Глава 1

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ

И ПАТОГИСТОЛОГИЯ КОЖИ

1.1 Общая патология кожи

Кожа, являющаяся внешним покровом тела человека, постоянно подвергается воздействию разнообразных факторов внешней среды, в результате чего в ней нередко развиваются патологические процес­сы. Физические (давление, трение, высокая и низкая температура, лучевая энергия и др.), химические (кислоты, щелочи и др) и осо­бенно инфекционные (бактерии, вирусы, патогенные грибы, про­стейшие) агенты могут быть причиной различных по клиническим проявлениям воспалительных и дистрофических поражений кожи.

Нередко развитие патологического процесса в коже связано с воздействием эндогенных факторов, к которым относятся наруше­ния обмена веществ (углеводный, липидный, минеральный и др.), баланса витаминов А, С, комплекса В, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек, дисфункции ряда эндо­кринных желез. Очаговая (фокальная) инфекция Может вызвать в коже разнообразные патологические процессы — от острых вазомо­торных реакций до тяжелых воспалительно-дегенеративных изме­нений.

Однако указанные выше этиологические факторы далеко не в каждом случае обусловливают поражения кожи, нередко они разви­ваются лишь при наличии определенных предрасполагающих усло­вий. В патогенезе многих болезней кожи важную роль играет состоя­ние реактивности организма. Особенно большое значение в развитии многих дерматозов имеет состояние повышенной (измененной) чувствительности организма по отношению к каким-либо веществам (аллергены). В большинстве случаев он попадают в него из внеш­ней среды (экзоаллергены), но могут образовываться и в самом ор­ганизме (эндо- или аутоаллергены). Экзоаллергены проникают в ор­ганизм через дыхательные пути (домашняя пыль, пыльца растений и др.), органы пищеварения (молоко, яичный белок и другие продук­ты питания, некоторые лекарственные препараты — антибиотики, амидопирин и др.), через кожу и слизистые оболочки (лекарствен­ные средства, моющие порошки, косметические средства и др.), при инъекциях (введение вакцин и др.). Аллергенами могут быть также бактерии, грибы и вирусы.

При попадании аллергена в организм происходит его сенсиби­лизация — процесс приобретения повышенной чувствительности к данному аллергену. В процессе сенсибилизации формируется имму­нологический ответ в виде образования специфических антител или сенсибилизированных лимфоцитов. В последние годы все очевиднее становится роль клеток Лангерганса в первичном иммунном ответе. Установлено, что формирование контактной гиперчувствительности кожи и ее выраженность зависят от количества и функционального состояния этих клеток. Показано их разрушение при взамодействии с лимфоцитами, комплексом антиген — антитело с комплементом, в результате чего выделяются лизосомальные ферменты и простагландины, усиливающие воспаление. При пассивной сенсибилизации животных (морские свинки) отмечается миграция циркулирующей популяции клеток Лангерганса в дерму и сосуды кожи. По-видимо­му, таким путем контактные антигены, адсорбированные клетками Лангерганса, попадают в лимфатические узлы.

Процесс развития сенсибилизации сложный и зависит от функ­ционального состояния нервной и эндокринной систем, эпителиального барьера и т. д. Состояние сенсибилизации клинически не про­является. Аллергические реакции возникают только после повтор­ных, так называемых разрешающих, контактов организма с одним и тем же антигеном. В результате взаимодействия антигенов со спе­цифическими антителами или иммунными лимфоцитами развивают­ся аллергические реакции. В зависимости от клинических прояв­лений, патоморфологических изменений, быстроты развития ал­лергические реакции делят на две большие группы — реакции не­медленного и замедленного типов.

Общим признаком аллергических реакций немедленного типа является их быстрое развитие. В этом случае реакция возникает через 15—20 мин после воздействия специфического антигена и на коже проявляется в виде волдыря. Повышенная чувствительность к тому или иному антигену может быть передана пассивно другому организму с сывороткой крови от страдающего аллергией человека. К аллергическим реакциям немедленного типа относят анафилакти­ческий шок, крапивницу, сывороточную болезнь, поллиноз, отек Квинке.

В развитии повышенной чувствительности немедленного типа выделяют три стадии: иммунологическую, патохимическую и пато­физиологическую [Адо А. Д., 1978]. Первая стадия представляет собой взаимодействие антигенов с антителами. Патохимическая стадия характеризуется выделением биологически активных ве­ществ, прежде всего гистамина и гепарина, а также серотонина, брадикинина, ацетилхолина и др. В патофизиологической стадии вслед­ствие освобождения биологически активных веществ в организме происходят функциональные нарушения, которые и составляют клиническую картину аллергического заболевания (сокращение гладкой мускулатуры, высыпания, кровоизлияния).

Для аллергических реакций немедленного типа, возникающих при воздействии на ткань иммунных комплексов (антиген — антите­ло), характерна морфология гиперергического воспаления, которо­му свойственны быстрота развития, преобладание альтеративных и сосудисто-экссудативных изменений и медленное течение пролиферативно-репаративных процессов. Альтеративные изменения развиваются в стенках сосудов и волокнистых структурах соедини­тельной ткани и связаны с гистопатогенным эффектом комплемента иммунных комплексов. Эти изменения проявляются в виде фибриноидного набухания или некроза. Сосудисто-экссудативные изменения обусловлены действием активных аминов (гистамин, кинины). Они выражены в зоне воспаления и характеризуются появлением грубодисперсных белков, фибрина или фибриногена, полинуклеаров, иммунных комплексов и эритроцитов, поэтому для реакций не­медленного типа наиболее характерно образование фибринозно-геморрагического экссудата. Пролиферативно-репаративные реакции представлены пролиферацией эндотелия и адвентиции сосудов, скоплением мононуклеарных клеток. Наиболее типична динамика морфологических изменений при феномене Артюса. Повышенная чувствительность немедленного типа лежит в основе многих аллер­гических заболеваний человека.

