Менингит туберкулезной этиологии

Для классического течения ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТАсвойственно вялое, постепенное, малозаметное начало с субфебрильной температурой, общей вялостью, бледностью, раздражительностью и умеренной головной болью (у детей заболевание иногда начинается остро). К 5-6 дню от начала болезни температура поднимается до фебрильных и высоких цифр, становится резко выраженными признаки внутричерепной гипертензии ( головная боль до очень сильной, рвота, гиперестезия, сонливость, возможна брадикардия – феномен Кушинга). Появляются отчетливые менингиальные симптомы. На 8-10-й день болезни присоединяются симптомы поражения черепных нервов (обычно поражаются глазодвигатели и лицевой нерв, что клинически проявляется косоглазием, двоением в глазах, птозом век, асимметрией лица и т.д.), сонливость переходит в сопор или сменяется психомоторным возбуждением. В дальнейшем возникают парезы и параличи конечностей, возможно появление таких признаков энцефалита, как дезориентация, гримасничание, атетоидные движения, тремор конечностей. На 18-19-й день (без специфического лечения) развивается кома и на 21-й день болезни наступает смерть. При исследовании ликвора на 10-12 сутки заболевания выявляется умеренный цитоз (100-200, до 600 · 10⁶/л) с преобладанием лимфоцитов (60-80%), высоким содержанием белка (1,0-3,0 г/ л), на фоне резкого снижения глюкозы и хлоридов. У 30-40% больных через 12-24 часов стояния (без встряхиваний) в ликворе выпадает нежная фибриновая плёнка («паутинка»), которая чётко отличается от грубого фибринового сгустка при тяжелых бактериальных менингитах. Изменение со стороны периферической крови касаются, в основном, СОЭ, которая на 2-й неделе заболевания повышается (до 30 мм/ ч и более).

При прорыве туберкулёзных очагов в субарахноидальное пространство такая стадийность нарушается, и больные быстро переходят в коматозное состояние, на стадии которого летальность составляет 50%, а остаточные изменения определяются у 80% выживших детей. При более ранних постановке диагноза и назначении специфического лечения результаты значительно лучше: начало терапии на 1-й неделе заболевания даёт почти 100% излечение с минимальными неврологическими последствиями, а при более позднем (но до появления признаков энцефалита и комы) уровень летальности достигает 15%, а остаточные неврологические нарушения имеют место у 75% выживших детей.

Предполагая заболевание туберкулёзным менингитом, необходимо тщательно выяснить анамнез (контакт с больным туберкулёзом, плохое самочувствие и повышенная утомляемость в последние 3-12 мес.), провести рентгенологическое исследование лёгких, провести реакцию Манту (в начале болезни она положительна у половины больных, на поздних стадиях – примерно у 20%). Следует обратить внимание на конституциональные особенности больных: пациенты с туберкулёзным менингитом (как, в общем, часто и с другими формами туберкулёза) обычно имеют астеническое телосложение, худощавы (иногда кахектичны), в большинстве случаев – из социально-неблагополучных семей, люди с иммунодефицитными состояниями (в первую очередь, по клеточному иммунитету).

В современных условиях, когда отмечается подъём заболеваемости туберкулёзом, следует быть внимательным, чтобы не пропустить одно из грозных проявлений диссеминированного туберкулёза – менингит. Это тем более актуально, что постановка диагноза затрудняется из-за некоторых особенностей современного течения туберкулёзного менингита.

У детей туберкулёзный менингит, в основном, встречается в раннем возрасте (до 1 года). Тяжесть его течения и прогноз во многом определяется степенью выраженности гидроцефалии (которая в разной степени отмечается по данным компьютерной томографии, практически, у всех детей).

У старших детей и у взрослых современный туберкулёзный менингит имеет следующие особенности течения:

1. постепенное начало встречается менее, чем у половины больных, у каждого пятого начало подострое, у каждого третьего – острое;

2. менингиальный синдром обычно слабо или умеренно выражен (примерно у 70% больных), в остальных случаях он либо отсутствует (около 15%), либо резко выражен (тоже около 15%);

3. поражение черепных нервов отмечается только у 1/3 больных (!);

4. цитоз в ЦСЖ обычно небольшой (40-150 · 10⁶/л), иногда больше и, крайне редко, более 500 · 10⁶/л, при этом 80-90% лимфоцитов у 45% больных, но встречается и нейтрофильный (!) – у 9-22% больных, а у остальных – смешанный;

5. уровень белка превышает 0,6-0,8 г/л у 70-80% больных, у остальных он меньше этой величины или вообще нормальный. Реакция Панди может быть отрицательной или слабо положительной (+) примерно у каждого четвертого;

6. фибриновая плёнка выпадает крайне редко (примерно у 3% больных);

7. наименее изменчивым оказался уровень глюкозы в ликворе: на 1-й неделе он снижен у примерно у 22% больных, а на второй (10-14 сутки заболевания) – у всех. Следует помнить, что уровень глюкозы в ЦСЖ следует оценивать только в сравнении с аналогичным показателем в крови: в норме в ликворе этот показатель в 1,5-2 раза меньше.

