2. Діагностика різних видів отруєнь.

Кислоти. Дія кислот залежить від концентрації в них вільних водневих іонів. При дії кислот відбувається згортання білків і некроз тканин з утворенням буруватого струпа. При проковтуванні кислот виникають сильні болі у шлунку, які можуть супроводжуватись шоком і колапсом (гостра серцево-судинна недостатність). При вдиханні парів виникає кашель, задишка, набряк тканин біля входу в горло чи голосових зв'язок, що призводить до асфіксії. Після всмоктування кислот виникають судоми, розлади рухів, слабкий і прискорений пульс, пронос з домішками крові.

При огляді трупа відмічають хімічні опіки навколо рота, в гортані, вздовж стравоходу у вигляді пергаментних плям або смуг.

Їдкі луги. Дія їдких лугів зумовлена гідроксильними іонами (аніонами), які розплавляють і некротизують білки, жири піддаються омилюванню. Уражені лугами тканини мають сіруватий колір, на дотик слизькі, ніби намилені. В тканинах спостерігається запалення, утворення некротизованих мас. Спостерігаються судоми, розлад рухів, пронос з домішками крові, зменшується кількість сечі, в якій з'являється густий осад.

Миш'як знайомий здавна своїми отруйними властивостями. Металевий миш'як у чистому вигляді не розчиняється у воді і тому не отруйний, але він здатний легко переходити при зволоженні навіть на відкритому повітрі у отруйні оксиди. Відсутність смаку, запаху і сильні отруйні властивості роблять миш'як небезпечною отрутою.

При введенні миш'яку через рот виникає шлунково-кишкова форма отруєння. При введенні в кров чи під шкіру він швидко всмоктується і викликає паралітичну форму отруєння. У першу годину після введення відчувається металевий присмак, спрага, різкі болі в животі, блювання. Голос стає тихим, майже нечутливим, температура і артеріальний тиск знижуються, пульс не промацується. Шкіра обличчя і кінцівок набуває синюшного кольору.

Смертельна доза при отруєнні білим миш'яком становить 0,1- 0,2 г. При шлунково-кишковій формі отруєння смерть настає через декілька діб, при паралітичній - через 1-2 години.

Сполуки ртуті. Металева ртуть не отруйна. Отруйними є пари ртуті та її органічні і неорганічні сполуки.

Сулема (дихлорид ртуті) застосовується на практиці як лікарський антисептичний засіб. Смертельна для дорослої людини доза 0,1-0,3 г., а при внутрішньовенному введенні - вдвічі менше. Після введення отрути відчувається неприємний металевий присмак, пекучий біль у роті, блювання з домішкою крові, кривавий пронос. Ясна, слизова оболонка рота і губи набрякають, відчувається неприємний гнильний запах з рота. Свідомість затьмарюється. Смерть настає через 2-3 дні, а при прийнятті великої дози - через декілька годин.

Сполуки фосфору застосовуються у вигляді порошків, емульсій, аерозолів у сільському господарстві і побуті для боротьби із шкідниками. Отруєння може настати при вдиханні парів цих сполук чи при вживанні їх з їжею. При отруєнні спостерігаються судоми із непритомністю, розлади дихання і кровообігу. Смерть настає від паралічу дихального центру і має характер асфіксії.

Оксид вуглецю (чадний газ) утворюється при неповному згорянні органічних речовин. Він легший за повітря, не має кольору і запаху. Міститься у суміші з різними газами в побутових приміщеннях, у виробничих умовах, у вихлопних газах автомобілів, тютюновому димі, при пожежах, вибухах і т. ін. Смертельна концентрація його в повітрі становить 0,4 - 0,5 % при вдиханні протягом 20-30 хвилин. Раптова смерть настає при 1% концентрації. Чутливими до дії оксиду вуглецю є органи центральної нервової системи. Серед первинних ознак отруєння відмічають головну біль, запаморочення, шум у вухах, відчуття пульсації у скронях, мигання в очах, нудота, блювання, прискорення биття серця, м'язова слабкість. При подальшому розвитку процесу втрачається свідомість, розвивається коматозний стан, з'являються судоми. Смерть настає від паралічу дихання.

Нітробензол являє собою маслянисту рідину, яка має запах гіркого мигдалю і широко використовується у парфумерній промисловості. Розчиняється у воді погано і тому прояви отруєння виникають лише через декілька годин. Стан отруєного нагадує алкогольне сп'яніння. Смерть настає частіше за все внаслідок коми. Смертельна доза отрути - 1-2 г.