Механизм развития и морфологические проявления повышенной чувствительности в значительной степени определяются природой и количеством антигена, длительностью его воздействия (циркуля­ция в крови), характером образующегося при этом иммунного комп­лекса (циркулирующий или фиксированный, гетерологичный или аутологичный, образованный местно за счет соединения антител со структурным антигеном ткани). Принадлежность обнаруженных морфологических изменений к гиперчувствительности немедленно­го типа подтверждают с помощью иммуногистохимического (иммунолюминесцентного) метода, который позволяет не только устано­вить иммунную природу процесса, но также идентифицировать ком­поненты иммунного комплекса (антиген, антитело, комплемент). К заболеваниям кожи, при которых в очагах поражения наиболее часто обнаруживают компоненты иммунного комплекса, относят поверхностные аллергические васкулиты: геморрагический васкулит, геморрагический лейкокластический микробид, артериолит Руитера [Шапошников O.K., Домасева Т. В., 1975].

Для поверхностных васкулитов кожи характерно наличие в оча­гах поражения иммунного комплекса независимо от продолжитель­ности болезни, Фиксированный иммунный комплекс в очаге пораже­ния, а также те или иные патоморфологические признаки реакции Артюса подтверждают аллергическую природу поверхностных вас­кулитов кожи. Распространенность иммунного комплекса в коже, определяемая иммунолюминесцентным методом с использованием люминесцирующих сывороток против иммуноглобулинов классов А, М, G, а также В и С-фракции комплемента, зависит от длитель­ности существования биопсируемого элемента и продолжительности заболевания.

Для острых форм васкулитов характерно локализованное распо­ложение компонентов иммунного комплекса в стенках сосу­дов и периваскулярных зонах дермы. При хронически рецидиви­рующем течении васкулита иммунный комплекс в виде конгломера­тов обычно обнаруживают не только в сосудистых структурах, но также в области базальной мембраны кожи и подсосочковом слое дермы. Однако и в этом случае расположение иммунного комплекса соответствует глубине (уровню) поражения кожи.

При глубоких васкулитах кожи, в частности при узловатой эрите­ме, иммунный комплекс в очаге поражения выявляют лишь при зна­чительной продолжительности заболевания, характеризующегося хроническим рецидивирующим течением. Компоненты иммунного комплекса обнаруживают как в стенках сосудов глубоких слоев дер­мы и подкожной жировой клетчатке, так и диффузно. Таким обра­зом, при глубоких васкулитах иммунный комплекс не является ини­циатором патологических изменений, а образуется в процессе разви­тия заболевания.

Васкулиты кожи (поверхностные и глубокие) характеризуются наличием в крови сосудистых (капиллярный и венозный) антигенов, Которые в большинстве случаев обнаруживают уже на 2-й неделе заболевания (они практически отсутствуют при единичных очагах поражения). Как правило, при поверхностных васкулитах кожи чаще выявляют капиллярный, реже — венозный антигены. При уз­ловатой эритеме обычно обнаруживают оба сосудистых антигена. По мере выздоровления указанные антигены исчезают и вновь по­являются в крови при рецидиве заболевания.

Повышенная чувствительность замедленного (клеточного или туберкулинового) типа впервые описана Р. Кохом (1890) у больных туберкулезом при подкожном введении туберкулина. Она характери­зуется рядом особенностей: 1) не связана с циркулирующими в кро­ви антителами; 2) может быть передана другому организму при введении лейкоцитов или лимфоцитов, а не сыворотки больного; 3) характеризуется медленным развитием воспалительной реакции в ответ на внутрикожное введение антигена (через 6—8, максимум через 24— 48 ч). При этом в очаге поражения развивается плотная инфильтрация кожи, имеющая длительное течение (месяцы, а ино­гда годы).

Повышенная чувствительность замедленного типа отличается также специфичностью: положительные кожные пробы наблюдают­ся только при введении тех антигенов, которыми был сенсибилизиро­ван организм. Гиперчувствительность данного типа индуцируется антигенами микобактерий туберкулеза, в частности туберкулином. Аналогичные процессы развиваются и при других инфекциях — ту­ляремии, бруцеллезе, сифилисе, гонорее, кори, оспе, герпесе, токсоплазмозе и др., а также при красной волчанке и нейродермите. Од­ним из проявлений повышенной чувствительности замедленного ти­па служит аллергический контактный дерматит, который вызывает низкомолекулярные вещества растительного происхождения, про­мышленные химикаты (динитрохлорбензол, формалин, соли никеля, хрома, ртути), лаки, краски, эпоксидные смолы, моющие препараты, косметические средства, лекарственные препараты — антибиотики, сульфаниламиды. Общим признаком всех видов контактных аллер­генов является способность соединяться с белком ткани. Такое со­единение происходит, вероятно, через ковалентную связь со свобод­ными амино- и сульфгидрильными группами белков. В развитии повышенной чувствительности замедленного типа можно выделить три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую. В иммунологической стадии неиммунные лимфоциты после контакта с антигеном в коже переносятся по кро­веносным и лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, где трансформируются в бласты. Последние, размножаясь, вновь пре­вращаются в лимфоциты, которые попадают в вилочковую железу. При контакте таких специфически сенсибилизированных клеток с соответствующими антигенами активизируется лимфоцит и осво­бождается ряд биологически активных веществ (лимфокины). Патохимическая. стадия характеризуется освобождением сенси­билизированными лимфоцитами биологически активных веществ: лимфотоксина, фактора, ингибирующего миграцию макрофагов, бластогенного фактора, фактора хемотаксиса и др. В патофизиоло­гическую стадию происходят изменения в тканях как под влиянием указанных медиаторов, так и вследствие непосредственного цитотоксического и цитолитического действия сенсибилизированных лимфоцитов. Помимо лимфоцитов, в формировании повышенной чувствительности замедленного типа участвуют макрофаги (гисти­оциты и моноциты).

Считают, что повышенная чувствительность замедленного типа развивается при любом хроническом воспалении вследствие высво­бождения аутоантигенов из распадающихся клеток и тканей. Мор­фологически между повышенной чувствительностью замедленного типа и хроническим (межуточным) воспалением много общего. По­вышенная чувствительность замедленного типа характеризуется повышением активности кислой фосфатазы и дегидрогеназ, увеличени­ем количества полисом в лимфоцитах, положительной реакцией бласттрансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином или спе­цифическим антигеном, их цитопатогенным действием на фибробласты.

Рациональнее рассматривать типы повышенной чувствительно­сти как выражение единого динамического процесса, который в зависимости от ряда условий проявляется реакциями замедленного типа, что не исключает наличие у таких больных и реакций немед­ленного типа. Например, при нейродермите, а также при экземах, возникающих в результате воздействия химических веществ, аллер­гические реакции протекают по немедленно-замедленному типу.