Такая нетипичная клиническая картина туберкулёзного менингита в настоящее время во многом связана с тем, что до установления этиологического фактора и постановки диагноза «туберкулёзный менингит» такие больные лечатся у разных специалистов, получая, как правило, различные антибактериальные и противовоспалительные (в т.ч. иногда и глюкокортикоидные) препараты, что не может не отразиться на клинических проявлениях заболевания. В качестве примера приведём несколько АБ-ых препаратов, не относящихся к туберкулостатикам в обычном понимании, но способных в разной степени подавлять активность микобактерий туберкулёза и, тем самым, снижать остроту и степень выраженности воспалительной реакции на эту инфекцию. Это – практически все аминогликозиды, тетрациклины, фузидин, фторхинолоны, гликопептидные АБ и некоторые другие.

МЕНИНГИТЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ГРИБАМИ.

Чаще других этиологическим фактором таких менингитов являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Однако, в последние годы в связи с увеличением числа лиц, имеющих приобретенный или транзиторный иммунодефицит (инфекционный, лекарственный, радиационный и др.), в качестве возбудителей менингита, стали регистрироваться и другие грибы (криптококки, аспергиллы и др.).

Кандидозный менингит встречается обычно у детей первых месяцев жизни, чаще - у недоношенных. Развитию заболевания обычно предшествует сепсис различной этиологии (с мощной антибактериальной терапией), оперативные вмешательства, катетеризация центральных вен, операции ветрикуло-перитонеального шунтирования. Как правило, у таких детей имеются другие признаки клеточного иммунодефицита (гипоплазия тимуса и др.). Кандидозные менингиты отличаются вялым, подострым течением, в ряде случаев обнаруживаются случайно при исследовании ЦСЖ у детей с прогрессирующей гидроцефалией или судорожным синдромом. Ведущими в клинической картине заболевание являются вялость, адинамия, бледность кожных покровов, непостоянная субфебрильная температура, снижение аппетита, иногда – рвота. Менингиальные симптомы вначале нерезко выражены или вовсе отсутствуют, выбухание большого родничка бывает нечасто. В более поздние сроки (через несколько месяцев от начала заболевания) может развиться прогрессирующая гидроцефалия. Иногда отмечаются признаки энцефалита (с судорожным синдромом и очаговыми нарушениями), которые, обычно, связаны с формированием микроабсцессов в ткани мозга.

Ликвор опалесцирующий или слегка мутноватый, цитоз обычно невысокий (20-100 · 10⁶/л), нейтрофилы составляют 30-90%, количество белка повышено (иногда значительно, до 3,3 г/л). Однако, микроскопия мазков ликвора, как правило, дает отрицательный результат. Поэтому диагноз обычно ставится после выделения возбудителя. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз (12000 –18000 · 10⁶/л) с умеренным нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, незначительное увеличение СОЭ.

При отсутствии адекватной терапии течение менингитов волнообразное. Периоды ухудшения общего состояния с повышением температуры сменяются периодами улучшения, когда дети хорошо едят, прибавляют в массе, общее состояние не страдает. Однако изменения в ЦСЖ сохраняются постоянно, воспалительный процесс в мозговых оболочках постепенно прогрессирует, что рано или поздно приводит к развитию эпендиматита, гидроцефалии, а в последующем – к смерти. Без адекватного лечения дети погибают. Даже длительное назначение современной специфической терапии не гарантирует выживание, тем более, не предупреждает последствий перенесенного заболевания у всех выживших (в основном, это – гидроцефалия). Любопытно, что довольно часто (до 50% случаев) кандидозные менингиты сочетаются со стафилококковой инфекцией, что существенно усложняет терапию.

Криптококковые менингиты хотя и дают часто образование абсцессов головного мозга, но неплохо поддаются лечению. Летальность при них составляет около 18%. Клинические проявления сходны с таковыми при кандидозном менингите.

Из названных, аспергиллёзный менингит является самым тяжелым. Он тоже обычно протекает как подострый или хронический менингит, но при нём рано поражается вещество головного мозга (т.е. клинически это – менингоэнцефалит). Летальность при нём (из перечисленных грибковых менингитов) самая высокая даже при адекватном лечении. Диагностика аспергиллёзного менингита затруднена (микроскопия ликвора и посев часто отрицательны). Диагноз устанавливается на аутопсии или после нейрохирургических вмешательств по поводу больших абсцессов. Поэтому любой затяжной менингит или менингоэнцефалит, с волнообразным течением, с абсцессами на компьютерной томографии головного мозга может потребовать диагностики ex juvantibus (по назначению противогрибковых препаратов: амфотерицина В или итраконазола), причем надёжно оценить их эффект можно только после 5-7 дней терапии. Кроме вышеуказанных грибов заболевание может быть вызвано иCoccidioides immitis с вариабельной клинической симптоматикой и наиболее характерным субъективным симптомом в виде сильной головной боли.

ПОРАЖЕНИЕ ЦНС ПРИ ЛАЙМСКОЙ БОЛЕЗНИ.

