Лікування злоякісної мезотеліоми

Хірургічне лікування є єдиним видом терапії, що дає хворому надію на видужання. Більшість хірургів виконують плевропневмонектомію. Летальність після таких операцій сягає 31%. У зв’язку з цим, подібна операція можлива лише у хворих віком до 60 років, з добрим загальним станом, які мають пухлину епітеліального типу І стадії.

У деяких клініках хворим на злоякісну мезотеліому виконують тільки плевректомію. Після операції пацієнтам призначають великі дози променевої та хіміотерапії.

Оскільки критеріям до виконання хірургічного втручання відповідає невелика кількість хворих, то у більшості випадків показана хіміотерапія, паліативні хірургічні втручання або променева терапія. Найбільш активним препаратом проти мезотеліоми визнаний доксорубіцин (адріаміцин). Використовуються також циклофосфамід, 5-фторурацил і прокарбазин.

Доброякісна фіброзна мезотеліома

Доброякісна фіброзна мезотеліома є обмеженою пухлиною плеври й, на відміну від злоякісної мезотеліоми, має гарний прогноз.

Вона являє собою щільну осумковану пухлину жовтого кольору, зовнішня поверхня якої може бути васкуляризована венами. Близько 70% доброякісних мезотеліом утворюється на вісцеральній плеврі, а решта – на парієтальній.

Клініка

Приблизно у 50% хворих на доброякісну мезотеліому симптоми розвитку пухлини відсутні, виявляють її при рентгенографії грудної клітки. У хворих з клінічною симптоматикою найчастіше спостерігають кашель, біль у грудях і задишку. У 25% хворих спостерігається підвищення температури без будь-яких ознак інфекції. У деяких хворих спостерігається гіпоглікемія та гіпертрофічна остеоартропатія.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

1. Верхня частка правої легені налічує:

1. 2 сегменти;

2. 3 сегменти;

3. 4 сегменти.

2. Язичкові сегменти лівої легені знаходяться:

1. у складі верхньої частки;

2. у складі середньої частки;

3. у складі нижньої частки.

3. Повний перелік регіонарних лімфатичних вузлів легені включає вузли:

1. пульмональні, бронхопульмональні, біфуркаційні, паратрахеальні;

2. пульмональні, бронхопульмональні, біфуркаційні, паратрахеальні, надключичні;

3. пульмональні, бронхопульмональні, біфуркаційні;

4. пульмональні.

4. Табакокуріння

1. не впливає на захворюваність на рак легенів;

2. збільшує захворюваність на рак легенів;

3. збільшує захворюваність на рак легенів при контакті курця з хромовим, нікелевим та азбестовим пилом.

5. Враховуючи, що бронхіальне дерево вислане залозистим епітелієм, назвіть найбільш частий морфологічний різновид раку легені:

1. недиференційований рак;

2. аденокарцинома;

3. плоскоклітинний рак.

6. Бронхоальвеолярний рак легені відрізняється:

1. кращим прогнозом;

2. гіршим прогнозом;

3. рясним виділенням слизистого харкотиння;

4. правильно «а» та «с».

7. Периферичну форму раку легені визначає:

1. розташування пухлини поза коренем легені;

2. субплевральне положення пухлини на рентгенограмі;

3. ріст у межах бронха, частки легені за даними бронхоскопії;

4. ріст зі слизової оболонки субсегментарного бронха чи бронха дрібнішого калібру.

8. Пухлина Пенкоста – це:

1. пухлина верхівки легені;

2. пухлина легені, що вростає у середостіння;

3. пухлина легені, що викликає синдром верхньої порожнистої вени.

9. Синдром Горнера розвивається при стисненні пухлиною легені:

1. підключичної артерії;

2. підключичного нерва;

3. блукаючого нерва;

4. симпатичного нерва.

10. Синдром Іценко-Кушинга при раку легені розвивається як результат:

1. метастазів у гіпофіз;

2. метастазів у наднирники;

3. гормональній активності пухлини.