В настоящее время доказано наличие двух систем иммунитета — В и Т. Взаимодействие Т- и В-лимфоцитов между собой и с макрофагами обеспечивает всю гамму иммунологических реакций, развивающихся в ответ на воздействие генетически чужеродных субстанций. В-система (бурсозависимая) ответственна за развитие гуморального иммунитета. В-лимфоциты являются основными продуцентами гуморальных антител; В-клетки нечувствительны к кортикостероидным препаратам и могут быть выявлены с помощью специфических антисывороток против иммуноглобулинов, посколь­ку на поверхности В-лимфоцитов находится большое количество иммуноглобулиновых детерминант. В-система обеспечивает иммуннитет при большинстве бактериальных инфекций, антитоксический иммунитет, а также иммунитет при ряде аутоиммунных заболеваний (красная волчанка), участвует в развитии анафилаксии и аллер­гических реакций немедленного типа.

Т-система (тимусзависимая) реализует иммунный ответ клеточ­ного типа с накоплением сенсибилизированных лимфоцитов. Эти клетки чувствительны к кортикостероидам. Сенсибилизированные Т-лимфоциты способны превращаться в бласты под влиянием фитогемагглютинина или специфического антигена, оказывают цитопатогенное действие на клетки-мишени. Т-система обеспечивает имму­нитет при большинстве вирусных инфекций и некоторых бактери­альных инфекциях (туберкулез, туляремия, лепра, бруцеллез). С Т-лимфоцитами связано развитие аллергии замедленного типа. Среди лимфоцитов периферической крови человека 55—60% со­ставляют Т-клетки и 25—30% — В-клетки. Около 10—20% лимфо­цитов не имеют признаков Т- или В-лимфоцитов (нулевые клетки), их превращение в Т- или В-лимфоциты еще не завершилось. При некоторых патологических процессах (например, красной вол­чанке) количество нулевых клеток увеличивается.

С патологией иммунной системы особенно тесно связаны ауто­иммунные расстройства [Резникова Л. С. и др., 1976, и др.]. В этих случаях реакция иммунной системы направлена против нормальных тканевых антигенов. Согласно существующей гипотезе, в норме В-лимфоциты после контакта с собственными белками под влиянием Т-супрессоров не трансформируются в плазматические клетки — продуценты антител, а переходят в состояние толерантности. При дефиците Т-супрессоров В-лимфоциты начинают реагировать на тканевые антигены, вырабатывают антитела и обусловливают раз­витие аутоиммунного заболевания. Дефицит тимуспроизводной популяции клеток-супрессоров может быть следствием врожденного порока развития вилочковой железы или результатом воздействия химических, в том числе лекарственных веществ, микробных, вирус­ных, физических (радиационных и термических) факторов [Пет­ров Р. В., 1982]. Например, допускают, что вирусная инфекция обу­словливает дефицит Т-супрессоров при системной красной волчанке. К аутоиммунным заболеваниям кожи относят красную волчанку, пемфигус, пемфигоид, герпетиформный дерматит Дюринга.

При системной красной волчанке как в пораженной, так и в здо­ровой коже с помощью прямого иммунолюминесцентного метода обнаруживают зернистые или полосовидные отложения иммуногло­булинов (чаще IgG) и комплемента в области базальной мембраны кожи. В крови непрямым методом иммунолюминесценции в 80 — 100% случаев выявляют антиядерные антитела в высоких титрах. При диссеминированной и дискоидной красной волчанке без призна­ков системности аналогичную фиксацию иммуноглобулина и комп­лемента обнаруживают только в пораженной коже. В сыворотке крови больных антиядерные антитела содержатся в низких титрах либо отсутствуют. Для истинной пузырчатки характерно наличие иммунного комплекса в очагах поражения — в межклеточных перегородках эпидермиса. В сыворотке крови почти 100% больных пем­фигусом выявляют циркулирующие антитела к межклеточным пере­городкам плоского эпителия. Титр этих антител коррелирует с кли­нической картиной, распространенностью и активностью процесса.

При пемфигоидах в очагах поражения в области базальной мембраны кожи обнаруживают иммунный комплекс, чаще IgG и комплемент. В сыворотке крови 70% больных выявляют циркули­рующие антитела к базальной мембране плоского эпителия. Одна­ко при этом заболевании не отмечается корреляция между тече­нием заболевания и титром антител, как при пемфигусе.

При герпетиформном дерматите Дюринга в сосочках дермы обнаруживают зернистые отложения IgA без фиксации компле­мента. В сыворотке крови больных отсутствуют циркулирующие антитела к межклеточным перегородкам или базальной мембране плоского эпителия, но имеются антитела к ретикулярным волок­нам.

Предполагают, что в развитии большой группы болезней участ­вует иммунологический компонент, роль которого до конца не вы­яснена. К этой группе относят красный плоский лишай, склеро­дермию, дерматомиозит и др. Так, вероятность аллергической при­роды красного плоского лишая в известной степени подтверждают результаты иммунолюминесцентного исследования очагов пораже­ния. При обработке срезов одпул люминесцирующими сыворот­ками против иммуноглобулинов человека в области базальной мем­браны кожи, но чаще в сосочках дермы, вокруг капилляров обна­руживают гранулярную фиксацию IgG, IgM, IgA и фибрина.

При склеродермии в пораженной коже в области базальной мембраны регистрируют линейную фиксацию глобулина и компле­мента. Циркулирующие антиядерные антитела в крови обнаружи­вают у 50—80% больных склеродермией, причем в высоких тит­рах при системных и в низких — при локализованных формах заболевания. При дерматомиозите циркулирующие антиядерные антитела в невысоких титрах выявляют у 30—60% больных.

В настоящее время большой практический интерес представляет определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови при различных дерматозах с помощью иммунопреципитации (ме­тод Манчини) или иммуноэлектрофореза. Получаемые при этом данные не имеют диагностического значения, но являются объек­тивными показателями функции В-системы, позволяют судить о глубине иммунологических изменений, характеризуют течение дер­матоза.

