Діагностика раку ободової кишки
Обстеження хворого з підозрою на РОК
Обстеження хворого з підозрою на наявність злоякісної пухлини ободової кишки має наступні цілі:
уточнення локалізації первинної пухлини;
морфологічна верифікація діагнозу до операції;
точне визначення місцевого розповсюдження; пухлинного процесу й, зокрема, проростання пухлини в сусідні органи;
виключення первинної множинності процесу (у 4–5% хворих на колоректальний рак є більше за одне первинне вогнище, 30% пацієнтів мають синхронний аденоматоз товстої кишки, що є показанням до хірургічного лікування);
виявлення віддалених метастазів (близько 50% хворих при первинному зверненні до лікаря мають віддалені метастази, що визначаються клінічно, найчастіше в печінці).
Об’єктивне обстеження дає менше інформації для постановки діагнозу, ніж анамнестичні дані. При огляді можна виявити бліду шкіру чи наявність жовтяниці. Такі хворі у більшості випадків винятком не худнуть. Поверхневі лімфовузли не збільшуються. Основні симптоми раку ободової кишки можна виявити під час огляду живота хворого. Зовнішні зміни частіше виявляються при гострій кишковій непрохідності. До них належать: збільшення живота, видима перистальтика й роздуті окремі петлі кишки тощо. Дуже рідко можна побачити деформацію передньої черевної стінки пухлиною.
Пальпаторно можна виявити пухлину в сигмоподібній і сліпій кишках. Рідше визначається новоутворення, що локалізується у висхідному, низхідному й у поперечно-ободовому відділах. Пухлина, розташована у печінковому, селезінковому та прилеглих відділах, при пальпації не виявляється. Для пальпаторного виявлення пухлини в ободовій кишці хворих необхідно обстежувати в трьох позиціях: на спині, лежачи на лівому або правому боці.
Під час обстеження хворого пальпаторно потрібно обстежити ті органи, де бувають віддалені метастази при IV стадії пухлини. До них відносять перш за все печінку. Потрібно обслідувати також пупок, де за аналогією з раком шлунка можливий розвиток метастазів.
Найбільш інформативною частиною обстеження, безумовно, є інструментальні й лабораторні методи діагностики.
Алгоритм обстеження хворого з підозрою на пухлину товстої кишки
Вивчаючи анамнез необхідно з'ясувати:
• наявність у предків і найближчих родичів підтвердженого раку товстої кишки, поліпів або інших злоякісних пухлин;
• наявність у пацієнта хронічних (передракових) захворювань товстої кишки;
• наявність специфічних «кишкових» скарг.
Огляд і клінічне обстеження:
• огляд шкірних покривів і слизових оболонок;
• пальпація периферичних лімфовузлів (надключичні, пахвові, стегнові, пахвові);
• пальпація органів черевної порожнини у чотирьох положеннях, на боці, на спині, на животі (асцит, гепатомегалія, пухлинні утворення в черевній порожнині тощо);
• перкуссія та аускультація легенів;
• пальцеве дослідження прямої кишки в трьох положеннях: на животі, на спині, при натуженні;
• у жінок – огляд молочних залоз і консультація гінеколога.
Лабораторні дослідження:
загальний і біохімічний аналізи крові;
визначення рівня ракового ембріонального антигену, СА 19-9;
дослідження випорожнень на наявність крові – реакція Грегерсена.
Інструментальне обстеження:
Основними інструментальними методами обстеження є ендоскопічний (колоноскопія), рентгенологічний (іригоскопія; рентгенографія органів грудної клітки; КТ органів черевної порожнини і грудної клітки) та ультразвуковий.
Ендоскопічне дослідження (колоноскопія).
Ендоскопічне дослідження є найбільш інформативним методом у діагностиці пухлин товстої кишки і дозволяє виконати:
• візуальну оцінку локалізації та розповсюдження пухлини в просвіті кишки (рис. 13.7);
• прицільну біопсію пухлини;
• візуалізацію та видалення невеликих за розміром аденом, що не виявляються рентгенологічно.
Колоноскопія є обов'язковою за наявності крові в калі, особливо в тих випадках коли є супутній геморой, що кровоточить.
У деяких випадках колоноскопія неможлива через ряд причин (анатомічні особливості, болі, відмова хворого тощо), тоді необхідна іригоскопія. Колоноскопія та іригоскопія з подвійним контрастуванням є методами, що доповнюють один одного.
-
Рис. 13.7. Фіброколоноскопія. Рак ободової кишки.
Рентгенологічні методи обстеження
Іригоскопія з тугим заповненням товстої кишки контрастною суспензією і ретельним дослідженням її внутрішніх контурів і виявленням так званих «дефектів наповнення» виконується при підозрі на рак. Більш інформативною є іригоскопія з подвійним контрастуванням, при якій спочатку в кишку вводять барієву суспензію а потім роздувають повітрям. Цей метод дозволяє виявляти пухлини навіть невеликих розмірів.
Оглядова рентгенографія черевної порожнини застосовується, як правило, в ургентних ситуаціях для виявлення вільного газу в черевній порожнині або «чаш Клойбера» (при підозрі на кишкову непрохідність або перфорацію стінки кишки тощо).
Комп'ютерна томографія (КТ) є інформативним методом для визначення поширеності пухлинного процесу, оскільки дозволяє оцінити:
• місцеве розповсюдження пухлини, зокрема проростання її в прилеглі до кишки органи;
• наявність віддалених метастазів, стан зачеревних і мезентеріальних лімфатичних вузлів, а також паренхіматозних органів.
Для підвищення чутливості КТ нині широко використовують додаткове внутрішньовенне контрастування, що є особливо ефективним при дослідженні паренхіматозних органів.
За необхідністю можливе виконання біопсії – пункції органів черевної порожнини під контролем КТ.
За наявності відповідного устаткування й обладнання для діагностики первинної пухлини ободової кишки, її розповсюдженості у вигляді проростання й метастазування, можливе використання магніто-ядерного резонансу.
Ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини дозволяє отримати інформацію про стан печінки, нирок, підшлункової залози й заочеревинних лімфовузлів.
Рентгенографія органів грудної клітки, що дозволяє оцінити стан органів грудної порожнини і виявити легеневі метастази, є обов'язковим дослідженням, незалежно від локалізації пухлини.
Визначення пухлинних маркерів
На сьогодні вміст сироваткових маркерів не має самостійного значення в діагностиці й оцінці ступеня розповсюдження раку товстої кишки; цей метод може бути використаний при динамічному спостереженні за хворими й для оцінки ефективності хірургічного лікування та терапії.
Оцінка функціонального стану серцево-судинної і дихальної систем виконується за загальноприйнятими правилами для планування лікування, особливо, якщо передбачається хірургічне втручання.
Метастази у лімфовузлах черевної порожнини можна виявити за допомогою КТ, прямої лімфографії, УЗД та лапароскопії.