11. Гіперкальціємія при раку легені може бути наслідком:

1. гормональної активності пухлини;

2. метастазів у кістки;

3. метастазів у паращитовидні залози;

4. правильно «а» та «b»;

12. До обов'язкових досліджень при первинній діагностиці пухлини легені належать:

1. рентгенівське;

2. фібробронхоскопія;

3. цитологічне дослідження мокроти;

4. все перераховане.

13. Перерахуйте рентгенологічні синдроми, характерні для пухлини легені:

1. синдром гомогенного затемнення;

2. синдром товстостінної порожнини;

3. синдром легеневої дисемінації;

4. синдром кулястої тіні;

5. всі перераховані ознаки.

14. До диференціально-діагностичних рентгенологічних ознак порожнинної форми раку легені й туберкульозної каверни належать:

1. сторона ураження;

2. стан внутрішнього контуру порожнини;

3. товщина стінки порожнини;

4. Правильно «b» та «с».

15. Час подвоєння доброякісної пухлини легені, за даними рентгенологічного спостереження, складає:

1. 30 днів;

2. 100–120 днів;

3. 360–400 днів;

4. 500–600 днів.

16. Чи показана фібробронхоскопія при периферичному раку легені:

1. показана;

2. не показана;

3. показана, коли пухлина доступна візуалізації бронхоскопом.

17. У ході радикальної операції з приводу раку легені потрібно:

1. видалити як мінімум частку легені, уражену первинною пухлиною;

2. видалити реґіонарні лімфатичні вузли з навколишньою клітковиною;

3. відступити від краю пухлини на 1,5–2 см по бронху;

4. виключити наявність клітин раку по лінії резекції;

5. усі відповіді правильні.

18. При раку легені виконуються наступні види оперативних втручань:

1. пневмонектомії;

2. лобектомія;

3. правобічні білобектомії;

4. лівобічні білобектомії;

5. правильно «а», «b» та «с».

19. Протягом правобічної пневмонектомії з приводу раку видалено також лімфатичні вузли середостіння, частина перикарду й грудної стінки у зв'язку з проростанням у них пухлини. Ця операція належить до:

1. типових;

2. розширених;

3. паліативних;

4. комбінованих;

5. розширено-комбінованих.

20. Тільки хірургічне лікування застосовується при лікуванні ранніх стадій:

1. плоскоклітинного раку легені;

2. залозистого раку легені;

3. дрібноклітинного раку легені;

4. всі відповіді правильні;

5. всі відповіді правильні, крім «с».

21. Променева терапія, що доповнює клінічно радикальну операцію з приводу раку легені, спрямована на:

1. девіталізацію можливих мікроскопічних елементів в операційному полі й лімфатичних вузлах;

2. профілактику метастазів у протилежній легені;

3. боротьбу з можливою гематогенною дисемінацією пухлини.

ВІДПОВІДІ Й КОМЕНТАРІ

1. Правильна відповідь «b». Сегментарна будова правої легені – верхня частка складається з 3 сегментів, середня – з 2, нижня – з 4.

2. Правильна відповідь «а». У лівій легені язичкові 4 і 5 сегменти знаходяться у складі верхньої частки, тоді як справа вони самостійно утворюють середню частку.

3. Правильна відповідь «d». За останньою класифікацією до реґіонарних лімфатичних вузлів легені віднесено пульмональні, бронхопульмональні, біфуркаційні, паратрахеальні й надключичні. Раніше надключичні лімфатичні вузли до реґіонарних не відносили. Це означає, що виявлення метастазів раку легені в цих лімфатичних вузлах за класифікацією TNM буде описано в рубриці “N”. Ураження метастазами раку легені будь-яких інших лімфатичних вузлів трактуватиметься як “M1”.

4. Правильна відповідь «b». Особи, які викурюють 25 сигарет на добу, захворюють на рак легенів у 20 разів частіше, у порівнянні з некурцями. Захворюваність на рак легень працівників-некурців шкідливих виробництв кладає 16,4 на 100 000 осіб, а тих, які палять, – 140 на 100 000 осіб.

