Патогенетическая терапия

Кроме антибактериальной терапии при бактериальных менингитах не меньшее значение отводится и патогенетическому лечению, которое строится по принципу синдромальной терапии и имеет целью борьбу с гипоксией, с отеком головного мозга, с интоксикацией, коррекцию метаболических нарушений, улучшение микроциркуляции, восполнение энергозатрат, борьбу с судорожным и гипертермическим синдромами.

Борьба с гипоксией включает в себя:

1. назначение ИВЛ (по показаниям);

2. применение средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал 1-4 мг/кг, в/в, 3 р/дн, или другие аналогичные препараты);

3. использование средств, повышающих утилизацию кислорода в тканях (актовегин 0,2 мл/кг, в/в, 2-3 р/дн; или аналоги; в 1 мл 40 мг активного препарата);

4. борьбу с судорожным синдромом:

   1. диазепам 0,1 мл/кг, но обычно не более 2,0 мл, в вену или внутримышечно;

   2. тиопентал натрия в вену в дозе 5-10 мг/кг/час до купирования судорог, а затем – 4 мг/кг/час либо 10 мг/кг каждые 4-6 часов на 2 суток;

   3. ГОМК 50-100 мг/кг в вену на 10 мл 5-10% раствора глюкозы медленно, в течение 5 мин.

Борьба с отеком мозга включает в себя, прежде всего, назначение глюкокортикостероидов (ГКС) в дозе 5-15 мг/кг/сут в пересчете на преднизолон в течение 2-4 суток. (В США с этой целью рекомендуют использовать дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг, 4 раза в день в вену или внутримышечно в течение 4 суток). В настоящее время считается доказанным, что применение ГКС улучшает прогноз заболевания: снижается летальность, уменьшается вероятность и степень выраженности неврологических последствий БМ, и в первую очередь, нейро-сенсорной тугоухости. ГКС являются наиболее сильными противоотечными препаратами: они подавляют воспаление и таким образом действуют на причину развития отека мозга. В этом они превосходят осмодиуретики, которые «удаляют» интерстициальную жидкость, в первую очередь, из мест с хорошей микроциркуляцией (т.е. где воспаление отсутствует или выражено минимально). Благоприятным действием ГКС на уменьшение степени выраженности воспаления мозговых оболочек не следует злоупотреблять, так как это приводит к снижению проницаемости ГЭБ для многих АБ, следствием чего будет уменьшение их концентрации в ЦСЖ. Поэтому без серьезных оснований применять ГКС более 4-х суток не следует.

С целью дегидратации используются различные препараты. Чаще всего (в случае необходимости) назначают осмодиуретики: маннитол 1,0-1,5 г/кг в виде 10-15% раствора или сормонтол 1,0 г/кг в виде 40% раствора. Стартовая скорость введения маннитола должна быть высокой (100-200 кап/мин)для достижения быстрого противоотечного действия. С такой скоростью вводят примерно половину расчетной дозы, а затем рекомендуют переходить на более медленный режим введения (30 кап/мин). Следует помнить, что лекарственные средства, которые метаболизируются в головном мозге (маннитол, сорбитол, глюкоза) могут вызывать «феномен отдачи» или «феномен рикошета». У маннитола он наступает через 4 часа от начала введения. Вероятность развития и степень выраженности этого синдрома значительно увеличивается при осмолярности плазмы крови , превышающей 290 мОсм/л. Поэтому в этом случае применять осмодиуретики не рекомендуют. Кроме того, введение лазикса в течение 2 часов после маннитола также может усилить «феномен отдачи». Противопоказанием к назначению осмодиуретиков являются сердечная недостаточность и нарушение почечной фильтрации.

Мнение о возможности использования 20% раствора глюкозы с целью дегидратации в настоящее время разделяется не всеми. Так, противники ее применения указывают на быстрое развитие «феномена рикошета» (в течение 2 часов от начала введения препарата), на риск усиления метаболического ацидоза в головном мозге при использовании концентрированных растворов глюкозы (по-видимому, из-за содержащегося там консерванта – соляной кислоты). Однако, с учетом того, что это мнение разделяется далеко не всеми, а положительный эффект от снятия процессов трансминерализации очевиден, ниже приводятся принципы назначения 20% раствора глюкозы с целью дегидратации. Введение его, как и маннитола, должно осуществляться с большой скоростью. Более того, если маннитол выпускается в виде порошка, то его можно развести 20% раствором глюкозы. Доза инсулина (чтобы добиться осмодиуреза) должна быть уменьшена, по крайней мере, в 2 раза и должна составлять 1 единицу на 8-10 грамм глюкозы. С учетом вероятного развития «феномена отдачи» и с целью его предупреждения или ослабления целесообразно после введения 20% раствора глюкозы ввести какой-либо коллоидный раствор, повышающий онкотическое давление плазмы крови. Это может быть 10-20% раствор альбумина или реополиглюкин.

