Клиническая картина орви у детей

При обследовании больных с острым респираторным синдромом необходимо определить преимущественное поражение того или иного отдела дыхательных путей, а также обращать внимание на состояние слизистых оболочек глаз.

Ринит сопровождается отеком и гиперемией слизистой оболочки носа, выделениями из носа и затруднением в разной степени носового дыхания. Выделения из носа могут быть серозными, слизистыми, слизисто-гнойными и гнойными. Последние характерны для воспалительного процесса бактериальной природы при преимущественном поражении пазух носа.

Для фарингита характерны гиперемия задней стенки глотки, отек слизистой оболочки, при некоторых ОРИ можно обнаружить увеличе­ние фолликулов, как следствие поражения лимфоидной ткани глотки. Следует также обращать внимание на характер отделяемого. Оно может быть слизистым, слизисто-гнойным или гнойным. В некоторых же случаях имеет место сухость слизистой оболочки зева.

При осмотре зева необходимо определять, что является ведущим в изменениях зева: поражение миндалин или задней стенки глотки.

Конъюнктивит - довольно частый симптом ОРВИ. Он может сочетаться со склеритом и блефаритом. При нем наложений на слизистых оболочках обычно не бывает, за исключением аденовирусной инфекции. В случае присоединения бактериальной флоры, конъюнктивит становится гнойным.

Ларингит возможен не только при ОРИ, но и при других инфекционных заболеваниях (корь, коклюш, дифтерия гортани и др.). Основным клиническим проявлением его служит изменение голоса, который становится грубым, хриплым и может быть даже беззвучным. Характерен также грубый, "лающий" кашель, что имеет большое значение в диагностике ларингитов.

Острый ларинготрахеит - синдром ОРИ, ведущим симптомом которого у детей является затруднение дыхания через гортань.

Острый стеноз гортани - быстро возникшее (в течение нескольких секунд, минут, часов или дней) затруднение дыхания через гортань, связанное с сужением ее просвета. Основной его причиной в 99 % случаев бывает ларинготрахеит при ОРВИ. Среди остальных причин следует выделить: отек гортани невоспалительной (аллергической) и воспалительной природы, термические или химические травмы (вдыхание горячего воздуха или паров крепких кислот и щелочей), инородные тела гортани или начального отдела пищевода, дифтерия гортани либо ее поражение при инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, тиф), удушье при новобразованиях гортани или при папилломатозе, спазмофилия (характеризуется алкалозом и гипокальциемией).

В настоящее время используется следующая клиническая классификация ОЛТ у детей:

I. Вид острой респираторной вирусной инфекции.

1. Грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция.

2. ОРВИ - указывается при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс-диагностики.

II. Форма.

1. Первичная;

2. Рецидивирующая

Клинический вариант:

1-й - внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ. Грубый “лающий” кашель, высокая температура тела и стенотическое дыхание появляются почти одновременно. ОЛТ является первым, основным и, может быть, даже единственным проявлением ОРВИ;

2-й - признаки ОРВИ появляются постепенно (недомогание, кашель, насморк, субфебрильная температура); на этом фоне явления ОЛТ возникают остро, обычно во время дневного или ночного сна;

3-й - постепенное нарастание симптомов ОЛТ к концу недели на фоне проявлений ОРВИ.

При 1-м варианте состояние ребенка в основном зависит от степени выраженности стеноза гортани, при 2-м и 3-м тяжесть общего состояния ребенка обусловливается, кроме того степенью проявления токсикоза, сопровождающего ОРВИ.

III. Течение.

Непрерывное - симптомы заболевания нарастают до определенного предела, затем состояние ребенка постепенно нормализуется (стенотическое состояние при таком течении заболевания может держаться от 2 - 3 часов до суток);

Волнообразное - периоды улучшения и ухудшения, несмотря на проводимую терапию, чередуются на протяжении нескольких дней.

IV. Степени стеноза гортани (по классификации Ундрица):

1. компенсированная;

2. неполной компенсации или субкомпенсации;

3. декомпенсации;

4. терминальная или асфиксии.

Сегодня уже доказана этиологическая роль респираторных вирусов при ОЛТ. Причем установлено, что вирусы парагриппа, гриппа и аденовирусы имеют значение в развитии воспалительного процесса в гортани. Реже этиологическую роль играют РС-вирусы, риновирусы, энтеровирусы, хламидии, микоплазмы и бактериальные агенты. Сдедует отметить, что этиология заболевания не определяет прогноз течения стеноза гортани.

Для ОЛТ характерны три ведущих симптома:

- изменение голоса,

- грубый “лающий” кашель,

- стенотическое дыхание.

