Этиотропное лечение бактериальных менингитов у детей.

У большинства больных с БМ исход заболевания определяется в первые 2-3 суток от начала заболевания, что требует эффективной антибактериальной терапии.

Здесь важен выбор оптимального антибиотика для стартовой терапии исходя из предполагаемой этиологии бактериального менингита. Не менее важным является и учет проницаемости антибиотика через гематоэнцефалитический барьер и кратность ео введения.

Так как у новорожденных наиболее частыми возбудителями бактериальных менингитов являются стрептококки групп «В» (реже - «Д»), грам-отрицательные энтеробактерии и листерии, а протекает заболевание значительно тяжелее, чем у старших детей с высокой летальностью и неврологическими последствиями, то лечение необходимо проводить двумя антибиотиками. Чаще всего рекомендуют сочетание ампициллина с аминогликозидами или цефалоспоринами III поколения. Второе сочетание из-за меньшей токсичности цефалоспоринов III и большей степени проникновения их в ЦСЖ является более предпочтительным.

У детей в возрасте от 1 до 3 месяцев наряду с возбудителями, характерными для новорожденных, возрастает роль, как этиологического фактора, менингококка, гемофильной палочки и пневмококка. С учетом этиологического микробного спектра, с одной стороны, и снижения проницаемости ГЭБ для аминогликозидов, с другой, в качестве стартовой терапии предпочтительна комбинация цефалоспоринов III поколения и ампициллина. В качестве резерва (например, при непереносимости цефалоспоринов или ампициллина) можно использовать сочетание левомицетина с гентамицином (или амикацином).

У детей старше 3 месяцев, где этиологической причиной гнойного менингита чаще являются менингококк, пневмококк и гемофильная палочка, стартовыми антибиотиками остаются цефалоспорины III поколения, пенициллин (последний назначают при подозрении на менингококковый или пневмококковый менингит) или левомицетин. Очевидно, что из указанных АБ наиболее предпочтительными являются цефалоспорины III поколения. Они пока уверенно действуют на все основные возбудители БМ у детей этой возрастной группы. Однако при наличии четких признаков за менингококковую или пневмококковую этиологию менингита целесообразно использовать пенициллин, т.к. его эффективность в этих случаях, практически, не уступает таковой у цефалоспоринов III поколения, а стоимость такого лечения в 10-100 раз ниже.

Если же гнойный менингит является проявлением сепсиса или с самого начала можно предположить участие в развитии менингита грам-отрицательной кишечной флоры, то стартовую антибиотикотерапию следует начинать сочетанием цефалоспоринов III поколения с ампициллином или аминогликозидами. Целесообразно сюда же включать и метронидазол для подавления возможной анаэробной инфекции.

При определении показаний для назначения антибактериальной терапии следует помнить, что у 2-3% больных детей бактериальным менингитом при поступлении в стационар в первые сутки заболевания могут отсутствовать лабораторные признаки гнойного менингита (интоксикация без менингиального синдрома). Поэтому врачи должны ориентироваться на тяжесть клинических проявлений заболевания (токсикоз, рвота, лихорадка и т.д.) и, при наличии подозрений на БМ, провести исследование ЦСЖ.

Общепринятая продолжительность лечения не осложненного менингококкового менингита составляет 7 дней. Но с учетом того, что санация ликвора при данном менингите наступает в течение первых 48 часов, был успешно испытан и внедрен 5-дневный курс пенициллинотерапии в обычных для менингококкового менингита дозах под контролем признаков завершенности инфекционного воспалительного процесса. Сокращение продолжительности применения пенициллина до 5 суток может осуществляться при соблюдении следующих условий:

1. нормализация температуры и улучшение общего состояния в первые 1-2 суток терапии;

2. прекращение синдрома системного воспалительного ответа в первые сутки лечения;

3. нормализация лейкоцитов и показателей лейкоцитограммы к 4-5 дню лечения;

4. на 4-5 день терапии - санация ликвора от менингококка и допустимое улучшение показателей рутинного исследования СМЖ (цитоз менее 100 ^. 10⁶/л, лимфоциты более 70-80%, нормализация биохимических показателей ликвора);

5. на 4-5 день лечения уровень СРБ должен составлять ≤ 20-24 мг/л, железа - ≥ 9 мкМ/л.

Более того, скорость санации ликвора такая же и при назначении левомицетина, цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, моксалактам). Поэтому эти рекомендации, возможно, будут справедливы при использовании и этих АБ.