Етиловий спирт (етиловий алкоголь, винний спирт) прозора рідина без кольору, зі своєрідним смаком і характерним запахом відноситься до групи отруйних наркотичних речовин. Міститься в різних алкогольних напоях. Має велику і виразну токсичність, яка підвищується за наявності в ньому сивушних масел.

Дія алкоголю на організм може наставати за різних умов: при внутрішньому прийомі, підшкірному, внутрішньовенному, ректальному введенні.

Для розвитку алкогольної інтоксикації при попаданні етилового спирту у шлунок має значення ряд умов: абсолютна кількість вжитого напою, його міцність і особливості, темп прийому, наявність чи відсутність спожитої їжі і її характер, стан і здібності слизової оболонки шлунка, вік особи і її індивідуальні особливості. Наприклад, газовані алкогольні напої всмоктуються швидше, процес уповільнюється при наявності у їжі картоплі, м'яса, жирів, дитячий чи ослаблений організм більш піддаються впливу алкоголю.

Окислення алкоголю (90-98%) і його виведення з організму починаються відразу після надходження у кров і продовжуються до повного виведення разом із сечею. Ці процеси відбуваються в печінці і м'язових тканинах. Частина алкоголю абсорбується їжею і виводиться з організму природнім шляхом.

Алкогольне сп'яніння негативно відбивається на психічній діяльності, сенсорних сприйняттях, координації рухів, фізичній витривалості і розумових здібностях. Спостерігаються порушення теплорегуляції, принижується слух, гострота зору, сприйняття кольорів, порушуються навички письма і рахування.

Смерть може настати внаслідок паралічу дихального центру чи розвитку гострої серцевої недостатності. Смертельною для дорослої людини вважається доза 6-8 мл/ кг чистого етилового спирту, або ж 200-300 мл чистого алкоголю за один прийом.

Розрізняють окремі клінічні картини гострого отруєння етиловим спиртом, які поділяють на стадії. Перша стадія - збудження. Людина стає галасливою, рухливою, виникає бажання побитись, бігти, обличчя червоніє, мова стає безладною. Друга стадія - пригнічення. Обличчя бліде, починається блювання, порушується координація рухів, хода стає невпевненою, хиткою, порушується відчуття орієнтації, людина відчуває сонливість.

Третя стадія - паралітичний сон. Кров'яний тиск знижується, дихання стає поверхневим, щезають рефлекси у відповідь на зовнішні подразнення, досить часто спостерігається мимовільне сечовипускання, дефекація.

Метиловий спирт (деревний спирт) отримують сухою перегонкою деревини. За смаком і запахом рідина нагадує етиловий спирт, але за характером впливу на організм людини значно більш токсична за нього. Токсична дія пов'язана з утворенням в організмі в латентний період отруєння протягом від декількох годин до 2 діб мурашиного альдегіду і мурашиної кислоти.

Клінічна картина отруєння метиловим спиртом характеризується тим, що початкова стадія сп'яніння майже не виражена. Тяжкі ознаки - втрата зору, слуху і свідомості, утруднення дихання, ціаноз, коматозний стан, колапс виникають раптово. Смерть настає за декілька днів після вживання метилового спирту. В разі одужання залишаються втраченими слух і зір. Смертельна доза становить 30-100 г.

Етиленгліколь (антифриз) - рідина без кольору і запаху з солодкуватим смаком. Застосовується у вигляді водного розчину для радіаторів двигунів внутрішнього згоряння. Токсичні якості спостерігаються лише при вживанні через шлунок. Гостре отруєння має прояв у двох формах - мозковій і печінково-нирковій. При першій формі через 1-2 години спостерігається легке сп'яніння, червоніє обличчя, настає загальна слабкість, головний біль, блювання, іноді - судоми, після чого настає смерть. У затяжних випадках цей процес може тривати 1-2 тижні. При другій формі виявляють набряк, повнокров'я, некроз печінки, кристалізація канальців нирок оксалатами. Смертельна доза - 250-500 мл.

Тетраетилсвинець застосовується як домішок до бензинового пального для поліпшення його технічних властивостей. Має вигляд напівпрозорої, маслянистої рідини з запахом яблук і солодкуватим присмаком, яку забарвлюють у різні яскраві кольори з метою застереження випадкового вживання. Легко випаровується. Інколи його сприймають за лікер і вживають замість спиртного.