Причиной нарушения голосообразования является воспалительный процесс, охватывающий голосовые складки. В зависимости от его выраженности возникают охриплость, осиплость и даже афония. Возможен даже парез голосовых связок.

Грубый “лающий” кашель возникает в связи с тем, что выдыхаемый воздух во время кашля проходит через суженное подскладковое пространство.

Стенотическое дыхание является ведущим симптомом, обусловленным затруднением прохождения вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Стенозирование просвета гортани и трахеи наступает вследствие: 1) отека и инфильтрации слизистой оболочки гортани и трахеи; 2) рефлекторного спазма мышц гортани; 3) гиперсекреции желез слизистой оболочки трахеи и бронхов.

Большая частота стенозов гортани у детей младшего возраста обусловлена анатомо- физиологическими особенностями гортани:

- малые абсолютные размеры, мягкость хрящевого скелета, узкий, вытянутый надгортанник, непропорционально короткие голосовые связки;

- слизистая оболочка гортани характеризуется наличием рыхлой соединительной ткани, обилием лимфатических щелей и сосудов, множеством тонкостенных кровеносных сосудов, слизистых желез;

- соединительная ткань слизистого и подслизистого слоев гортани богата тучными клетками, играющими важную роль в обменных процессах, что способствует повышению сосудисто-тканевой проницаемости при воздействии различных неблагоприятных факторов.

Различают четыре степени стеноза гортани:

I степень (компенсации) - "лающий" кашель, шумное дыхание, усиливающееся при плаче и беспокойстве, осиплость голоса, без признаков ДН даже при беспокойстве ребенка. Газы крови в пределах нормы, но возможны явления метаболического ацидоза.

II степень (неполной компенсации) - появляется стойкая бледность кожных покровов, признаки ДН при беспокойстве ребенка: периоральный цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, присоединение втяжения податливых мест грудной клетки (подложечной области, яремной ямки, надключичных пространств), цианоз носогубного треугольника, дыхание шумное, тахикардия, дети беспокойны. В капиллярной крови незначительно снижено или на нижней границе нормы раО_2, а уровень раСО_2. остается еще в пределах нормы.

III степень (декомпенсации) - резкое беспокойство ребенка, бледность, стойкий цианоз губ, конечностей, признаки ДН в покое, западение податливых мест грудной клетки, в том числе и нижнего края грудины, напряжение кивательных мышц, потливость. Пульс частый, слабого наполнения, выпадение пульсовой волны на вдохе, тоны сердца приглушены или глухие. В капиллярной крови стойко и значительно снижено раО₂ и повышено раСО_2.

IV степень (терминальная, асфиксия) - крайне тяжелое состояние, кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные, дыхание поверхностное, прерывистое, в легких едва прослушивается, цианоз сменяется выраженной бледностью, тахикардия - брадикардией, нарушение ритма дыхания с апноэ и периодическими глубокими вдохами, непроизвольные дефекация и мочеиспускание,. В крови резко возрастает уровень раСО₂ (до 100 мм рт ст) и резко снижается раО₂ (до 40 мм рт ст). Смерть наступает вследствие асфиксии.

Трахеит встречается при многих ОРИ. Он сопровождается сухим раздражающим кашлем с болями за грудиной, в последующем присоединяются диффузные, свистящие и кое-где среднепузырчатые влажные хрипы.

Бронхит практически всегда сочетается с трахеитом, в большинстве случаев бывает двусторонним и сопровождается умеренной одышкой, кашлем, который вначале сухой, а затем с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При аускультации легких отмечаются сухие, крупно- и среднепузырчатые хрипы, значительно реже - влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически обнаруживаются такие изменения в легких, как усиление легочного рисунка в прикорневых или нижнемедиальных зонах.

Бронхиолит протекает с синдромом бронхиальной обструкции и характеризуется экспираторной одышкой (до 70-90 дыханий в минуту) с втяжением межреберных промежутков (особенно в нижних отделах грудной клетки) и с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Отмечается также раздувание крыльев носа на фоне периорального цианоза. Состояние больных тяжелое и обусловлено прежде всего ДН со слабо выраженными симптомами интоксикации. При перкуссии определяется вздутие грудной клетки (свидетельством служит коробочный оттенок перкуторного звука). Аускультативно - на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдохом определяется масса мелкопузырчатых и крепитирущих хрипов, как на высоте вдоха, так и на выдохе (картина «влажного легкого»). Рентгенологически, чаще всего, определяется вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, повышение прозрачности легочных полей. О тяжести бронхиолита необходимо судить не только на основании частоты дыхания, но и принимать во внимание участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Клиническая манифестация заболевания зависит от его этиологии, в связи с чем следует учитывать особенности течения основных ОРВИ.