Групування за стадіями раку молочної залози

Стадія 0:	Тis, N0, M0
Стадія I:	T1, N0, M0
Стадія IIA:	T0, N1, M0
	T1, N1, M0
	T2, N0, M0
Стадія IIB:	T2, N1, M0
	або T3, N0, M0
Стадія IIIA:	T0, N2, M0
	або T1, N2, M0
	або T2, N2, M0
	або T3, N1 або N2, M0
Стадія ІІІВ:	T4, N0-2, M0
	будь-яке Т, N3, M0
Стадія IV	будь-яке Т, будь-яке N, M1

За наявністю естрогенних рецепторів РМЗ поділяють:

1. естроген (ER+)-позитивні пухлини (60–70% первинних пухлин) частіше виявляються у жінок похилого віку, в постменопаузі;

2. естроген (ER-)-негатитивні пухлини частіше трапляються у молодих жінок і в пременопаузі.

У однієї третини хворих з ER-негатитивними первинними пухлинами в наступному спостерігається розвиток ER-позитивних пухлин.

Діагностика раку молочної залози

При обстеженні хворої слід дотримуватись наведеної нижче схеми обстеження, звертаючи увагу на такі деталі:

Скарги

З’ясувати розміри пухлиноподібного утворення при першому зверненні, чи збільшується воно, біль у місці новоутворення (може не виникати), наявність виділень із соска (їх характер, кількість). Треба визначити також, чи змінюються розміри й консистенція в зв’язку з менструальним циклом і як? Звернути увагу, чи немає скарг на розлади функції органів дихання, травлення, порушень з боку кістково-м’язової системи.

У діагностиці раку молочної залози вирішальне значення мають об’єктивні ознаки, але не слід нехтувати й анамнестичними даними.

Анамнез

При збиранні анамнезу слід з’ясувати, як починалось захворювання, перші його прояви, динаміка розвитку (темп росту пухлини), час появи зв’язку новоутворення зі шкірою, соском; чи були підйоми температури, виділення з соска та їх характер.

Треба визначити причину першого звернення до лікаря (знайшла новоутворення сама чи виявлене лікарем на профогляді); які обстеження виконано на попередніх етапах, їх результати; чи були в минулому операції на молочній залозі (бажано знати дані гістологічних досліджень).

При збиранні анамнезу необхідно з’ясувати перенесені захворювання, особливо молочної залози і жіночих статевих органів. З’ясувати, чи немає у родичів захворювань молочної залози, онкологічних захворювань. Необхідно детально зупинитись на гінекологічному анамнезі, менструальному циклі: початок місячних, тривалість, початок менопаузи. З’ясувати кількість вагітностей, пологів, абортів, тривалість годування грудьми. Необхідно також звернути увагу на захворювання яєчників, щитовидної залози, надниркових залоз, гіпофізу.

До факторів ризику відносять:

Фактори ризику, пов’язані з репродуктивною функцією:

• ранній (до 12 років) початок менструального циклу й пізня (після 55 років) менопауза;

• відсутність статевого життя;

• пізній початок статевого життя й пізні перші пологи (у віці понад 35 років);

• невелика кількість пологів (менше трьох);

• короткий (менше року) період лактації;

• велика кількість абортів;

Ендокринні й метаболічні фактори, супутні або перенесені хвороби:

• раннє ожиріння ІІ–ІІІ ступеня, цукровий діабет й артеріальна гіпертензія;

• патологія щитовидної залози, захворювання печінки;

• попередня патологія молочних залоз (дисгормональні гіперплазії, мастити, травми);

• пухлини матки, кісти, пухлини яєчників;

Генетичні фактори:

• рак молочної залози, матки, яєчників, товстої кишки у найближчих родичів;

• родинні спадкові синдроми: РМЗ + рак легені + рак гортані + лейкоз; РМЗ+саркома, хвороба Bloom – аутосомний дерматоз+РМЗ тощо;

• Генетичні мутації (BRCA 1, BRCA 2).

Екзогенні фактори:

• тривала гормональна замісна терапія;

• тривалий прийом гормональних контрацептивів;

• проведене раніше опромінення з терапевтичною метою;

• висококалорійна їжа з надлишком тваринних жирів;

• вплив хімічних канцерогенів;

• паління.

• зловживання алкоголем.

Наявність трьох або більше з перерахованих факторів потребує більш ретельного комплексного обстеження хворої з використанням додаткових методів.