Препаратами выбора при пневмококковом менингите считаются пенициллины. Но оказалось, что широко распространены штаммы пневмококков, устойчивые к этому антибиотику (по данным некоторых авторов до 25%). Поэтому в случае неэффективности пенициллина в течение 48 часов (это оценивается по клиническим данным и результатам повторной люмбальной пункции) его следует заменить на ванкомицин или цефалоспорин III поколения (цефтриаксон) в максимальной дозе. С этой же целью могут быть использованы комбинация этих АБ, а также сочетание ванкомицина или карбопенемов с рифампицином. Принципиально важным в случае пневмококкового менингита является максимально ранняя антибиотикотерапия, которая должна быть назначена сразу же после установления диагноза (даже предположительного) уже на дому, до поступления в стационар. Это позволяет снизить летальность и вероятность развития неврологических последствий.

Лечение менингита, вызванного гемофильной палочкой, обычно проводится с использованием левомицетина или цефалоспоринов III поколения. Резервными антибиотиками в этом случае являются меропенем или нетромицин. Долгое время считалось, что продолжительность противомикробной терапии при не осложненном течении данного типа менингита должна составлять 10-14 дней. Но оказалось, что 5-7-дневный курс цефалоспоринов III поколения по эффективности не уступал 10-14-дневному. Распространено мнение о том, что менингиты, вызванные H. influenzae, протекают тяжело и довольно часто дают неблагоприятные исходы (смерть, неврологические последствия). Применение за рубежом в качестве основного средства лечения подобных менингитов ЦС III (в основном, цефтриаксона или цефотаксима) убедительно показало, что летальность и вероятность неврологических последствий при менингите, вызванном гемофильной палочкой, ниже, чем при пневмококковом и даже менингококковом менингите. Из этого следует, что данный менингит протекает неблагоприятно тогда, когда он с самого начала неадекватно лечится. Поэтому врач должен помнить: если у ребенка с гнойным менингитом нет клинико-лабораторных данных за менингококковую этиологию менингита, ему нужно назначать левомицетин или ЦС III.

Показаниями для смены АБ являются:

1. отрицательная клинико-лабораторная динамика менингита в течение 48 часов применения данного препарата;

2. непереносимость лекарственного средства (токсические или аллергические реакции).

Примерные дозы основных АБ, применяемых для лечения БМ, приведены в приложении 3.

Лечение больных с бактериальными менингитами проводится в стационаре до полного выздоровления, которое подтверждается контрольной люмбальной пункцией. Лабораторными критериями отмены антибактериальной терапии при исследовании ликвора являются:

1. цитоз ≤ 100 · 10⁶/л с преобладанием лимфоцитов (≥ 75%);

2. нормализация биохимических показателей ЦСЖ (в первую очередь, уровня белка, т.к. его повышенное содержание часто свидетельствует об органическом поражении головного мозга).

При проведении этиотропной терапии бактериального менингита не следует забывать о том, что на определенном этапе он может перейти в асептический, связанный либо с развитием инфекционно-аллергического воспалительного процесса в мозговых оболочках, либо с токсическим действием лекарств (такой побочный эффект описан, например, для ко-тримоксазола, нестероидных противовоспалительных препаратов и др.). поэтому в ряде случаев при затяжном течении менингита, когда цитоз «застревает» на уровне десятков-сотен клеток с различным содержанием нейтрофилов и лимфоцитов, бывает целесообразно отменить проводимую антибактериальную терапию. Если процесс был ятрогенным, на фоне отмены препарата будет отмечаться положительная динамика заболевания и улучшение показателей ЦСЖ при повторной люмбальной пункции. Если же замедленная санация ликвора все же была связана с вялотекущим инфекционным процессом, то в течение ближайших 3-х суток течение менингита обострится. В данном случае это также можно признать положительным результатом, т.к., во-первых, позволит лечащему врачу определиться с причиной затяжного течения менингита (это – инфекционный процесс), во-вторых, повысит вероятность получения положительного результата бактериологического обследовании пациента (т.к. оно будет проводиться на фоне 3-х дневной отмены АБ), в-третьих, повысит эффективность вновь назначенного этиотропного лечения (антибиотики будут «работать» в условиях активной, а не латентной или вялотекущей инфекции).

Кроме того, детей с затяжным течением БМ следует обязательно обследовать с помощью компьютерной или ядерно-магнитно-резонансной томографии головного мозга с целью выявления осложнений, которые также могут сопровождаться замедленной нормализацией показателей ЦСЖ (абсцесс, вентрикулит, субдуральный выпот).

Иногда затяжной характер менингита или его волнообразное течение связано не с первичной инфекцией, вызвавшей развитие БМ, а с суперинфекцией или обострением уже существовавшей в организме пациента латентной инфекции. Наиболее часто в роли последней выступает герпетическая инфекция, что требует соответствующего обследования и, при положительном результате, - адекватного лечения.