Эффективность салуретиков при лечении отека мозга не столь однозначна, как принято считать. Так оказалось, что лазикс прямо не влияет на уровень внутричерепного давления. Действие этого препарата может оказаться отсроченным и бывает связано с последующим повышением онкотического давления. Поэтому его целесообразно включать в лечение детей с БМ, сопровождающегося отеком головного мозга, на догоспитальном этапе (наряду с АБ и ГКС). Разовая доза лазикса составляет 1-3 мг/кг.

В острый период менингита нельзя использовать препараты, повышающие мозговой кровоток (пирацетам, инстенон и др.), т.к. в условиях повышенной проницаемости ГЭБ это усилит отек мозга. Ноотропные препараты целесообразно назначать после подавления воспалительного процесса в мозговых оболочках, т.е. на 5-10-й день терапии (в зависимости от эффективности лечения).

Восполнение энергозатрат у больного ребенка осуществляется с помощью обеспечения адекватного энтерального (а при необходимости – и парентерального) питания.

Для борьбы с гипертермией у детей с тяжелым течением менингита обычно используют «литическую смесь» (50% раствор аналгина и 1% раствор димедрола по 0,1 мл/год жизни в комбинации с 2% раствором папаверина в дозе 0,15-0,2 мл/год жизни) или диклофенак натрия (1-1,5 мг/кг на прием). Снижать повышенную температуру могут и некоторые противосудорожные препараты (ГОМК, аминазин, дроперидол и др.). У детей со среднетяжелым течением БМ для борьбы с гипертермией могут быть использованы ибупрофен (5-10 мг/кг) или парацетамол (10-15 мг/кг).

Дети, перенесшие гнойный менингит консультируются невропатологом и сурдологом, а затем в течение 2-х лет находятся на диспансерном учете. Правила диспансеризации и восстановительной терапии детей, перенесших нейроинфекции, описаны в специальных руководствах.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

Дифференциально-диагностические критерии заболеваний, сопровождающихся синдромом внутричерепной гипертензии.

Показатели ликвора	Норма	Гнойные менингиты	Вирусные серозные менингиты	Туберкулезный менингит	Субарахноидальное кровоизлияние	Менингизм
Давление, мм вод. ст.	120-180 (или 40-60 кап/мин)	↑	↑	умеренно ↑	↑	↑
Прозрачность	прозрачный	мутный	прозрачный	опалесцирующий	кровянистый	прозрачный
Цвет	бесцветный	белесоватый, желтоватый, зеленоватый	бесцветный	бесцветный, иногда ксантохромный	красный или интенсивно ксантохромный	бесцветный
Цитоз, х106/л	2-10	обычно > 1000	обычно <1000	< 800	после 5 суток – 100-200	2-10
Нейтрофилы, %	3-5	80-100	0-40 (в первые 1-2 дня - до 85)	10-40	0-10	норма
Лимфоциты, %	95-97	0-20	60-100	60-90	90-100	норма
Эритроциты, х106/л	0-30	0-30	0-30	может быть ↑	↑	0-30
Белок, г/л	0,2-0,33	часто > 1,0	обычно < 1,0	0,5-3,3	0,7-15	норма или ↓
Глюкоза, мМ/л	2,5-3,85	↓, но обычно с конца 1-й недели болезни	Норма или >	резко ↓ на 2-3-й неделе	норма	норма
Фибриновая пленка	нет	часто грубая, мешочек фибрина	нет	при стоянии в течение 12-24 ч – нежная «паутинка» (не всегда)	редко	нет

ПРИЛОЖЕНИЕ 2.

ВОЗБУДИТЕЛИ НЕКОТОРЫХ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС.

Вариант поражения ЦНС.	Наиболее вероятные возбудители	Менее вероятные возбудители
1. Абсцесс головного мозга: а) отогенный; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - б) синусогенный; . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - в) после травмы или операции - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - г) при СПИД-е	пневмококк; анаэробы (кокки, бактероиды и др.); чаще – их сочетание; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - То же + 4. ПАП; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - S.aureus; Энтеробактерии (обычно в сочетании с анаэробами); - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - токсоплазма;	энтеробактерии; ПАП; То же + 3. Стафилококк; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - различные микробы; грибы.
2. Субдуральная эмпиема: а) у детей - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - б) у взрослых	менингококк; пневмококк; ПАП. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - анаэробы; стрептококки (в том числе и пневмококки); ПАП.	стафилококк; грам-отрицательные энтеробактерии. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Менингит: а) после черепно-мозговой травмы, травмы позвоночника, нейрохирургического вмешательства: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - б) на фоне ликвореи: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - в) на фоне искусственных шунтов (для лечения гидроцефалии): - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - г) у ослабленных детей и людей старше 50 лет: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - д) при СПИД-е:	S.aureus; синегнойная палочка; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - пневмококк; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - S.epidermidis; дифтероиды; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - пневмококк; ПАП. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - пневмококк; криптококк; микобактерии (типичные и атипичные); листерия; спирохеты;	пневмококк; грам-отрицательные энтеробактерии; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - стафилококк; кишечная палочка; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - энтеробактерии; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - энтеробактерии; листерии; синегнойная палочка; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - энтеробактерии; синегнойная палочка; ПАП.