Согласно международной классификации, различают пять ос­новных классов иммуноглобулинов: 4, G, M, D, Е. Молекулы им­муноглобулинов различаются по массе, наличию активных центров и другим параметрам. Помимо физико-химических и структурных особенностей; для классов иммуноглобулинов характерны различ­ные биологические функции и свойства. IgG содержат основную массу антител, фиксирующих комплемент, обладают способностью проходить через плаценту. Высокая нейтрализующая активность антител IgM в отношении белковых антигейов свидетельствует о важной роли этих антител в антитоксическом иммунитете.

IgA встречаются в двух формах: сывороточные, определяемые в крови, и секреторные, значительное количество которых содер­жится в секретируемых биологических жидкостях (слюна, мок­рота, слезная жидкость (желчь, кишечный сок). Считают, что сек­реторные IgA играют важную роль в защите от кишечных и ви­русных респираторных инфекций и принимают участие в создании Местного иммунитета. Наряду с этим нередко повышенное содер­жание IgA отмечается у детей, страдающих экземой и нейродер­митом, что свидетельствует о повышенной аллергической реактив­ности. Увеличение содержания IgA связывают с присутствием в организме антител-реагинов.

IgM содержат основную массу антител к грам отрицательным бактериям, ревматоидный фактор, гемагглютинины. Доказано, что IgM играют важную роль в выработке антимикробного иммуни­тета. IgE имеют большое значение при аллергических заболева­ниях и включают прежде всего реагины. Антитела-реагины имеют высокое сродство к коже, лейкоцитам и другим клеткам и играют роль в развитии аллергических состояний (сенная лихорадка, бронхиальная астма, крапивница и др.).

Повышенное содержание IgG, IgM и IgA чаще всего выявляют при остром и подостром течении красной волчанки, диффузной склеродермии. Данные об изменениях содержания иммуноглобу­линов при псориазе противоречивы. Чаще при этом заболевании отмечается повышение уровня IgG и IgA в сыворотке крови.

Концентрация IgG часто увеличивается при системной и диссеминированной красной волчанке, диффузной склеродермии, пузырчатке, буллезном пемфигоиде. Повышенное содержание IgG у больных дискоидной красной волчанкой наблюдается преимуще­ственно при ее длительном течении, у больных очаговой склеро­дермией — при распространенном процессе в стадии эритемы и отека.

Содержание IgA, как правило, увеличивается при дерматозах, сопровождающихся другими заболеваниями (кариес зубов, хрони­ческий тонзиллит, гастрит, колит геморрой), что обусловлено, по-видимому, наличием в организме инфекционного фактора. При эк­земе, аллергическом дерматите и других дерматозах увеличение содержания иммуноглобулинов отмечается значительно реже [Жуматова Г. Г., Чекембаева К. К., 1976]. Увеличение содержа­ния IgE более характерно для экземы и нейродермита (атони­ческий дерматит), чем для других кожных заболеваний. При атопическом дерматите в крови появляются также IgD.

Функциональная активность различных клеток, в том числе и иммунокомпетентных, зависит не только от посредников (гормоны, медиаторы), но и от внутриклеточных регуляторов, таких как циклические нуклеотиды, простагландины [Дорофеев Г. И. и др., 1978; Пивницкий К. К., 1978]. Ведущими клеточными регуля­торами являются системы циклического аденозинмонофосфата цАМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) — два противоположно направленных регулирующих фактора. В основе ряда системных дерматозов лежит угнетение активности циклазных систем или их дисбаланс, что чаще всего проявляется сниже­нием содержания цАМФ в лимфоцитах периферической крови и повышением уровня цТМФ (лимфопролиферативные заболевания, системная красная волчанка, псориаз и др.).

В последние десятилетия открыты кейлоны — вещества, подав­ляющие деление клеток. Установлена сниженная чувствительность клеток к действию кейлонов в процессе канцерогенеза [Bullough W., Lawrence E., 1964; Elgjo К., 1973]. Предполагают, что митотическая активность в эпидермисе также регулируется кейлонадреналиновым комплексом. Ряд исследователей [Chopra L., Flar-man В., 1973; Досычев Е. А. и др., 1981, 1983] выявили в сыворотке крови больных псориазом факторы, обладающие антикейлонным действием, чем с определенной долей вероятности можно объяс­нить усиленную пролиферацию эпидермоцитов при псориазе.

Одним из наиболее сложных является вопрос о связи развития различных поражений кожи с состоянием нервной системы [Пав­лов С. Т., 1954; Подвысоцкая О. Н., 1958; Бабкова А. А., 1958; Ло­гинов А. В., 1958; Cawronski R. В., 1972; Сага L., 1975]. Это обусловлено наличием тесной взаимозависимости кожи и нервной системы. С одной стороны, через рецепторный аппарат кожи в цент­ральную нервную систему постоянно поступает информация о сос­тоянии внешней среды. С другой стороны, нервные импульсы обус­ловливают физиологические реакции в коже, регулируют их тече­ние. Эта взаимозависимость сохраняется и при патологических состояниях. При первичных поражениях кожи изменения импуль-сации с патологических участков кожи могут привести к наруше­нию функционального состояния различных отделов нервной сис­темы и вторичным расстройствам ее деятельности. В свою очередь различные органические и функциональные заболевания нервной системы способны вызвать патологические процессы в коже. Па­раллельно патологически возникают связи иного порядка, на­правленные на формирование защитных реакций, обеспечивающих подавление развивающегося очага патологии в коже, компенсацию ее нарушенных функций и восстановление нормальных структур­но-функциональных взаимоотношений.

Влияние патологических очагов, образующихся в коже, на сос­тояние центральной нервной системы не менее сложное и разно­образное. Изменения, развивающиеся в коже, можно представить как многосторонний процесс или ряд процессов (поражения ее различных структур, нарушения трофики, сосудистой регуляции, обмена и др.). Первичное структурное повреждение внутриклеточ­ных или клеточных образований кожи возникает при действии повреждающего фактора, интенсивность которого достигает опре­деленного уровня. При нарушениях целости структур кожи воз­буждение с периферических (кожных) рецепторов поступает в центральную нервную систему, где трансформируется в различные ощущения. Нарушения функций кожи могут возникнуть не только в результате воздействия патогенного фактора на собственно кле­точные образования (в частности, на митохондрии клеток), но и вследствие сосудистых нарушений. Сосуды кожи находятся под нейрогуморальным контролем. Так, при ангиотрофоневрозах об­наруживают чрезмерную реактивность сосудов в ответ на воздей­ствие общих и местных факторов. Одним из механизмов развития болезни Рейно является повышенная чувствительность сосудов кожи к охлаждению, психоэмоциональному напряжению, норадреналину. Длительные и часто повторяющиеся вазоспастические реакции нередко приводят к трофическим расстройствам. Чув­ствительность сосудов кожи неодинакова на различных участках кожного покрова.

