Е.Г. НЕВЕРО

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПИТАНИЮ ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ

(издание третье, дополненное)

Минск, 2003 г.

Современные программы рационального вскармливания здоровых младенцев осно­ваны на трех базисных принципах детского питания:

1. удовлетворение потребности малыша в питании;

2. соответствие стадии развития ребенка;

3. безопасность во всех отношениях.

В настоящее время предъявляются следующие требования к вскармливанию груд­ных детей:

грудное кормление нужно начинать как можно раньше и продолжать насколько возмож­но долго, но не меньше, чем 4-6 месяцев;

необходимо использовать адаптированные смеси, обогащенные железом, если грудное вскармливание невозможно;

дополнительное питание вводить необходимо тогда, когда состояние ребенка этого тре­бует;

прикорм начинают с продуктов, содержащих железо:

прикорм начинают с однокомпонентных блюд, затем переходят на смешанные блюда; вводят продукты по одному, с учетом консистенции блюд в соответствии с возрастом; разнообразными продуктами из основных продовольственных кормят младенца к 9-12 месяцам;

цельное пастеризованное коровье молоко можно вводить между 9-12 месяцами. Обезжи­ренного молока следует избегать в течение первых 2 лет.

Окончательная цель в питании ребенка состоит в том, чтобы обеспечить адекватную диету для оптимального здоровья, роста и развития.

Пища не должна использоваться как средство награды или наказания. Кормление младенца - теплый и приятный момент общения, как для родителей, так и для ребенка.

Чтобы родители поняли и приняли практику здорового питания, медики должны уметь объяснять проблемы детского питания с точки зрения «потребителя», используя ком­понент интенсивного общения «лицом к лицу». Обучение вскармливанию детей должно быть основано на совместной работе с родителями, с тем, чтобы шаг за шагом «договари­ваться» с ними о питании их детей. Консультирование начинается до рождения ребенка и предполагает организацию преемственности в работе трех звеньев лечебно-профилактических учреждений - женской консультации, родильного дома и детской поли­клиники.

94-95% наших женщин способны кормить своих малышей грудным молоком. Задача медицинских работников - помочь им реализовать себя.

Первым этапом работы по обеспечению оптимального питания детей первого года жизни является стимуляция грудного вскармливания, одним из важнейших условий которой является полноценное питание беременных и кормящих женщин. С учетом дефицита в ра­ционе женщин нашей республики белка и ряда витаминов представляется необходимой ра­ционализация питания беременных и кормящих матерей и, в частности, дотация нутриентов с помощью специализированных продуктов питания. К их числу относятся сухие молочные смеси «Мама Плюс» («Интернешнл Ньютришн Компани», Дания), «ЭнфаМама» («Мид Джонсон»). Такие белково-витаминные продукты в настоящее время в виде сухих инстант-ных молочных смесей «Фемилак-1» (для беременных) и «Фемилак-2» (для кормящих жен­щин) выпускаются Волковысским комбинатом детского питания (разработаны совместно с РФ и АС) «Компания Нутритек»).

Выпускаются витаминно-минеральный комплекс для беременных и кормящих жен­щин «Сана-Сол» (Никомед, Дания), молочные напитки для беременных и кормящих матерей

«Мамми» (Хайнц, США), мультивитаминные, фруктовые и чайные напитки фирмы «Хипп» (Австрия). Напитки содержат важные минералы и витамины, в т.ч. йод, железо, фолиевую кислоту.

Основной принцип рационального питания детей первого года жизни - максимально длительное обеспечение ребенка грудным молоком - остается незыблемым для многих поко­лений педиатров нашей страны.

Однако, в силу ряда причин, главным образом социально-экономического и органи­зационно-методического характера, значительная часть наших детей уже в первые месяцы жизни переводится на искусственное вскармливание. Причем, неблагоприятной отличитель­ной особенностью нашей страны в сравнении с другими экономически развитыми странами является использование в качестве заменителей женского молока наряду с современными адаптированными смесями частично адаптированных формул промышленного выпуска, а также продукции единичных молочных кухонь, включающей такие устаревшие продукты, как неадаптированные кислые смеси.

Основные требования к заменителям грудного молока

1. Искусственное вскармливание должно быть основано на использовании наиболее современных адаптированных смесей промышленного выпуска, отвечающих всем междуна­- родным стандартам.

Основу большинства заменителей женского молока составляет коровье молоко. В коровьем молоке существенно выше, чем в женском, содержание белка, кальция, калия, на­трия и других минеральных солей. В то же время уровень углеводов, ряда жирных кислот и витаминов в нем, напротив, ниже, чем в женском молоке. Чтобы адаптировать состав ко­ровьего молока к особенностям незрелого организма ребенка, необходимо снизить содержа­ние белка и солей, но повысить уровень углеводов (лактозы), некоторых витаминов и жир­ных кислот.