Смертельні наслідки можливі при вживанні та вдиханні його парів, які здіймаються навіть при кімнатній температурі. Отруєння має дуже тяжкий перебіг, що проявляється у головному болі, глибокому розладі психіки, маніакальному збудженні, супроводжується звуковими і зоровими мареннями. Смертельна доза не визначена.

Синильна кислота та її нетривка хімічна сполука - ціанистий калій є однією з найсильніших серед відомих отрут. Кількості її у 0,05 г достатньо для настання смерті. У чистому вигляді трапляється не часто тому випадків отруєння саме синильною кислотою майже не буває (за винятком порушень правил техніки безпеки у лабораторіях). Міститься у незначній кількості в ядрах абрикосів, гіркого мигдалю, слив, вишень. Під дією шлункового соку може виділятись до чистого вигляду і викликати отруєння. Для дитячого організму одноразове вживання декількох десятків ядерець абрикосів може стати смертельною дозою.

Діагностика смерті проводиться лабораторними методами і як найшвидше після виявлення отруєння, тому, що сполуки синильної кислоти не стійкі і швидко розпадаються.

Ціанистий калій та інші ціаніди вважаються за найсильнішу отруту щодо швидкості настання смерті. Смертельна доза становить 0,15-0,2 г (за іншими джерелами - від 1 до 2 г). Але під дією кисню з повітря ціанистий калій розкладається з утворенням неотруйного поташу.

Великі дози можуть викликати смерть за декілька секунд внаслідок швидкого розвитку паралічу центральної нервової системи. При менших дозах отрути смерть може настати за декілька хвилин. Проявами дії отрути є задишка, судоми, відчуття страху, втрата свідомості, параліч дихання.

Снодійні засоби за дією на організм людини близькі до наркотиків.

Специфічним для снодійних речовин є пригнічення рефлекторної діяльності з переходом у параліч. Існує багато снодійних речовин, які різняться за своєю хімічною природою. Найбільше судово-медичне значення мають отруєння похідними барбітурової кислоти (барбітал, нембутал, веронал, етинал, барбітурал, седевал та ін.), а також похідними піридину і піпіридину (тетрадин, ноксирон). Снодійний ефект мають також транквілізатори, такі як: еленіум, седуксен, триоксазин та ін. Клінічними проявами отруєння є глибокий сон, охолодження кінцівок, розлади дихання, падіння артеріального тиску. Смерть настає при явищах асфіксії. Смертельною для снодійних засобів вважається їх доза 0,1 г на 1 кг маси тіла людини. При цьому важливе значення мають стан організму та індивідуальні властивості людини. Якщо ліки вживаються регулярно з терапевтичною метою, то організм звикає до них і тоді смертельна доза значно збільшується.

Найчастіше отруєння снодійними засобами - це випадки самогубства. У внутрішніх органах трупа барбітурати зберігаються досить тривалий час, їх можна виявити навіть протягом декількох років.

Судомні отрути викликають різко виразне збудження нервової системи, що призводить до судом. Характерними для цієї групи отрут є стрихнін, цикута і атропін.

Стрихнін міститься в окремих африканських і азіатських рослинах. Має надзвичайно гіркий смак і тому його помилкове вживання майже виключене. Викликає сильне збудження центральної нервової системи. Виникають болі в м'язах, труднощі дихання, розлади ковтання, загострюється слух і зір. Раптово настає напад судом всього тіла, який триває 15-30 секунд. Після паузи 10-15 хвилин виникають нові напади, які подовжуються, а паузи при цьому скорочуються. Смерть настає від асфіксії внаслідок паралічу дихального центру. Смертельна доза азотнокислого стрихніну - 0,05 г. Необхідно мати на увазі, що стрихнін досить довго зберігається в трупі і при розтині можливо виявити його кристали.

Цикута (водяний болиголов) це рослина, яка містить в корінні цикутотоксин, що має надзвичайну токсичність. Отруєння цикутою виникають внаслідок помилкового вживання в їжу, особливо часто - дітьми. Коріння подібне до селери, має солодкий присмак. При отруєні відмічається загальна слабкість, головокружіння, блювота, колікоподібні болі, повільний пульс, судоми, слинотеча, колапс і смерть. При дослідженні трупа характерних змін немає, але у шлунку можливо виявити залишки коріння.