Дані об’єктивного обстеження

Спочатку слід оцінити загальний стан хворої.

Огляд молочних залоз. Найкращій період для обстеження й самообстеження молочних залоз – з 5-го по 7-й день після закінчення менструацій, коли вплив гормонів на морфологічну структуру залоз мінімальний (рис. 9.9).

Рис. 9.9. Найкращий період для обстеження молочних залоз.

Обстеження молочних залоз слід виконувати у світлому приміщенні, хвора повинна бути роздягнута до пояса. Під час огляду необхідно звернути увагу на розвиток молочних залоз, їх розміри, симетрію (молочна залоза у хворих на рак може бути зменшена або збільшена, в залежності від гістологічної структури пухлини, наприклад, у хворих на скір вона зменшується (рис. 9.10), а при аденокарциномі найчастіше збільшується; рівень розташування молочних залоз, сосків, деформацію молочної залози або соска, колір шкіри й судинний малюнок, вибухання або втягування, зумовлені пухлиною, наявність симптому “шкірки цитрини”, наявність патологічних виділень з сосків (рис. 9.11).

рис. 9.10. Скірозний рак лівої молочної залози.

Рис. 9.11. Симптом “цитрини”

Огляд слід проводити при опущених й при піднятих вгору руках хворої. Це дозволяє помітити зміну симетричного розташування молочних залоз за наявності проростання глибоко розташованої пухлини у м’язи.

Пальпацію слід проводити ретельно, починаючи з верхньо-внутрішнього квадранта здорової молочної залози, потім послідовно верхньо-зовнішній, нижньо-зовнішній, нижньо-внутрішній квадранти та ділянку соска і ареоли. Обережним натискуванням на залозу біля соска з’ясувати, чи немає виділень із соска. Якщо вони є, слід встановити їх характер і кількість. Виділення з соска можуть вказувати або на внутрішньопротокові папіломатозні розростання (рис. 9.12), або на внутрішньопротоковий рак.

Рис. 9.12. Внутрішньопротокові папіломатозні розростання.

За таким принципом обстежують і другу молочну залозу. Пальпацію молочних залоз проводять у положеннях хворої стоячи, лежачи на спині й на боці з піднятими руками. Обстеження в різних положеннях хворої особливо необхідно проводити при молочних залозах великих розмірів й у жінок з надмірною вагою. Необхідно оглянути також субмамарну складку (рис.9.13).

Рис.9.13. Втягування шкіри у субмамарній складці.

При виявленні пухлиноподібного утворення в молочній залозі необхідно визначити, в якому квадранті воно локалізується, форму, характер поверхні, консистенцію, рухомість, зв’язок з соском і шкірою, болючість.

Треба перевірити наявність симптомів умбілікації, Прибрама (при потягуванні за сосок пухлина зміщується разом з ним), Пайєра (шкіра над пухлиною збирається не у продовжну, а в мілку поперекову складчастість), Кеніга (при натискуванні долонею плиском молочної залози до грудної стінки пухлина не зникає, в той час як при вузловій мастопатії вона перестає визначатися), Форга (різний рівень стояння сосків), Краузе (набряк ареоли), Люїсона (розширена підшкірна венозна сітка на молочній залозі). Кожен позитивний симптом необхідно оцінювати критично й обов’язково співвідносити з іншими ознаками пухлини. Для постановки діагнозу не обов’язково виявити всі перераховані симптоми, характерні для раку, достатньо 2–3 начебто найменш значних.

Обстеження лімфатичних вузлів. Необхідно виконати обстеження лімфатичних вузлів пахвової, підключичної та надключичної ділянок на боці ураження. Пахвові лімфатичні вузли пальпуються у всіх пацієнток за винятком дуже повних. У нормі пахвові лімфатичні вузли мають діаметр близько 5 мм, м’яко-еластичну консистенцію, рухомі, безболісні, не зрощені між собою і шкірою. Підключичні й надключичні лімфатичні вузли в нормі під час пальпації не визначаються.

Обстеження стану лімфатичних вузлів, особливо пахвової ділянки у хворих на рак молочної залози, має велике значення і потребує точної методики. Лікар стоїть навпроти хворої. Рука її опущена. Лікар проводить кисть за внутрішньою поверхнею плеча до верхівки пахвової ямки, пальцями охоплює всі лімфатичні вузли й притискує до грудної стінки.

