течением, как эритема Венде.

Кольцевидная центробежная эритема Дарье также характери­зуется кольцевидными очагами, но они обычно множественные (при стойкой фигурной эритеме Венде единичные), нешелушащие­ся (при фигурной эритеме шелушащиеся). В центральной части очагов могут появиться новые высыпания (при стойкой фигурной эритеме Венде их нет), а край очагов отечен, уплотнен в виде шнура (при стойкой фигурной эритеме Венде лишь эритематозен). Несколько большие трудности для дифференциальной диагностики представляет атипичный вариант — шелушащаяся кольцевидная эритема Дарье. Однако при этом, кроме перечисленных различий, необходимо учитывать, что шелушение при атипичной кольцевидной эритеме наблюдается лишь в краевой зоне, а при эритеме Венде — больше в центральной части очага.

Третичная розеола Фурнье в отличие от стойкой фигурной эритемы Венде обычно не шелушится и наблюдается одновременно с другими проявлениями третичного сифилиса (бугорки, гуммы и др.), что в сочетании с положительными серологическими реакциями на сифилис — реакцией Вассермана (РВ), реакцией иммунофлюоресценции (РИФ) и реакцией иммобилизации блед­ных трепонем (РИБТ) позволяет установить правильный диагноз.