Патогенез

Рак шлунка майже не виникає на здоровій основі. Нині прийнято розрізняти передракові (або фонові) захворювання і передракові зміни слизової оболонки шлунка. Перші являють собою патологічні стани, що при відповідних умовах можуть призвести до розвитку раку (хронічні гастрити, поліпи, хронічні виразки, частина шлунка, що залишилась після резекції тощо), тобто асоціюються з підвищеним ризиком захворіти на рак шлунка. Інші – морфологічно доведені зміни слизової оболонки шлунка, що достовірно свідчать про розвиток процесу в бік злоякісного росту. Ці зміни, за рекомендацією ВООЗ (1978), означено терміном «дисплазія» (епітеліальна дисплазія). Поняття включає клітинну атипію, порушення диференціювання і структури слизової оболонки і має декілька ступенів розвитку: слабкий, помірний і важкий. До передракових змін слід відносити лише важку дисплазію. Поєднання передракових станів з передраковими змінами слизової оболонки збільшує ризик розвитку раку шлунка.

Передракові стани відомі давно, й хворі з такими патологіями складають групу підвищеного ризику виникнення раку шлунка. Вони повинні перебувати під диспансерним наглядом. Серед можливих причин розвитку раку велике значення має хронічний гастрит, особливо анацидна форма. Найбільшу небезпеку у плані розвитку раку має атрофічний гастрит (частота виникнення раку від 0 до 13%), а вогнища гіперплазії на поверхні атрофічної слизової оболонки розцінюються як вогнища передраку.

Передраковий характер має і хвороба Менетріє (пухлиносимулюючий гастрит). На фоні цього захворювання рак виникає у 8–40% випадків. У 20 разів частіше трапляється рак шлунка у хворих на перніціозну анемію.

Виразкова хвороба шлунка – розповсюджене захворювання, й питання про злоякісну трансформацію виразок шлунка залишається предметом постійних дискусій. Помічено, що ймовірність малігнізації виразки шлунка залежить від її локалізації і розмірів. Так, можливість малігнізації виразки шлунка великої кривини складає 100%. Ризик малігнізації виразки діаметром 2 см значно вище, ніж виразки меншого розміру. Остаточний висновок можна робити тільки після морфологічного дослідження біопсійного матеріалу. До передпухлинної патології слід відносити й поліпи шлунка, особливо аденоматозні, ймовірність малігнізації яких є досить високою.

До групи підвищеного онкологічного ризику повинні включатись і хворі, які в минулому (більше 10 років тому) перенесли резекцію шлунка, незалежно від показань. Основним критерієм формування груп ризику повинен бути результат морфологічного дослідження.

Пацієнти, які входять у групу ризику, повинні знаходитись під диспансерним спостереженням і регулярно (1–2 рази на рік) піддаватися фіброгастроскопії з морфологічним дослідженням біопсійного матеріалу.

Перебіг раку шлунка визначається, перш за все, локалізацією, формою росту пухлини, розповсюдженням шлунковою стінкою, переходом на сусідні органи й інтенсивністю метастазування.

Патологічна анатомія

Оскільки мова йде про злоякісну пухлину, то природно, що вона росте з епітелію шлунка, тобто з клітин слизової оболонки, що визначає її гістологічну будову – аденокарцинома з різними ступенями диференціювання клітинних елементів.

Гістологічна класифікація раку шлунка (ВООЗ, 1982)

1. Аденокарцинома:

а) папілярна;

б) тубулярна;

в) муцинозна;

г) перстнеподібно-клітинний рак.

2. Залозисто-плоскоклітинний рак.

3. Плоскоклітинний рак.

4. Недиференційований рак.

5. Некласифікований рак.

Розрізняють також інтестинальний і дифузний типи раку шлунка. Перший тип характеризується наявністю залозистого епітелію з клітинами, подібними до циліндричних клітин кишок. У цих клітинах відбувається секреція слизу. При дифузному типі залозисті структури утворені дрібними круглими клітинами, що дифузно інфільтрують стінку шлунка.