Адаптированные заменители женского молока приближены к его составу по всем компонентам. (Таблица 1).

2. Содержание белков в женском молоке составляет до 1,3 г в 100мл на первом меся­ це лактации, до 1,15г в зрелом молоке; в коровьем - 3,5г/ 100мл. Содержание белка в боль­ шинстве молочных смесей составляет 1,5-1,9 г/ЮОмл.

В последнем поколении заменителей достигнуто большее приближение к грудному молоку по содержанию белка: «Нан» - 1,2г, «Хипп» - 1,4г, «Нутрилон» («Нутриция») - 1,4г, «Хумана» - 1,4г, «Фрисолак» - 1,4г.

Адаптация белкового компонента заключается, кроме того, во введении в продукт белков молочной сыворотки, которые в отличие от казеина коровьего молока образуют в же­лудке значительно более нежный и легче усваиваемый сгусток, а гакже по аминокислотному составу приближаются к женскому молоку.

В грудном молоке белки молочной сыворотки достигают 65-80%, в коровьем 80% составляет казеин.

Процентное соотношение сывороточных белков и казеина в заменителе должно быть не менее, чем 60:40 - смеси «Алеся», «Нутрилак-1», «Хайнц» (США), «Хипп 1», «Хипп Пре» (Австрия), «Туттели» (Валио, Финляндия), «Семпер Бэби 1» (Семпер, Швеция), «НАН» (Не-стле, Швейцария), «Нутрилон» (Нутриция, Финляндия), «Фрисолак» (Фризлэнд Ныотришн, Голландия), «Хумана-1, 2» (Хумана, Германия), «Энфамил» (Мид Джонсон, США), «Галлия 1» (Данон, Франция). Белковый спектр смесей обогащается свободными аминокислотами -таурин, аргинин, гистидин, которые являются для детей первых месяцев жизни незаменимы­ми («Нутрилон Омнео», «Фрисолак», «Фрисомел», «НАН с рождения»).

Большинство адаптированных заменителей женского молока содержат таурин (5-7 мг/100мл) - серосодержащую аминокислоту, присутствующую в женском молоке в свобод­ном виде (5мг/100мл), которая необходима в первые месяцы жизни для построения сетчатки глаза, тканей головного мозга («Хайнц», «Хипп», «Алеся», «Туттели», «Пилтти» и др.).

В последние годы все больше стало появляться детских молочных смесей, содержа­щих нуклеотиды - биологически активные вещества, являющиеся структурными единицами для синтеза нуклеиновых кислот и, следовательно, белка в организме ребенка. У здорового ребенка эндогенное образование нуклеотидов является достаточным для поддержания их нормального уровня. При недоношенности, гипотрофии, пониженном питании, стрессе, в послеоперационном периоде эндогенное поступление нуклеотидов может оказаться недоста­точным. Нуклеотиды добавлены в следующие формулы: «СМА», «Энфамил 1,2», «Фрисолак с нуклеотидами», «НАН безлактозный», «Новый НАН», «Мамекс Плюс», «Мамекс 2 Плюс».

3. В жировой состав молочной смеси должны входить растительные жиры. Адаптация жирового компонента включает замену молочного жира частично или

полностью на смесь натуральных растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового, пальмового и др.), что существенно повышает содержание в продукте незамени­мых жирных кислот. Обогащает смесь среднецепочечными жирными кислотами кокосовое масло, линолевой кислотой - подсолнечное и кукурузное, линоленовой кислотой - соевое и т.д.

Оптимальным соотношением линолевой к линоленовой кислоте для детей грудного возраста является 10:1 (смеси «Хипп-1, 2», «Фрисолак», «НАН», «Мамекс Плюс», «Галлия-1, 2»). Содержание линолевой кислоты должно составлять 13% от всех жирных кислот в смеси («Хипп-1, 2», «Фрисолак», «НАН», «Мамекс Плюс»).

4. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшие количества природных эмульгатров (лецитин, моно- и диглицериды), способствующих лучшему «рас­ творению» жиров в просвете кишечника, а также карнитин - витаминоподобное соединение, улучшающее окисление жиров в клетках органов и тканей младенца - смеси «Хипп», «Тут­ тели» и «Пилтти» (Финляндия), «Алеся», «Галлия-1, 2», «Нутрилон Омнео», «НАН», «Сем- пер Беби 1,2».

