Диференціальна діагностика раку шлунка

Відрізняти рак шлунка найчастіше слід від гастриту, виразкової хвороби (особливо, кальозної виразки) та поліпів. Рак шлунка найчастіше супроводжує атрофічний гастрит, що може бути фоном розвитку раку. Шлунковий анамнез у хворих на гастрит дуже тривалий, захворювання супроводжується загостреннями та ремісіями. У цієї групи хворих важливо виявити симптом обриву анамнезу, появу малих ознак раку, щоб своєчасно скерувати їх для додаткового обстеження. Особливо це важливо за наявності антрального ригідного гастриту. Клінічно й за допомогою рентгенологічного обстеження його важко відрізнити від окремих форм інфільтративного раку. Ці обставини, а також те, що ригідний гастрит часто перероджується в рак, дозволяє ставити показання до оперативного лікування.

Виразкову хворобу відрізняє від раку тривалий перебіг, сезонність періодів загострення, болі, пов'язані з вживанням їжі, спрага, добрий апетит, висока кислотність шлункового вмісту. Зміна характеру болів, зниження апетиту, поява відчуття тягаря в епігастрії, зниження кислотності шлункового соку, втрата ваги дозволяють запідозрити малігнізацію виразки Такі хворі потребують спеціального дообстеження та оперативного лікування. Переродження виразки шлунка у рак спостерігається у 10–15% випадків.

Поліпи шлунка майже завжди існують безсимптомно. При локалізації поліпу в пілоричному відділі можуть виникнути біль і затримка евакуації вмісту шлунка, в зв'язку зі зміщенням поліпу в цибулину дванадцятипалої кишки. Поліпи можуть бути джерелом кровотечі та анемії. Більшість хворих на поліпоз шлунка потребують оперативного лікування, оскільки поліпи є облігатним передраком.

Лікування раку шлунка

Основним і єдиним радикальним методом лікування раку шлунка є оперативний. Променеве та хіміотерапевтичне лікування як самостійні методи застосовують тільки за наявності протипоказань до операції або при четвертій стадії розвитку процесу.

Першу резекцію шлунка при антральній карциномі виконав 9 квітня 1879 року в присутності 10 лікарів французький хірург Пеан. Хворий помер на 5 добу. В 1880 році Ридігер виконав резекцію шлунка 65-річному хворому з раковим стенозом воротаря. Хворий помер через 12 годин від колапсу. У 1881 році у Відні Теодор Більрот протягом 3 місяців виконав 3 резекції з приводу антрального раку.

Рис. 12.8. Теодор Більрот.

Перша резекція шлунка у Росії виконана Китаєвським у Санкт-Петербурзі через 5,5 місяці після Більрота. У 1884 році Коннор (США) зробив першу спробу гастректомії у хворого на рак. Видужання після гастректомії вперше отримав Шлаттер у Цюриху в 1897 році. В Росії В.М. Зиков у 1911 році виконав гастректомію хворому на рак, після неї пацієнт прожив 30 років. Після цих успішних операцій хірургія шлунка при його канцероматозному ураженні почала бурхливий розвиток і отримала всесвітнє визнання. Особливу роль у цьому напрямку відіграли сибірські хірурги А.Г. Савіних і К.П. Сапожков.

Безперечним є вагомий внесок українських хірургів у розробку методів лікування раку шлунка: у 1931г. львівський хірург Гілярович запропонував оригінальну методику стравохідного анастомозу, що з успіхом у численних модифікаціях застосовується до сьогодні; «золотим фондом» хірургії є роботи О.О. Шалімова, відомих хірургів-онкологів Г.В. Бондаря, В.А. Єфетова, В.Л. Ганула, Д.В. М’ясоєдова та інших.

В Україні накопичено один з найбільших у Європі досвід хірургічного лікування РШ і гастроезофагеальної зони.

Обсяг і характер оперативного втручання визначається стадією хвороби, локалізацією і розповсюдженням пухлини. Передопераційна підготовка здійснюється відповідно наявним порушенням з боку різних органів і систем (переливається кров, білкові препарати, електроліти тощо). Протипоказання до операції можуть бути загального й онкологічного характеру.

Абсолютно недоцільна операція при великій розповсюдженості процесу (метастази Вірхова, Шніцлера). Відносні протипоказання пов'язані із супутніми хворобами серцево-судинної системи, легенів, печінки, нирок тощо.

Радикальне хірургічне лікування полягає у видаленні більшої частини шлунка (субтотальна дистальна або проксимальна резекція шлунка (рис. 12.9-10) або видаленні всього шлунка (гастректомія).

Рис. 12.9. Субтотальна проксимальна Рис.12.10. Субтотальна дистальна резекція резекція шлунка. Обсяг операції. шлунка за Більрот ІІ. Обсяг операції. (Запозичено з атласу онкологічних операцій під ред. Б.Є. Петерсона).

Рис.12.11. Рак шлунка. Операційні препарати.

Часто одночасно виконують резекцію суміжного органу, в який проросла пухлина. Операція в цьому випадку називається комбінованою. Обов'язковою умовою є видалення малого й великого сальника та всіх зв'язок шлунка.

Останнім часом широко обговорюється питання про застосування при раку шлунка розширеної лімфодисекції, що включає видалення заочеревних і парааортальних лімфовузлів. Багаторічний досвід японських хірургів свідчить про те, що застосування принципової розширеної лімфодисекції при раку шлунка дозволяє на 15–25% поліпшити виживаність хворих.

Згідно сучасним вимогам методика хірургічної операції має відповідати трьом основним вимогам: забезпечувати необхідний радикалізм, гарантувати надійність і сприяти максимально можливому відновленню функції травного тракту.

При ранньому раку з глибиною інвазії менше 0,5 мм (Т1N0M0 sm1) можлива ендоскопічна мукозектомія, видалення ділянки слизової оболонки шлунка через гастроскоп за допомогою петлі (за типом розширеної біопсії), що коагулює, з ретельним мікроскопічним вивченням вертикальних і горизонтальних меж видаленого препарату й подальшим багаторічним ендоскопічним контролем. Подібна методика є кращою, ніж різні методи лазерної або термічної деструкції пухлини, оскільки дозволяє виконати детальне післяопераційне гістологічне дослідження видалених тканин.

При пухлинах Т1 sm2 – Т2 показані стандартні відкриті операції, але в спеціалізованих центрах можливі й відеоендоскопічні оперативні втручання з обов'язковим виконанням стандартної лімфодисекції.

Показання до паліативних операцій виникають при ускладненнях, що викликані нерезектабельною пухлиною. У хворих зі стенозом вихідного відділу шлунка доцільне виконання гастроентероанастомозу. При стенозі кардії виконується гастростомія для харчування або езофагофундостомія. Важкі ускладнення раку – профузна кровотеча, перфорація, пенетрація – є показниками для паліативної резекції шлунка. Паліативна резекція у деяких хворих виконується за наявності віддалених метастазів. Видалення первинного вогнища поліпшує стан хворого: зменшує інтоксикацію, ліквідує болі й неприємні відчуття, пов'язані з вживанням їжі.

Якщо при ревізії очеревини констатується велика розповсюдженість процесу, коли немає можливості виконати жодну з перерахованих операцій, лапаротомія має назву пробної (експлоративної).

У післяопераційному періоді можна використовувати хіміотерапію (фторафур, 5-фторурацил). Перевага надається комбінованій хіміотерапії.