Приложение 3.

Дозы и схемы назначения основных антибиотиков, применяемых для лечения бактериальных менингитов у детей.

№ п/п	Антибиотики	Новорожденные				Дети от 1 месяца и до 14 лет.
		0 – 7 дней		8 – 28 дней
		Сут. доза мг/кг или тыс. ЕД/кг	Интервалы между введениями, ч	Сут. Доза мг/кг или тыс. ЕД/кг	Интервалы между введениями, ч	Сут. Доза мг/кг или тыс. ЕД/кг	Интервалы между введениями, ч
1.	Азтреонам	60	12	90-120	6-8	150-200	6-8
2.	Амикацин	15-20	12	20-30	8	-	-
3.	Ампициллин	100-150	12	150-200	6-8	200-400	4-6
4.	Ванкомицин	20	12	30	8	40-60	6
5.	Гентамицин	5	12	7,5	12	-	-
6.	Имипенем	-	-	-	-	50-60	6-8
7.	Левомицетин	25	24	50	12	75-100	6-8
8.	Меропенем	-	-	-	-	120	8
9.	Метронидазол	15	12	22,5	8	30	8
10.	Нетилмицин	-	-	-	-	9	12
11.	Оксациллин	100	8-12	150-200	6-8	200-300	3-6
12.	Панипенем	-	-	-	-	100-175	6-8
13.	Пенициллин	100-150	12	150-200	6-8	200-500	3-4
14.	Пиперациллин	-	-	-	-	200-300	4
15.	Рифампицин	-	-	-	-	20	8-12
16.	Тикарциллин	150-225	8-12	225-300	6-8	300	6
17.	Тобрамицин	4	12	6	8	-	-
18.	Фосфомицин	100	12	200	8	300-400	6
19	Цефоперазон	100	12-24	150	12	200-300	8-12
20.	Цефотаксим	100	12	150	6-8	200-300	8-12
21.	Цефтазидим	60	12	90	8	125-150	8
22.	Цефтриаксон	-	-	-	-	100-150	12-24
23.	Цефуроксим	-	-	-	-	240-300	8

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Амгеславский В.Г., Шиманский В.Н., Шатворян Б.Р. Современная терапия абсцесса головного мозга // - Русский мед. ж. – 2000. - № 13-14. – с.533-537.

2. Астапов А.А., Кудин А.П. Этиотропная терапия бактериальных менингитов у детей. (Учебное пособие). – Мн., МГМИ, 1995. – 41 с.

3. Бондарева Н.В., Астапов А.А., Кабушкин И.И. и др. Некоторые особенности пневмококкового менингита // - Сов. мед. - 1985. - № 6. - С. 104-107.

4. Богомолов Б.П. Менингеальный синдром в дифференциальной диагностике инфекционных болезней // - Клин. мед. – 1997. - № 3. – с. 47-53.

5. Деконенко Е.П., Кареткина Г.Н. Вирусные и бактериальные менингиты // - Русский мед. ж. – 2000. - № 13-14. – с. 548-551.

6. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и менингоэнцефалиты. – СПб., 2003. – 128 с.

7. Острые нейроинфекции у детей: (Руководство для врачей) / Под ред. А.П. Зинченко. – Л.: Медицина, 1986. – 320 с.

8. Покровский В.И. Гнойные менингиты. Автореф. докт. дисс. М., 1966, 32 с.

9. Сэнфорд Дж., Гилберт Д., Гербендинг Дж., Сэнде М. Антимикробная терапия. Карманный справочник. – Пер. с англ. – М.: Практика, 1996. – 224 с.

10. Bonnel R.A., Villalba M.L., Karwoski C.B. Aseptic meningitis associated with rofecoxib // - Arch. Intern. Med. – 2002. – Vol. 162. – p. 713-715.

11. Treatment of bacterial meningitis / - Committee on infectious diseases // – Pediatrics. – 1988. – Vol. 81, № 6. – p. 904-907.

12. Whitby M., Finch R. Bacterial meningitis. Rational selection and use of antibacterial drugs // - Drugs. – 1986. – Vol. 31. – p. 266-278.

Учебное издание.

Кудин Александр Петрович

Астапов Анатолий Архипович

Барановская Галина Васильевна

Бактериальные менингиты у детей.

Методические рекомендации.

Ответственный за выпуск Астапов А.А.

Редактор

Компьютерная верстка