Необхідно звернути увагу на місце проекції вузла Зоргіуса (місце пересічення III ребра з краєм великого грудного м’яза). Треба звернути увагу на стан пахвових лімфовузлів з того самого й протилежного боків.

Наприкінці огляду рекомендується провести пальпацію у положенні хворої на спині. При цьому молочна залоза розпластується і стає більш досяжною для огляду.

Закінчивши об’єктивне обстеження хворої на підставі аналізу скарг, анамнезу захворювання й даних огляду, слід обґрунтувати попередній діагноз, який потім повинен бути підтверджений або знятий даними лабораторних і спеціальних методів обстеження, що необхідно виконувати лише в онкологічних диспансерах, де накопичено великий досвід такої діагностики та проведення диференціального діагнозу.

Інструментальні методи обстеження

Визначення тактики лікування РМЗ можливе тільки за умови точної оцінки розповсюдженості пухлинного процесу.

З додаткових методів обстеження найбільш часто використовують безконтрастну (рис. 9.13) і контрастну мамографію (дуктографію, пневмомамографію), термографію, ультразвукове дослідження (рис. 9.14), комп’ютерну томографію.

Мамографія – провідний метод первинної діагностики РМЗ, що дозволяє виявити пухлини розмірами 5–10 мм з достовірністю 75–95% (Дивись відео – Ctrl і натиснути на посилання лівою кнопкою миші). При непальпабельних пухлинах мамографія дозволяє виявити захворювання у 18–33% випадків. Недоліками методу є неможливість диференціювати кісти й солідні новоутворення; високе променеве навантаження, що збільшує ризик виникнення рентгеніндукованої пухлини в майбутньому; важкість виявлення пухлини на фоні мастопатії та у молодих жінок; неможливість виявлення пухлини в аксилярній ділянці. Тому мамографію рекомендується використовувати у молодих жінок тільки за високої імовірності наявності злоякісної пухлини.

Рис. 9.14. Безконтрастна мамограма. Рак молочної залози.

Дуктографія дає можливість виявити й локалізувати внутрішньопротокові утворення, в тому числі карциноми у ранніх стадіях. Для дуктографії використовують водорозчинні контрастні речовини.

Ультразвукове дослідження (УЗД) молочної залози. Ультразвукове дослідження безпечне й рекомендоване для виявлення утворень розмірами більше 1 см. Точність УЗД у виявленні раку дорівнює 87%, при виявленні кіст – 98–100%. Недоліки УЗД: неможливість виявлення кальцинатів, складність дослідження при надлишку жирової тканини, недостатня інформативність при розмірі патологічного новоутворення менше 1 см.

У випадках, коли УЗД і мамографія доповнюють одне одного, точність діагностики сягає 98%.

Рис. 9.15. УЗД молочної залози. Справа лунограма молочної залози у хворої на інвазивний протоковий рак.

Слід пам’ятати, що УЗД виявляє пухлини досить малого розміру й може використовуватись для скринінгу. Сонографічне обстеження найбільш ефективне у молодих жінок, у яких добре розвинена залозиста тканина, молочні залози щільні.

Термографія. Нині існує два способи вимірювання температури молочної залози: ІЧ-термографія та радіотермометрія (РТМ). ІЧ-термографія дає можливість виявити різниці температур шкірних покривів у межах 0,1–0,01°С між симетричними ділянками тіла. Сьогодні термографія через свою низьку точність не використовується і має лише історичне значення.

Метод РТМ являє собою пасивну неінвазивну процедуру визначення теплової активності тканин. На відміну від давно відомої ІЧ-термографії, що візуалізує температуру шкірних покривів, РТМ-метод вимірює температуру тканин на глибині до 5 см. Метод заснований на вимірюванні власного електромагнітного випромінювання тканин у радіодіапазоні. Оскільки інтенсивність випромінювання прямо пропорційна температурі внутрішніх тканин, можна говорити, що РТМ-метод дозволяє вимірювати внутрішню температуру.

Оскільки зміна температури тканин передує структурним змінам, є принципова можливість визначення захворювань на ранніх стадіях (рис.9.16). Іншою важливою властивістю РТМ є її абсолютна нешкідливість, що дозволяє проводити багаторазові обстеження, спостерігати динаміку захворювання й правильно обирати тактику лікування. Встановлено, що чутливість радіотермометричної діагностики раку молочної залози складає 90,3%.