Возбудителем этой болезни являются боррелии (Borrelia burgdorferi, B.garinii, B.afzelii, может быть, и другие, пока неизвестные боррелии). Инфицирование человека происходит при укусе клещами рода Ixodes. Заболевание имеет длительный инкубационный период (от нескольких дней до 1 года, в среднем около 3 месяцев) и протекает стадийно. Первая стадия характеризуется появлением специфической, так называемой, хронической мигрирующей эритемы. Она начинается с красного пятна или папулы, постепенно достигая больших размеров (8-15 см), обычно кольцевидная, с уплотненным центром и более светлым наружным краем. Через несколько дней от момента начальных кожных проявлений часто появляются вторичные анулярные высыпания. Характер кожных изменений настолько специфичен, что по их наличию с большой вероятностью можно поставить диагноз.

В среднем через месяц от начала заболевания болезнь без лечения переходит во вторую стадию, характеризующуюся поражением нервной системы и сердца, реже – глаз, печени, мышечной и лимфоидной ткани.

Нас, в первую очередь, интересуют поражение нервной системы, к которым относятся серозный менингит, парез лицевого нерва с последующим присоединением менингита (паралич Белла) и корешкового синдрома (синдром Банварта). Паралич Белла чаще встречается у детей, синдром Бэннуорта – у взрослых. Кроме того, возможно развитие энцефалита, хореи, мозжечковой атаксии, пареза VI или реже III пары черепных нервов, миелита. Очень характерно для болезни Лайма поражение лицевого нерва, поэтому детей с данной патологией следует обследовать и на наличие антител к боррелиям. Это тем более важно, что укус клеща в анамнезе отмечают не все (примерно три четверти заболевших), а мигрирующая эритема, которая могла бы навести на мысль о болезни Лайма, отмечается у детей также далеко не всегда (в 27-90% случаев).

Серозный менингит (изолированный или в сочетании с другой патологией нервной системы) обычно нетяжелый, цитоз 100-1200 · 10⁶/л, с преобладанием лимфоцитов и умеренным повышением белка. Примерно у трети больных отмечаются умеренные энцефалопатические проявления: инверсия сна, нарушение памяти, анизорефлексия и др. Однако, они имеют тенденцию к регрессии и не коррелируют с интенсивностью головных болей и менингиальных проявлений. У детей возможно развитие «псевдоопухолевого мозгового синдрома» с заметным повышением внутричерепного давления и соответствующей симптоматикой (головная боль, рвота и т.д.).

Без специфического лечения заболевание протекает хронически. Применительно к ЦНС это означает развитие хронического энцефалита, миелорадикулита.

ПОРАЖЕНИЕ ЦНС, ВЫЗЫВАЕМЫЕ РЕДКИМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ.

Один из них – это бруцеллы. Бруцеллёз острое или хроническое полисистемное заболевание, для которого характерна интоксикация с выраженным астеническим синдромом, преимущественным поражением крупных суставов, системы тканевых макрофагов и половых желёз. Наряду с поражением различных внутренних органов и систем, при бруцеллёзе могут иметь место воспалительные процессы в ЦНС в виде менингита, менингоэнцефалита, менингомиелита, мозжечковой атаксии, поражением зрительных нервов, полирадикулопатии. Изменения в ликворе при нейробруцеллёзе обычно следующие: цитоз до 400 · 10⁶/л с преобладанием лимфоцитов, но биохимические показатели меняются, как и при других БМ (белок повышен, глюкоза снижена). Из-за часто поздно начатого специфического лечения после выздоровления нередко остаются неврологические последствия (нарушение слуха и реже, зрения, одно- или двухсторонние). Думать о нейробруцеллёзе нужно при выявлении в эндемичной по бруцеллёзу области больного с необъяснимыми неврологическими симптомами. Диагноз подтверждается при серологическом исследовании крови и ликвора (лучше одновременно): как и для других нейроинфекций, достоверным для постановки диагноза является соотношение титра антител в крови и в ликворе 20:1 и менее (10:1, 5:1 и т.д.).

Другими инфекциями, которые также способны вызвать развитие, как правило, серозного менингита (и других форм поражения ЦНС) являются микоплазмы и хламидии. Они могут быть ответственными за развитие серозного менингита на фоне воспалительных заболеваний различных участков респираторного тракта. (Если же в подобных случаях развивается гнойный менингит, в первую очередь думают о пневмококковой или ПАП-инфекции).

Кроме того, развитие менингита могут вызывать также риккетсии, бартонеллы (возбудители «болезни кошачьей царапины») и некоторые другие микробы. К сожалению, при отсутствии типичных клинических проявлений данных инфекций поставить диагноз крайне сложно и это возможно при случайном (обычно, серологическом) обследовании на данную инфекцию или по данным аутопсии.

Гонококковые менингиты (как казуистика) могут развиться в рамках картины гонококкового сепсиса и иногда – у новорожденных. Это обычный гнойный менингит со склонностью к образованию спаек и блоку ликворопроводящих путей.