В регуляции взаимоотношений тканевых структур кожи и нерв­но-сосудистых образований принимают участие вещества эндо­генного происхождения, обладающие высокой биологической ак­тивностью, — так называемые биогенные амины [Скрипкин Ю. К. и др., 1975]. К ним относятся серотонин, гистамин, кинины, ацетилхолин, катехоламины. В последнее время большое значение придают нейропептидам как центрального, так и периферического происхождения. Они играют существенную роль в механизме при­способления организма к нормальным и патологическим условиям. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что эти вещества участвуют в нейрогуморальной регуляции функ­ций организма.

Серотонин (5-окситриптамин) оказывает действие на тонус сосудов. В коже он содержится в гранулах лаброцитов (тучные клетки), поэтому их дегрануляция является одной из причин на­копления серотонина в крови и тканях. При нейродермите на участках кожи, где отмечаются выраженные инфильтрация и лихенизация, определяют увеличение содержания лаброцитов, вы­полненных гранулами.

При сопоставлении количества лаброцитов с содержанием се-ротина в крови и коже в различные периоды нейродермита вы­являют определенные закономерности. Обострение распространен­ного нейродермита сопровождается увеличением содержания серо­тонина в крови, пораженной коже и перифокальных участках. Пе­риод клинического разрешения кожных проявлений характеризу­ется снижением уровня серотонина в крови и коже, уменьшением экскреции продуктов его обмена (5-оксииндолуксусная кислота). Уменьшение количества лаброцитов в соединительной ткани и вокруг сосудов, а также их дегрануляция наблюдаются при острых аллергических васкулитах. В прогрессирующей стадии псориаза отмечается увеличение продолжительности внутрикожных реакций на серотонин, а также увеличение размеров участка гиперемии кожи. Увеличение содержания серотонина в крови наблюдается при прогрессирующих формах тяжело протекающих дерматозов (артропатический псориаз, вторичные эритродермии) (Борисенко К.К и др. 1975).Фактом, подтверждающим значение нарушения обмена серотонина в патогенезе ряда заболеваний кожи, является отсутствие или значительное снижение серотонинопексии (спо­собность сыворотки крови связывать свободный серотонин) при крапивнице, профессиональных дерматозах и диффузном нейро­дермите. Обмен серотонина имеет определенное значение и в пато­генезе геморрагического синдрома, влияя на длительность крово­течений, разрешение пурпуры.

Гистамин — один из биогенных аминов, участвующих в разви­тии сосудистых кожных реакций, вызывает расширение капил­ляров и повышение проницаемости их стенок (отек, гиперемия). Он синтезируется и накапливается в основном в лаброцитах и базофилах. Большая часть гистамина, находящегося в тканях, свя­зана с белками или гепарином. Содержание же свободного, физиологически активного гистамина в крови и тканях поддержива­ется на определенном уровне. В условиях аллергической пере­стройки организма содержание гистамина в крови и тканях увели­чивается, однако эффективность гистамина зависит не только от уровня его продукции и секреции, но и от активности разруша­ющих его ферментов (в первую очередь диаминоксидазы), интен­сивности его связывания с глобулинами крови (гистаминопексия), состояния тканей и органов, подвергающихся его действию. Дока­зано наличие гистамина и ферментных систем, участвующих в его синтезе и распаде, во многих органах и тканях, в том числе в раз­личных отделах нервной системы.

У больных крапивницей и отеком Квинке в крови отмечается высокий уровень гистамина, что, несомненно, свидетельствует о его важной роли в реакциях немедленного типа, характеризу­ющихся быстрым прогрессированием процесса. При экзематозных поражениях отмечается тенденция к уменьшению количества гис­тамина в крови, что, по-видимому, связано с аллергическими ре­акциями замедленного типа. При нейродерматозах ряде других заболеваний кожи наблюдается подавление или исчезновение гистаминопектических свойств крови [Беренбейн Б. А., 1971]. При псориазе гистамин- и серотонинемия, по-видимому, являются следствием гипоталамических расстройств,и обусловливают веге­тативно-сосудистые нарушения, являющиеся важным фактором в развитии этого заболевания [Довжанский С. И. и др., 1977].

К биологически активным веществам относятся различные компоненты кининовой системы. Брадикинин оказывает сосудо­расширяющее действие, вызывает повышение проницаемости со­судов, способствует накоплению и миграции лейкоцитов. При ней­родермите выявлено накопление брадикининогена в крови, в ре­зультате чего создаются предпосылки для повышения образования брадикинина в сочетании со снижением активности кининазы плазмы крови, что, по-видимому, имеет определенное значение в развитии этого заболевания.

В передаче нервного возбуждения большую роль играет ацетилхолин. Его содержание, так же как активность ацетилхолинэсте-разы, сывороточной холинэстеразы, холинэстеразы тканей, изменяется при развитии аллергических реакций [Гребенников В. А.,1976]. При реакциях немедленного типа происходят выделение ацетилхолина из тканей и накопление его в крови; изменение активности холинэстеразы проявляется ее повышением в период анафилактической реакции и последующим снижением при дли­тельно протекающих дерматозах. Так, при экземе часто отмеча­ется увеличение содержания ацетилхолина в крови, что не всегда коррелирует с активностью холинэстеразы.

Важным фактором нервного заболевания, тесно связанным с определенными структурами вегетативной нервной системы, явля­ются катехоламины (адреналин, норадреналин). Содержание катехоламинов и их предшественников и метаболитов — диоксифенилэтиламина (окситирамин, дофиламин и диоксифенилаланина (ДОФА) — в крови, тканях и моче характеризует деятельность симпатико-адреналовой системы, в частности уровень ее актив­ности и резервные возможности [Скрипкин Ю. К. и др., 1977]. По существу реализация физиологических эффектов катехоламинов связана с возбуждением различных адренорецепторов.