5. Правильна відповідь «b». Найчастішим гістотипом (до 60% всіх випадків) раку легені є його плоскоклітинний різновид, як результат метаплазії залозистого епітелію в плескуватий.

6. Правильна відповідь «d». Ця форма раку легені відрізняється хорошим прогнозом (до 68% вилікувань після радикальної операції), найчастіше “пневмонієподібним” затемненням частки легені на рентгенограмі й рясним (до літра й більше на добу) виділенням мокроти.

7. Правильна відповідь «d». Поділ на центральну й периферичну форму раку легені відбувається тільки за даними бронхоскопії. При цьому до центральних раків відносять пухлини, що уражають слизову оболонку крупних бронхів (головного, часткового, сегментарного), до периферичних – субсегментарного й дрібніших бронхів.

8. Правильна відповідь «а». Пухлина Пенкоста розташована у верхівці легені, часто вростає в купол плевральної порожнини зі стисненням підключичного судинно-нервового пучка й украй поганим прогнозом.

9. Правильна відповідь «d». Ураження I зірчастого ганглія симпатичного нерва, розташованого у верхівці плевральної порожнини, приводить до розвитку синдрому Горнера.

10. Правильна відповідь «с». Синдром Іценко-Кушинга в цій ситуації розглядається як паранеопластичний синдром пухлини легені, що продукує АКТГ. Частіше виникає при поширеному раку на фоні виснаження хворого, тому має атипову картину (відсутність ожиріння, стрій).

11. Правильна відповідь «d». Як продукція пухлиною легені паратиреоїдного гормону, так і метастази раку легені в кістках призводять до вимивання кальцію з кісткової тканини, що спричинює гіперкальціємію. Крім остеопорозу та переломів кісток можливий розвиток коматозного стану.

12. Правильна відповідь «d». Стандартом обстеження первинного пухлинного вогнища в легені є комплекс процедур, що складається з рентгенівського, фібробронхоскопічного й цитологічного обстежень, КТ. ЯМР виконується за спеціальними показаннями. Трансторакальна пункція пухлини застосовується як метод отримання тканини для морфологічного підтвердження діагнозу тільки при субплевральних раках, коли матеріал не отриманий при бронхоскопії.

13. Правильна відповідь «е». Пухлина легені може виявлятися на рентгенограмі будь-яким з перерахованих синдромів.

14. Правильна відповідь «d». Для карциноми легені, що розпадається, характерні товстостінні порожнини з товщиною стінки, як правило, більше 5 мм, симптомом “медіального виступу” і нерівним внутрішнім контуром. Стінки каверни, як правило, мають товщину менше 5 мм і чіткі внутрішні контури.

15. Правильна відповідь «с». В середньому, за рентгенологічними даними, злоякісна пухлина збільшується в розмірах удвічі за 80–120 днів, доброякісна – за 360–400 днів.

16. Правильна відповідь «а». У всіх випадках раку легені показано фібробронхоскопічне дослідження. Коли периферична пухлина прямо не досяжна бронхоскопом, через його канал біопсії здійснюється браш-біопсія.

17. Правильна відповідь «е». Вимоги радикалізму диктують необхідність виконання всіх перерахованих вимог.

18. Правильна відповідь «е». Оскільки ліва легеня складається з 2 часток, то їх видалення називається пневмонектомією.

19. Правильна відповідь «е». Радикальні операції, що супроводжуються лімфодисекцією і резекцією суміжних органів, належать до розширено-комбінованих.

20. Правильна відповідь «е». У лікуванні I–II стадії раку легені припустиме використання тільки хірургічного методу. Дрібноклітинний рак вимагає комбінованої і комплексної терапії.

21. Правильна відповідь «а». Променева терапія належить до методів локальної дії і застосовується, як правило, при IIIА стадії недрібноклітинного раку легені (метастази в лімфовузли середостіння, вростання в навколишні тканини), коли є високий ризик локорегіонарного рецидиву пухлини після проведеної операції. Профілактика й лікування віддалених метастазів є завданням методів системної дії, до яких належить поліхіміотерапія.