Атропін - алкалоїд, що міститься в окремих рослинах сімейства пасльонових (беладона (красавка), "скажена вишня", блекота чорна, дурман). Спостерігається отруєння плодами рослин, що сприймаються за споживні, чи медичними препаратами - сульфат атропіну, екстракт беладони.

Через 10-20 хвилин після потрапляння отрути в організм відчувається сухість і печіння в роті, в носі, в горлі, виникає спрага, розлади ковтання і мови, голос стає хрипким. Шкіра обличчя і тіла червоніє. Зірниці розширяються, порушується бачення зблизька, виникає боязнь світла. Відмічається марення, зорові й слухові галюцинації, маніакальні стани, агресивна поведінка. Пульс стає частим, наповнення слабке. Смерть настає протягом першої доби від паралічу дихального центру, а при великих дозах - від паралічу серця. Мінімальна смертельна доза сульфату атропіну - 0,05-0,1 г, а при вживанні ягід красавки - 5-8 ягід для дитини і 40-50 для дорослої людини. Строк зберігання атропіну у трупі - кілька місяців.

Серед випадків отруєння рослинами найбільше частими є отруєння грибами як в період їхнього росту, так і в зимовий чи інший період продуктами, що заготовлені для споживання в їжу. Це трапляється у випадку помилкового споживання отруйних грибів замість їстівних.

До найнебезпечніших грибів відносять пластинчастий гриб бліду поганку. Її отруйні властивості зумовлені наявністю в грибі аманітотоксина - надзвичайно сильної рослинної отрути, яка викликає деструктивні зміни в центральній нервовій системі, м'язах, кровоносних судинах, печінці, нирках. Розвиток отруєння починається через 6-15 годин після вживання блідої поганки. Раптово виникають сильні болі в ділянці живота, водяний пронос, блювання, загальна слабкість, температура тіла знижується, спостерігаються марення, втрачається свідомість. Смерть настає на 2-3 добу. В легких випадках отруєння одужання спостерігається на 6-8 день. Літальний результат має місце у 60-70% випадків вживання цього гриба.

До надзвичайно отруйних відноситься червоний мухомор, але завдяки його яскравому вигляду та широко відомим властивостям випадкові отруєння цим грибом спостерігаються не часто. Прикладом може бути випадок, що стався в Поліському районі Київської області коли 4 особи спожили спиртову настоянку червоного мухомора, яка використовувалась для натирання. Двоє з них внаслідок цього померли, а дві особи одужали. Отруйною речовиною в мухоморі є мускарин (в окремих видах - мускаридин) і отрута, що викликає судоми. Симптоми отруєння виникають через 1-6 годин. Ними є: рясний піт, сльозотеча, нудота, блювання, пронос з домішками крові. Також виникають головокружіння, марення, судоми, втрата свідомості, звуження (мускарин) чи розширення (мускаридин) зірниць, прискорене дихання. Смертельні наслідки не часті, але в тяжких випадках смерть може настати за 1 добу.

Окрім гострих отруєнь судово-медичне значення можуть мати хронічні інтоксикації отрутами й отрутохімікатами, коли отрути при потраплянні в організм малими дозами накопичуються, набувають кумулятивних властивостей і викликають різного роду деструктивні зміни, що сприяють патологічним процесам. Важливе значення для діагностики отруєння мають результати судово-токсикологічного дослідження внутрішніх органів. При цьому до завдань судово-медичного експерта відноситься необхідність встановлення наявності отрути в організмі, визначення безпосередньої причини смерті або встановлення тяжкості розладу здоров'я. Про всі випадки харчових отруєнь судово-медичний експерт повинен обов'язково сповіщати територіальну санітарно-епідеміологічну станцію.

Запитання для самоконтролю:

1. На які види поділяються отруєння в залежності від їх походження?

2. Якими факторами визначаються умови дії отрути на організм людини?

3. Назвіть і охарактеризуйте стадії гострого отруєння етиловим спиртом.

Лекція 9: Судово-медична експертиза живих осіб.

Питання:

1. Приводи і порядок призначення та проведення судово-медичної експертизи живих осіб.

2. Визначення ступеню тяжкості тілесних ушкоджень.

3. Дослідження спірних статевих станів і експертиза при розслідуванні статевих злочинів.

Література:

Судова медицина: Підручник для студентів мед. вузів /За ред. І.О.Концевич, Б.В.Михайличенка. - К.: МП "Леся", 1997.

Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц. - М.: "Медицина", 1966.