5. С целью адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу (min 3,5 г/100 ккал). Являясь основным углеводом женского молока, лактоза необхо­ дима для развития нормальной микрофлоры кишечника, обеспечения усвоения кальция, а также как источник галактозы для организма. Добавляют и другой природный углевод - дек- стринмальтозу (мальтодекстрин), который как и крахмал, является полимером глюкозы, но значительно меньших размеров, что способствует его более легкому перевариванию и вса­ сыванию у младенцев. Всасываясь медленнее, чем лактоза, декстринмальтоза обеспечивает лучшее чувство насыщения и помогает увеличить интервалы между кормлениями. Поэтому декстринмальтоза, как правило, включается в последующие формулы для детей старше 4-6 месяцев (смеси «НАН», «Нутрилак-1», «Галлия-1, 2», «Хумана 2», «Семпер Бэби 2», «Энфа­ мил 2»). Вместо декстринмальтозы в смесь могут вводиться солодовый экстракт («Алеся»), глюкозный сироп, кукурузная и другие патоки.

6. Адаптированные смеси содержат все витамины, минеральные соли и микроэле­ менты, необходимые для нормального роста и развития детей, в сбалансированном состоя­ нии. В том числе биотин (1,5 мкг/ЮОмл) и фолиевая кислота (3,5 мкг/ЮОмл смеси). Смесь обязательно должна быть обогащена железом (0,6—1,2 мг/100мл) и йодом (10 мкг/ЮОмл), должна содержать фосфор (40мг/100мл) и натрий (20мг/100мл). Необходимо дополнительное

L

введение в молочную смесь таких микроэлементов как Zn, Си, Мп, витаминов С, А. Д, Е и витаминов группы В. Цинк входит в состав более ста ферментов, участвует в формировании структуры клеточных мембран, в метаболизме нуклеиновых кислот. Недостаток цинка про­является в задержке роста, алопеции, диареях. Медь участвует в уничтожении свободных ра­дикалов, транспортировке металлов, коагуляции крови, формировании костной ткани, нор­мальном функционировании нервной системы, обладает Fe-окисляющей активностью. Де­фицит Си проявляется клинически анемией, повышением уровня холестерина, нарушением иммунного статуса. Марганец необходим для синтеза мукополисахаридов. ферментов, про­тромбина, является активатором ферментных систем. Для молочных смесей принято опти­мальное соотношение в них микроэлементов:

Fe :Zn = 1,2-2,0.

Fe : Си = не более 20.

Са:Р = 2: 1

Преобладание в молочной смеси сывороточных белков способствует всасыванию Fe, Zn, Cu.

7. Многие смеси содержат и другие эссенциальные факторы - холин, инозитол («Хайнц». «Нан», «Нутрилон Омнео», «Галлия-1», «Семпер Бэби 1, 2», «Мамекс Плюс»).

Важным показателем молочной смеси является ее осмолярность. По требованиям ЕС осмолярность заменителей должна быть в пределах 300 мОсм/л. Достаточно низкая она в смесях «Фрисолак» (280), «Нутрилон-1» (285), «Нутрилон Омнео» (260), «Хипп 1» (273), «Галлия-1 (260), «Семпер Бэби-2» (280), «НАН» (260). Высокая осмолярность смесей «Ху-мана 0» (350), «Милупа» (320), «Сэмпер Бэби 1» (300).

К числу адаптированных заменителей женского молока относятся смеси (Таблицы 2, 3): «НАН» (Нестле, Швейцария), «Пре-Хипп», «Хипп-1» (Хипп, Австрия), «Пулева-1» (Аб-бот Лабораториз, США), «Нутрилон» (Нутриция, Голландия), «Пикомил-1 (КРКА, Слове­ния), «Хайнц» (Хайнц, США), «Энфамил-1» (Мид Джонсон, США), «СМА» (Байт Ньютри-шинелс Инк., США), «Галлия-1», «Галлия-2» (Данон, Франция), «Туттели» (Валио, Финлян­дия), «Пилтти» (Ван дер Берг Фудс, Финляндия), Фрисолак (Фризленд Ньютришн, Голлан­дия), «Мамекс Плюс» (Интернешнл Ньютришн, Дания), «Семпер Бэби 1» (Семпер, Швеция).

Приближены к составу женского молока смеси «Алеся», «Тонус» (Волковысск), «Нутрилак» (Россия, совместные с АО «Компания Нутритек»).

Несколько менее адаптированными смесями являются так называемые «казеиновые формулы», изготовляемые на основе сухого коровьего молока, т.е. содержащие казеин без добавления деминерализованной молочной сыворотки. По жировому, углеводному, вита­минному, минеральному и др. составам эти смеси максимально приближены к составу жен­ского молока. Это такие смеси, как «Симилак», «Симилак с железом» (Аббот Лабораториз, США), «Импресс» (Крюгер, Германия), «Нестожен» (Нестле, Швейцария), а также «Хумана Фольгемильх 2» (альбумин : казеин = 40:60).

