Комбінована терапія раку стравоходу

На сьогодні розраховувати на подальше покращення результатів лікування раку стравоходу можна тільки на основі застосування комбінованої терапії.

Променева терапія в лікуванні раку стравоходу

Променева терапія у плані комбінованого лікування при операбельному раку стравоходу застосовується у вигляді передопераційних (неоад’ювантна) або післяопераційних (ад’ювантна) курсів опромінювання. Як основний метод лікування променева терапія використовується при неоперабельних пухлинах у комплексі з поліхіміотерапією. Опромінюють саму пухлину, навколишні тканини, прилеглі сегменти стравоходу, зони реґіонарного метастазування.

Передопераційна променева терапія спрямована на девіталізацію пухлинних клітин і зменшення розмірів пухлини. Пошкодження елементів пухлини в навколишній клітковині, субклінічних метастазів у реґіонарних лімфатичних вузлах, усунення або зменшення неспецифічних запальних змін як у самій пухлині, так і навколо неї, створюють передумови для більшої абластичності операції, підвищують резектабельність пухлини й онкологічний радикалізм операції.

Застосування передопераційної променевої терапії ґрунтується на тому факті, що під дією гамма-випромінювання насамперед гинуть найбільш чутливі периферичні клітини пухлини.

Сучасну променеву терапію раку стравоходу проводять за допомогою гамма-терапевтичних апаратів з джерелом ⁶⁰Со, лінійних і циклічних прискорювачів, що генерують високоенергетичне гальмівне й електронне випромінювання (від 2 до 42 Мев). Прискорювачі мають ряд суттєвих переваг, адже дозволяють підводити до патологічного осередку необхідний рівень дози при значному зниженні променевого навантаження на шкіру, навколишні здорові тканини й органи.

Для клінічного застосування нині можуть бути рекомендовані наступні варіанти передопераційної променевої терапії:

1. Методика укрупненого фракціонування дози інтенсивним ритмом по 4 Гр 5 разів на тиждень, сумарною осередковою дозою 20 Гр. За біологічним ефектом ця доза відповідає 30 Гр, що підводиться в режимі 2 Гр 5 разів на тиждень протягом 3 тижнів. Операцію виконують на 3–5 добу після закінчення лікування. Ця методика променевої терапії показана при екзофітному рості пухлини у хворих на рак стравоходу III стадії, протяжністю ураження не більше 5–6 см, при загальному задовільному стані хворого, не старше 60 років. У ослаблених хворих при великій протяжності пухлини, вираженому ендофітно-виразковому характері росту застосування методики може спричинити розпад пухлини та інші важкі ускладнення.

2. Методика класичного фракціонування дози по 2 Гр 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози 40–45 Гр.

3. Методика динамічного фракціонування дози по 4 Гр протягом 3 днів, потім по 2 Гр щодня до сумарної осередкової дози 36–42 Гр. За біологічним ефектом ця доза є еквівалентною 40–45 Гр при фракціонуванні 2 Гр на день.

4. Методика, розроблена в Інституті онкології АМН України (акад. В.Л. Ганул, проф. С.І. Киркилевський зі співавт.), – класичне фракціонування дози по 3 Гр 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози 30 Гр на фоні прийняття сульфату міді як радіомодифікатора (по 1 Гр тричі на добу після їжі), що дозволило підвищити частоту розвитку часткового й повного ефекту до 77,8%. Опромінюють стравохід і середостіння в режимі секторного гойдання, надчеревну ділянку – в статичному режимі. Операцію виконуєть при невеликих пухлинах – через 2–3 тижні, при протяжному пухлинному процесі – через 3–4 тижні або після другого аналогічного курсу опромінювання.

Аналіз віддалених результатів показує, що комбіноване хірургічне лікування з передопераційною променевою терапією призводить до їх поліпшення у всі терміни спостереження.

Передопераційна променева терапія не призводить до збільшення кількості післяопераційних ускладнень і летальності, в порівнянні з застосуванням тільки хірургічного методу.

Післяопераційна променева терапія планується після оцінки ступеня радикалізму операції. Після операцій, визнаних паліативними, в зону опромінювання необхідно включати ложе стравоходу від грудинно-ключичного зчленування до діафрагми, параезофагеальну ділянку, шийно-надключичний і паракардіальний лімфатичні колектори (вогнищева доза 4550 Гр у режимі укрупненого або класичного фракціонування). За відсутності залишкової пухлини в середостінні, найбільш доцільна післяопераційна променева терапія – в режимі класичного фракціонування або суперфракціонування дози. В обсяг опромінювання входять ложе стравоходу, ділянки шийно-надключичних і паракардіальних лімфатичних колекторів (на ложе стравоходу до 50 Гр, на зони реґіонарного метастазування – 40–45 Гр).

За наявності видалених в ході операції метастазів у верхні перигастральні лімфатичні колектори, цю зону піддають опромінюванню в дозі до 40–50 Гр.

Внутрішньопросвітна брахітерапія, у поєднанні з традиційною променевою терапією, забезпечує значно більшу вогнищеву дозу при мінімальній дії на навколишні тканини й дозволяє продовжити променеве лікування до розвитку максимального ефекту з тривалою ремісією.

Променева терапія протипоказана при декомпенсованих захворюваннях серцево-судинної системи, хронічних захворюваннях легенів, важких ураженнях печінки, нервової системи, а також при проростанні пухлини стравоходу в бронхи, трахею, аорту, при розпаді пухлини з ознаками кровотечі або фістул, вираженій кахексії, цукровому діабеті II–III ступеня, змінах у периферичній крові: зменшення кількості лейкоцитів (менше 3х10⁹ л), тромбоцитів (менше 100х10⁹ л), зниження рівня гемоглобіну (менше 80 грам/л).