Адреналин и норадреналин оказывают прессорное действие на сосуды. При развитии нейрогенных дистрофий значительно умень­шается содержание норадреналина в тканях, что отражается на состоянии тканевого обмена. При распространенном нейродермите в период обострения повышается экскреция норадреналина и снижается — адреналина; по мере разрешения процесса умень­шается выделение норадреналина и увеличивается экскреция ад­реналина. С повышенной экскрецией норадреналина, по-видимому, связан спазм капилляров с последующим нарушением капилляр­ного кровообращения и изменением водно-солевого равновесия по обе стороны капиллярной мембраны. Определенная зависимость отмечается также между состоянием и реактивностью симпатико-адреналовой системы и клиническим течением экзематозного про­цесса: в период разрешения экзематозных проявлений содержание адреналина и норадреналина в крови нормализуется.

Особым вопросом, касающимся влияния патологических процессов в коже на состояние центральной нервной системы, явля­ется та форма изменений тканевой среды, которая связана с на­коплением микробных токсинов. Воздействуя на мембраны клеток, особенно рецепторных, они могут вызвать ирритативно-реперкуссивные изменения в центральной нервной системе. Однако в этих случаях более выражено и важно их воздействие не на перифери­ческую, а на центральную нервную систему, проявляющееся тем, что через кровеносную систему токсины воздействуют на специ­фические гипоталамические функциональные структуры.

Таким образом, ряд изменений, связанных с развитием патоло­гического процесса в коже, оказывает влияние на центральную нервную систему. Первый, механический, путь передачи такого влияния — по чувствительным волокнам через задние корешки в спинной мозг поступает информация о температуре кожи, ее кро­воснабжении, уровне окислительных процессов, химизме крови и тканевой жидкости и др. При патологических процессах в коже эта информация может быть адекватной, т. е. точно характеризует состояние иннервируемой зоны, но может быть и извращенной вследствие главным образом нарушения рецепторного аппарата кожи. В спинном мозге происходит первый симпатический перерыв специфических восходящих волокон, и вставочный нейрон может передавать импульсы на эффекторные образования спинного мозга в пределах сегмента, в котором он находится, или одном — двух сегментах, расположенных выше или ниже. Этот механизм пере­дачи имеет довольно ограниченное значение и обусловливает лишь сосудодвигательные реакции или некоторые трофические эффекты. Основной же поток информации по специфическим и неспецифи­ческим системам идет в стволовую и надствольную части головного мозга.

Второй путь передачи влияний на центральную нервную сис­тему — через кровеносную систему. Как уже отмечалось, хими­ческие образования белковой, полипептидной или липополиса-харидной природы из патологического очага поступают в кровь и действуют на сосудистые хеморецепторы или непосредственно на образования центральной нервной системы. В возникновении реак­ции центральной нервной системы в ответ на развитие патологи­ческих процессов в коже особо важное значение имеет гипоталамический отдел, где заложены ядра высших вегетативных образо­ваний. В зрительных буграх на базе основных видов кожной чув­ствительности формируются импульсы, которые в коре больших полушарий вызывают сложные формы ощущений. От зрительных бугров специфическая информация направляется не только в раз­личные отделы коры полушарий большого мозга, обеспечивающей в дальнейшем интегральные функции, но и в гипоталамическую об­ласть. Наконец, в соответствии с импульсацией происходит актива­ция гипоталамо-лимбикоретикулярных, спинальных и перифери­ческих нервных структур.

Корковые концы кожного анализатора и ассоциативные поля, получая необычные импульсы с различных участков кожи, обеспе­чивают окончательный анализ патологического процесса и, что особенно важно, вырабатывают определенную программу защит­ных, в частности компенсаторных, реакций, которая реализуется через структуры лимбического мозга, главным образом через ги­поталамическую и нисходящую ретикулярную системы. Многооб­разные ответные реакции оказывают влияние на трофику клеток эпидермиса, характер кровотока в сосудах кожи, уровень чувстви­тельности рецепторного аппарата кожи, функциональное состоя­ние потовых и сальных желез.

Центральная нервная система может воздействовать на кожу и гуморальным путем, стимулируя образование гормонов или био­логически активных веществ. Как указывалось выше, программа, выработанная в коре полушарий большого мозга в ответ на воз­никновение патологического очага в коже, определяет последова­тельность реакций в гипоталамических структурах и подкорковстволовых образованиях с их нисходящими лемнисковыми и экстралемнисковыми связями. Влияние коры осуществляется также через гипофизарную систему благодаря освобождению рилизинг-гормонов или с помощью нервных импульсов, идущих по гипоталамо-гипофизарному пути. Однако гуморальные реакции подобного типа более медленные, инертные и менее локальные, чем реакции, передаваемые по нервным эфферентным путям. Нервные импульсы от гипоталамических ядер направляются в таламус, откуда по спе­цифическим и неспецифическим путям следуют в новую и старую кору (включая лимбический отдел), а по нисходящим подкорковостволовым проводникам достигают спинальных симпатических центров. С этими центрами связан главным образом задний отдел гипоталамуса, раздражение которого в эксперименте приводит к симпатическим эффектам. Последние оказывают существенное влияние на трофику кожи и состояние ее вегетативно-сосудистых структур (адаптационно-трофическое влияние симпатической нервной системы) [Орбели Л. А., 1949]. Передний отдел гипотала­муса связан преимущественно с парасимпатической нервной сис­темой, в том числе с блуждающим нервом.

Не менее важным является и первичное влияние центральной нервной системы на патологические процессы в коже. Многочис­ленные клинические наблюдения и экспериментальные исследова­ния убедительно свидетельствуют о том, что психоэмоциональное напряжение и психические травмы способствуют развитию как воспалительных, так и дистрофических процессов в коже. Наруше­ния высшей нервной деятельности, особенно при тяжело протека­ющих заболеваниях кожи, встречаются нередко [Бородин Ю. П. и др., 1976]. Необходимо дальнейшее изучение первичной природы этих нарушений корковой динамики, но их значение в патогенезе и саногенезе многих заболеваний кожи не вызывает сомнений. Несомненно также, что эти нарушения часто являются следствием первичного патологического процесса в коже, приводящего к пере­раздражению периферических рецепторов.