Частично адаптированные смеси характеризуются неоптимальным белковым, жиро­вым, углеводным и витаминно-минеральным составом по сравнению с женским молоком. К числу таких смесей относятся «Малютка», «Малыш» (Беллакт, Беларусь), «Детолакт», «Ви-талакт» (Украина), «Аптамил», «Милумил» (Милупа, Германия), «Милазан» (Миттельэльбе, Германия), «Солнышко» (Украина).

Эти смеси относятся к числу заменителей прошлого поколения. Они не должны ис­пользоваться в питании детей первых месяцев жизни. При необходимости их можно исполь­зовать в питании более старших детей (с 3 месяцев жизни).

Следует указать на нецелесообразность использования в настоящее время таких ус­таревших неадаптированных смесей, как «Здоровье», «Крепыш», представляющих собой В-смеси.

В последние годы за рубежом для вскармливания детей второго полугодия жизни широко используются так называемые «последующие» формулы, рекомендуемые с 4-5-6 ме­сяцев. Они могут быть двух видов:

1. разновидности частично адаптированных заменителей женского молока, не со­ держащие молочной сыворотки, с крахмалом и сахарозой, без таурина - «Хумана Фольге- мильх 2» (Хумана, Германия), «Аптамил», «Милумил» (Милупа, Германия);

2. адаптированные «последующие» смеси - «Хайнц», «Семпер Бэби 2», «НАН 6-12», «Нутрилон-2», «Галлия 2».

Содержание белка и энергетическая ценность «последующих» смесей значительно выше, что соответствует возросшим потребностям малыша.

Все современные заменители женского молока и «последующие» формулы относят­ся к числу инстантных (быстрорастворимых) продуктов.

Йод-дефицитные состояния у детей

Дефицит йода приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов, которые играют очень важную роль, особенно в период внутриутробной жизни и детском возрасте. Под кон­тролем тиреоидных гормонов находятся созревание и функционирование мозга, физическое развитие, становление и функционирование репродуктивной системы.

В эндемичных районах обращает на себя внимание высокая перинатальная и мла­денческая смертность, более частое рождение детей с психомоторными нарушениями, от­стающими в учебе. У женщин детородного возраста часты бесплодие, невынашивание бере­менности, рождение неполноценных детей.

Необходимы широкомасштабные мероприятия по информированности населения (в первую очередь детей и беременных женщин) о необходимости приема препаратов, витами­нов, пищевых добавок, содержащих йод.

На 5-24 неделе беременности происходит закладка нейронов, конец беременности -это формирование коры головного мозга, интеллекта.

Эндемический кретинизм возможно прячется под маской ДЦП.

Потребность в йоде детей до 1 года - 50 мг/сутки, беременных, кормящих - 200 мг/сутки. Йод не накапливается, поэтому необходима постоянная обеспеченность им организма. Содержание йода в молочной смеси принято около Юмкг/ЮОмл.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЖЕЛЕЗА В МЛАДЕНЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ,

Профилактика

Недостаточность Fe имеет значительные и необратимые последствия в отношении роста и развития младенцев, включая познавательную функцию. Она может также снижать функционирование иммунной системы и усиливать поглощение тяжелых металлов.

Профилактика Fe-недостаточности включает:

• исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев;

• введение прикормов в виде обогащенных железом и витамином С продуктов (каш, фруктов, овощей и мяса);

• при искусственном вскармливании должны использоваться только обогащенные Fe адаптированные смеси в течение 1-го года жизни;

• прикорм при искусственном вскармливании вводится также как и при естествен­ ном, не используя дополнительного препарата Fe.

К 6 месяцам запас Fe у младенца теряется, восстанавливается с пищей к 2-м годам. Потребности в железе:

- 4-12 мес. - 0,8 мг/сутки

- женщины -1,5 мг/сутки

Для диагностики недостаточности железа используют тесты на сывороточный фер-ритин, трансферин и насыщения трансферина железом. При двух положительных диагности­руется дефицит железа.

Недоношенным младенцам, находящимся на грудном вскармливании назначают препараты же­леза с 1 месяца жизни. Недоношенных детей на искусственном вскармливании вскармливают адаптиро­ванной смесью, обогащенной железом. Содержание Fe в молочной смеси должно составлять 6-12мг/литр.

СУХИЕ СМЕСИ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

Для приготовления лечебных смесей используется специальная обработка продук­тов, их особое сочетание и специфический состав ингредиентов.

Лечебное питание назначается: строго по назначению врача;

в связи с имеющимися нарушениями в состоянии здоровья ребенка; в связи со спецификой заболевания ребенка; в связи с индивидуальными особенностями ребенка; в строгом соответствии с рекомендуемым способом приготовления и дозировкой.

Группы лечебных смесей:

Смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела. Смеси для детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока. Смеси для детей с лактазной недостаточностью. Смеси для детей с фенилкетонурией. Смеси для детей с целиакией. Смеси для детей с муковисцидозом.