Найчастіше рак уражає пілороантральний відділ шлунка (60,7% спостережень). На малій кривині шлунка рак розвивається у 20–25% хворих, у проксимальних відділах – у 10–15%, на передній і задній стінках – у 2–5%, тотальне ураження реєструється у 5% хворих.

Макроскопічно розрізняють три морфологічних типи росту раку шлунка: екзофітний, ендофітний і змішаний. Ріст пухлини вздовж стінки спостерігається у всіх напрямках, але переважно в бік кардії, що пов’язано з особливостями лімфовідтоку. Макроскопічна й мікроскопічна межі пухлини майже ніколи на збігаються. Встановлено, що розповсюдження ракових клітин за межі пухлини, головним чином підслизовим шаром, складає при екзофітних пухлинах 6–8 см від краю пухлини, а при ендофітних – 8–10 см, найбільш виражено це в проксимальному напрямі; при пухлинах верхньої третини шлунка у 14–35%, а при раку кардії у 80% хворих спостерігається ураження стравоходу. Значно рідше відзначають розповсюдження на дванадцятипалу кишку при пухлинах вихідного відділу шлунка (3–5%). Це повинен враховувати хірург, який виконує операцію у онкологічного хворого.

Рак шлунка має високу інтенсивність метастазування. Метастази розповсюджуються лімфогенними, гематогенними, імплантаційними та змішаними шляхами (рис. 12.1.).

Рис. 12.1. Кластер пухлинних клітин у кістковому мозку при раку шлунка (Хеглін Р., 1993).

Різні відділи шлунка мають особливості лімфовідтоку, а відповідно, рак шлунка певної локалізації – особливості реґіонарного метастазування.

Ще у 1960 році у спеціальній літературі добре висвітлено схему метастазування О.В. Мельникова при раку шлунка, що включала чотири основних басейни лімфовідтоку (рис. 12.2.). Частота втягування в процес кожного з них залежить, з одного боку, від локалізації первинного вогнища у шлунку, з другого – від анатомічної будови лімфатичної системи шлунка. При магістральному типі метастазування йде обмеженим руслом у лімфатичні вузли певного басейну. При гілчастому і змішаному типах такої закономірності немає, шляхи метастазування різноманітні. Існує думка, що немає суворої закономірності лімфовідтоку від різних зон стінки шлунка через наявність великої кількості анастомозів між лімфатичними судинами різних зон. На думку японських дослідників, існує 16 зон імовірного реґіонарного метастазування раку шлунка; проведення розширеної лімфодисекції під час операції може сприяти поліпшенню віддалених результатів.

З метою стандартизації термінології позначення реґіонарних лімфатичних вузлів шлунка Японське товариство з вивчення РШ (JRSGC) у 1963 році запропонувало їх класифікацію, що отримала нині загальне визнання. Згідно класифікації JRSGC, виділяють такі групи реґіонарних лімфовузлів шлунка:

1. праві паракардіальні;

2. ліві паракардіальні;

3. малої кривини;

4. великої кривини:

4s- ліва група (лімфовузли вздовж лівої шлунково-сальникової артерії та коротких артерій);

4d- права група (лімфовузли вздовж правої шлунково-сальникової артерії);

5. надворотарні;

6. підворотарні;

7. уздовж лівої шлункової артерії;

8. уздовж загальної печінкової артерії;

9. навколо черевного стовбура;

10- воріт селезінки

11- уздовж селезінкової артерії;

12- печінково-дванадцятипалої зв'язки;

13- задньої поверхні підшлункової залози;

14- кореня брижі;

15- навколо середньої ободової артерії;

16- парааортальні.

Залежно від локалізації пухлини, всі згадані лімфовузли умовно розподілено на групи (N1, N2, N3, N4), відповідні символам N у системі ТNM.