Индивидуальные особенности нервной деятельности сказыва­ются на возникновении и течении ряда дерматозов, в частности экземы. Нарушения внутрицентральных нервных отношений отме­чаются и при нейродермите. Большую роль играет кора головного мозга в формировании кожного зуда, а также в развитии ряда рефлекторных сосудистых реакций, в частности скоропреходящей эритемы при смущении, побледнения кожи при страхе и др. Значи­тельное число дерматозов аллергической и иной природы наблюда­ется у больных неврозами, что во многом связано с нервно-психи­ческой неустойчивостью, повышенной реактивностью вегетативно-сосудистой сферы, а следовательно, и ранимостью вегетативно-сосудистых структур кожи. Издавна в дерматологии известен по­ложительный эффект терапии, направленный на нормализацию функциональной активности центральной нервной системы, при ряде дерматозов. Функциональное состояние гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса отражается на потенциальной возможности кожи про­тивостоять развитию патологического процесса. В ряде случаев при первичном или вторичном расстройстве этого комплекса воз­можны нарушения адаптационно-трофической регуляции, что ве­дет к развитию как воспалительных, так и дистрофических изме­нений кожи. Заболевания кожи, особенно дистрофического харак­тера, могут возникать как в результате перераздражения симпа­тических рецепторов, так и вследствие нарушения систем эндокринно-гормональной регуляции.

Влияние гипоталамуса на обменные и трофические процессы в коже определило значение нарушений в гипоталамической об­ласти и в патогенезе ряда дерматозов [Рубанович В. М., 1971]. Одним из наиболее частых проявлений гипоталамического нейротрофического синдрома служит полосовидная атрофия кожи с ти­пичной локализацией в области молочных желез, на боковых по­верхностях туловища, животе, бедрах и ягодицах. Значительное место в развитии патологии гипоталамуса, обусловленной много­образными факторами (нейровирусная инфекция, травмы, органи­ческие сосудистые поражения), занимают также диффузная про­грессирующая склеродермия, склеродема Бушке, гемиатрофия лица, липодистрофии [Брайцев А. В. и др., 1975]. С гипоталамическими нарушениями могут быть связаны ангионевротические состояния (отек Квинке, упорно протекающая крапивница). Гипо­таламус оказывает существенное влияние на функциональное сос­тояние железистого аппарата кожи, вызывая чаще повышение сек­реторной деятельности сальных желез, реже их гипофункцию. Возможно развитие локального или общего гипергидроза; нередки (сочетания нарушений сало- и потоотделения. Следствием диэнцефальных вегетативных нарушений, чаще постинфекционной при­роды, нередко является тотальная алопеция. Гнездная алопеция, связанная с гипоталамической патологией, отличается торпидностью и прогрессирующим характером течения. По-видимому, высшая регуляция меланогенеза в коже осуществляется также ги-пофизарно-гипоталамической системой. При различных гипоталамических синдромах наблюдается очаговая гиперпигментация (хлоазмы, веснушки), реже гипохромия кожи (витилиго) и волос (поседение). Ранними проявлениями гипоталамической патологии могут быть кожный зуд и лихенизация кожи, приводящие к раз­витию диффузного нейродермита. Ряд экзематозных поражений кожи имеет в своей основе первичную кортико-гипоталамическую патологию.

Одной из важных функций лимбического мозга, в частности гипоталамуса, является его участие в формировании реакций им­мунитета, особенно аутоиммунных заболеваний, например, систем­ной красной волчанки. Нарушения в ядрах зрительных бугров, как правило, сопровождаются изменением чувствительности (рецепторных полей) кожи, что иногда вторично обусловливает раз­витие некоторых ее поражений (ожоги, травмы и т. п.). Изменения чувствительности и трофики кожи нередко связаны также с органическими поражениями проводящих путей и сегментарного аппа­рата спинного мозга. Примером могут служить парестезии при фуникулярном миелозе, дистрофии кожи (чаще пальцев рук) и сирингомиелии.

Поражение боковых рогов спинного мозга, как и симпати­ческих ганглиев, обусловливает в соответствующей зоне иннервации развитие сосудистых реакций (гиперемия, цианоз), истонче­ние эпидермиса, изъязвление, нарушение пигментообразования (де- или гиперпигментация), роста волос (гипертрихоз, выпаде­ние), ониходистрофии, отек подкожной жировой клетчатки, изме­нения кожной чувствительности. Возможно, что и в развитии сим­метрично локализованных экзематозных поражений также участ­вуют ганглии симпатического ствола.

При поражениях симпатических ганглиев и симпатических ней­ронов в боковых рогах спинного мозга (вирусная инфекция и др.) наблюдаются выраженные изменения трофики кожи, ее крово­снабжения. Морфологически изменения в коже проявляются в форме баллонирующей дистрофии клеток шиповатого слоя, клини­чески — развитием опоясывающего лишая. С влиянием симпати­ческой нервной системы тесно связана функциональная лабиль­ность сосудов кожи, ведущая к развитию таких проявлений, как «мраморная кожа», акроцианоз, ознобление, расстройства секреции пота, стойкий белый дермографизм. Установлено, что при ней­родермите проницаемость сосудов кожи понижена и в ней обна­руживают адреналиноподобные вещества. В ряде случаев можно связать эти явления с первичными изменениями симпатических структур спинного мозга и ганглиев симпатической цепочки, но они могут быть обусловлены также нарушениями гипоталамических структур, нижележащих центров моста и продолговатого мозга.

Патологический процесс в спинном мозге может захватывать не только эфферентные, но и афферентные структуры. Так, на деафферентированном участке кожи (поражение кожных нервов, задних корешков и задних рогов спинного мозга) достаточно быс­тро развиваются дистрофические процессы, истончается кожный покров, появляются язвенные поражения и т. п. Характерно также нарушение кровоснабжения, как правило, в виде выраженного венознога застоя. В этих условиях вследствие нарушения нервного контроля не может осуществляться адаптационно-трофическая функция симпатической нервной системы. Кроме того, симпати­ческие влияния обусловливают состояние рецепторных структур клеточных мембран (аденилатциклаза), воспринимающих гормо­нальные влияния, что также ухудшает трофику кожи.