N1 – перший етап, перигастральні лімфовузли, розташовані в зв'язковому апараті шлунка №1–6;

N2 – другий етап, заочеревні лімфовузли вздовж гілок черевного стовбура №7–11;

N3 – третій етап, лімфовузли гепатодуоденальної зв'язки, ретропанкреатодуоденальні, брижі ободової кишки, парааортальні №12–16.

Слід підкреслити, що і в Міжнародній, і в Японській системах класифікації лімфовузлів шлунка символ N не відображає етапність лімфовідтоку й послідовність метастазування, позначаючи лише їх анатомічну локалізацію.

На сьогодні прийнято вважати, що ураження лімфатичних вузлів N1–N2 розцінюється як метастази в реґіонарні лімфовузли, тоді як ураження лімфатичних вузлів N3–N4 класифікується як віддалені метастази – М1.

Реґіонарні лімфатичні вузли уражаються у 45–65% хворих, навіть при невеликих за розмірами пухлинах шлунка. Після ураження реґіонарних лімфовузлів можливе ураження заочеревних і віддалене метастазування.

Доведено, що у 60–90% хворих на РШ, особливо в поширених стадіях, у кровоносному руслі циркулюють пухлинні клітини. Тому гематогенні метастази (за системою ворітної вени у печінку (31,4%), легені, надниркові, кістки (0,8%)) виявляються у 25–60% первинних хворих.

При РШ Т3–Т4, коли пухлина виходить за межі стінки органу, створюються умови для розповсюдження ракових клітин імплантаційним шляхом, як наслідок, у 32–39% хворих розвивається канцероматоз очеревини. Доведено кореляцію між площею ураження серози і частотою виявлення вільних ракових клітин у змивах з черевної порожнини. До імплантаційних метастазів відносять метастази в очеревину дугласового простору (Шнітцлера-Блюммера) і метастази в пупок (сестри Джозеф). Метастази в яєчник (Крукенберга – 3,4%) нині розглядають як лімфогенні. Серед інших віддалених метастазів, що свідчать про нерезектабельність РШ, можна назвати метастаз Вірхова (у надключичні вузли зліва) (рис. 12.3), метастаз Айріша (у пахвові лімфовузли) та легеневі лімфангоїти (трапляються рідко).

Рис. 12.2. Схема лімфовідтоку від шлунка (за О.В. Мельниковим). І – лімфатичні бар’єри першого басейну лімфовідтоку: 1 – лімфатичні вузли великого сальника за великою кривиною шлунка; 2. – підворотарні й заворотарні лімфатичні вузли; 3 – лімфатичні вузли брижі тонкої кишки; 4 – парааортальні лімфатичні вузли; ІІ – лімфатичні бар’єри другого басейну лімфовідтоку: 1 – лімфатичні вузли у малому сальнику за малою кривиною шлунка; 2 – лімфатичні вузли у товщі малого сальника; 3 – лімфатичні вузли у товщі дванадцятипало-дуоденальної зв’язки; 4 – лімфатичні вузли у воротах печінки; ІІІ – лімфатичні бар’єри третього басейну лімфовідтоку: 1 – паракардіальні лімфатичні вузли; 2 – лімфатичні вузли у товщі шлунково-підшлункової зв’язки; 3 – лімфатичні вузли за верхнім краєм підшлункової залози; 4 – навколостравохідні лімфатичні вузли; IV – лімфатичні бар’єри четвертого басейну лімфовідтоку: 1 – лімфатичні вузли у великому сальнику за великою кривиною шлунка; 2 – лімфатичні вузли за верхнім краєм підшлункової залози; 3 – лімфатичні вузли у воротах селезінки.

Рис.12.3. Відтік лімфи у лівий надключичний лімфовузол, печінку та яєчники (запозичене з атласу онкологічних операцій під ред. Б.Є. Петерсона ).