Особенности патологии кожи при поражениях периферических нервов во многом объясняются диафферентацией участков кожи и частичной ее десимпатизацией, в том числе поражением той части симпатических волокон, которые входят в состав сосудистых спле­тений, имеющихся на диафферентированном участке. Кожные из­менения при этом носят фазовый характер. Истончение кожи и подкожной жировой клетчатки, цианоз, гипергидроз, выпадение волос, иногда образование пузырей и поверхностных изъязвлений как начальная реакция раздражения сменяются инфильтрацией, гиперкератозом, нарушением пигментообразования, уплотнением и отечностью подкожной жировой клетчатки, развитием трофи­ческих язв, нарушением структуры и формы ногтей. Если первая фаза нарушения трофики связана с изменением адекватности влияний симпатической нервной системы, то вторая обусловлена доминированием гормональных воздействий, которые в обычных условиях регулируются симпатической нервной системой.

Раздражения, под влиянием которых в коже развиваются па­тологические процессы, могут передаваться также рефлекторно с внутренних органов. Экспериментально показано, что у животных, перенесших операцию на желудочно-кишечном тракте, через определенное время в коже могут развиться трофические наруше­ния, которые И. П. Павлов рассматривал как рефлекторные.

Свидетельством тесной морфофункциональной связи внутрен­них органов и кожи, осуществляемой через посредство нервной системы, являются висцерокутанные и кутанно-висцеральные реф­лексы. Первые учитывают при диагностике заболеваний внутрен­них органов (зоны Захарьина — Геда), вторые используют с лечебной целью (различные виды рефлекторной терапии).

В настоящее время установлена функциональная связь гипота­ламуса, гипофиза и коры надпочечников — так называемая гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковая система, осуществляющая важнейшие функции организма. Развитие ряда дерматозов, прежде всего характеризующихся хронически рецидивирующим течением, в значительной мере определяется недостаточностью адаптацион­ных механизмов, связанных с состоянием нейрогуморальной регу­ляции систем, участвующих в поддержании гомеостатических реакций организма, и особенно с функциональным состоянием коры надпочечников, их гормонами, в том числе глюкокортикоидами, из которых наибольшее значение имеют кортизол (гидро­кортизон) и кортикостерон [Машкиллейсон А. Л., 1965]. В крови кортизол находится в свободном состоянии или связан с белками. Биологической активностью обладает только свободный кортизол. Гормоны глюкокортикоидного ряда оказывают противовоспали­тельное и антиаллергическое действие, уменьшают выработку анти­тел, подавляют аутоиммунные реакции и процесс образования гистамина, снижают капиллярную проницаемость. В настоящее время накоплены значительные данные о функциональном состоя­нии коры надпочечников при различных кожных заболеваниях. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено участие гипофизарно-надпочечниковой системы в развитии аллер­гических поражений кожи. На фоне изменений функционального состояния нейроэндокринной системы развивается также ряд аутоиммунных заболеваний.

Относительную недостаточность коры надпочечников выявляют при многих кожных заболеваниях и различных вариантах их клинического течения. В частности, угнетение функционального состояния коры надпочечников наблюдается при экземе в случае торпидного течения патологического процесса: понижается андрогенная функция коры надпочечников (уменьшение экскреции с мочой нейтральных 17-кетостероидов), снижается их функцио­нальная активность в целом, в частности секреция противовос­палительных гормонов — глюкокортикоидбв. При обострении хро­нических дерматозов, например экземы, в результате развиваю­щихся компенсаторных реакций функция коры надпочечников нередко активизируется (суточная экскреция 17-оксикортикосте-роидов с мочой повышается), однако в крови содержание свобод­ных биологически активных 11-оксикортикостероидов (гидрокор­тизон, кортикостерон) часто уменьшается, что свидетельствует о развитии относительной глюкокортикоидной недостаточности на уровне тканей. Нарушаются процессы инактивации кортизола (замедление процессов его окисления), восстановления кортизола и кортизона. В дальнейшем функциональные резервы коры над­почечников у больных экземой снижаются, о чем свидетельствует незначительное повышение суточной экскреции 17-оксикортикос-тероидов в ответ на введение АКТГ. Во время клинической ремис­сии показатели функциональных резервов коры надпочечников обычно нормализуются.

При нейродермите изменение аллергической реактивности, возникающее на фоне невротических расстройств, часто сочетает­ся с эндокринными нарушениями. У большинства больных диф­фузным нейродермитом, протекающим длительно, с частыми реци­дивами, отмечается снижение исходных и потенциальных функцио­нальных резервов коры надпочечников [Скрипкин Ю. К. и др., 1975; Студницин А. А. и др., 1975]. Установлено, что глюкокортикоидная недостаточность у больных распространенным нейродер­митом с длительным непрерывным течением может быть не только, следствием угнетения функции коры надпочечников, но и про­явлением вненадпочечниковых факторов (функциональная не­достаточность печени, изменение активности белков и ферментных систем крови).

По-видимому, определенное значение имеет функциональное состояние коры надпочечников в патогенезе витилиго и различных форм облысения. Клинические наблюдения показывают, что при хронической недостаточности коры надпочечников, помимо гипер­пигментации кожного покрова, в ряде случаев отмечаются и очаги витилиго. О понижении исходных и потенциальных резервов коры надпочечников у больных витилиго свидетельствуют уменьшение содержания в плазме крови 11-оксикортикостероидов, снижение секреции 17-оксикортикостероидов и отрицательная реакция коры надпочечников на нагрузку АКТГ. Гипофункцию коры надпочеч­ников выявляют также при тяжелых и длительно сохраняющихся формах алопеции.

Снижение функциональной активности коры надпочечников наблюдается при таких хронически протекающих заболеваниях кйжи, как истинная пузырчатка, аллергические васкулиты кожи, рецидивирующие микозы и др. Экскреция 17-оксикортикостеро-идов уменьшается при длительном течении гемобластозов [Соло­вей С. Н. и др., 1975]. Глюкокортикоидная недостаточность раз­вивается также у больных красной волчанкой, особенно при ее системной форме. Однако и при этом заболевании глюкокортикоидная недостаточность может зависеть не только от угнетения функции коры надпочечников, но также от способности белков плазмы связывать глюкокортикоиды и реагировать на них.

Таким образом, изменение функционального состояния коры надпочечников, возникающее при различных дерматозах, не явля­ется специфическим признаком определенной клинической формы заболевания, а представляет собой реакцию на патологический процесс (чаще всего на воспаление), зависящую от его характера, выраженности, распространенности и длительности. Помимо тяже­сти и длительности заболевания, на секреторную активность над­почечников влияет ряд других факторов, в частности сопутствую­щие заболевания, характер лечения и др.