Рис. 9.16. РТМ-діагностика. Поля внутрішніх температур у хворої на рак лівої молочної залози.

Остаточне підтвердження характеру процесу можливе за допомогою цитологічного або гістологічного дослідження. З метою отримання цитологічного або гістологічного матеріалу виконують пункційну біопсію, трепанбіопсію, інцизійну або ексцизійну біопсію (рис.9.17, 9.18).

a b c d
Рис. 9.17. Види біопсій пухлин молочної залози: а – пункційна; b – трепан-біопсія; с – інцизійна; d – ексцизійна.
	Рис. 9.18. Злоякісні клітини у пунктаті пухлини молочної залози.

Пункційна (аспіраційна) біопсія має визначальну роль у діагностиці утворень молочної залози. При непальпабельних утвореннях вона виконується під контролем УЗД або мамографа. При пункційній біопсії можливим є також маркування непальпабельних пухлин за допомогою так званих «якорів», що дозволяють під час операції чітко ідентифікувати зону, що підлягає видаленню.

Трепан-біопсія дозволяє отримати стовпчик тканини для гістологічного дослідження, визначити рецепторний статус пухлини і вивчити тканинні маркери. У процесі неоад’ювантного або паліативного лікування трепан-біопсія дозволяє вивчити лікувальний патоморфоз пухлини.

Цитологічне дослідження патологічних виділень з сосків дозволяє встановити діагноз при ранніх формах протокових карцином

Абсолютною умовою припустимості інцизійної та ексцизійної біопсії є невідкладна радикальна операція після підтвердження діагнозу раку при терміновому гістологічному дослідженні.

Саме цьому слід обов’язково дотримуватись таких умов:

1. біопсію слід виконувати тільки в хірургічному стаціонарі, а не в поліклініці, у зв’язку з можливістю наступної невідкладної радикальної операції;

2. гістологічне дослідження має виконуватись у терміновому порядку кваліфікованим патоморфологом.

Додаткові методи дослідження використовуються з метою уточнюючої діагностики та стадіювання процесу. Так, КТ і МРТ використовують для діагностики віддалених метастазів у легені, органи черевної порожнини; радіоізотопна сцинтиграфія кістяка – для виявлення метастазів у кістки.

Загальновідомим є той факт, що в будь-якій країні, у якій провадиться програма раннього виявлення раку молочної залози, все ж приблизно у 70–90% випадків пухлину виявляють самі жінки, і лише у 10–30% пухлину знаходять при індивідуальному або масовому профілактичному огляді. Отже, однією з перших запорук ранньої діагностики раку молочної залози має бути проведення санітарно-просвітницької пропаганди, спрямованої на роз’яснення цілей і завдань масових профілактичних обстежень, навчання жінок прийомам самообстеження.

Алгоритм діагностики РМЗ:

1. Скарги, анамнез, визначення попередніх захворювань, спадкових факторів;

2. Огляд: визначення локалізації, розмірів, розповсюдженості, консистенції утворення у молочній залозі; дослідження периферичних лімфатичних вузлів (пахвових, під- і надключичних);

3. Візуалізація утворення у молочній залозі, дослідження реґіонарних лімфатичних вузлів (мамографія, УЗД, КТ): визначення розмірів, відношення до оточуючих тканин, наявності інших утворень у молочних залозах;

4. Морфологічна верифікація (характер новоутворення, естрогенний статус): цитологічне дослідження виділень з соска, тонкогольчаста пункція пухлини й лімфатичних вузлів (під контролем УЗД), трепанбіопсія, за необхідності – секторальна резекція з експрес-гістологічним дослідженням або біопсія лімфовузлів;

5. Уточнююча діагностика: рентгенографія (КТ) органів грудної клітки, УЗД (КТ) паренхіматозних органів, сцинтиграфія кістяка;

6. Формулювання діагнозу за системою TNM, визначення факторів прогнозу;

7. Визначення тактики лікування.

Схема самообстеження молочних залоз

Важливе значення у діагностиці раку молочної залози має самообстеження.

Відомо, що у випадку своєчасного виявлення пухлинних утворень у молочній залозі її можна зберегти, вилікувати хвору й на 30% знизити загальну смертність від раку молочної залози. Навчати жінок прийомам смаоогляду необхідно починаючи зі школи, в училищах, інститутах, робити це у фельдшерсько-акушерських пунктах, кабінетах огляду. Проте в першу чергу раннє виявлення пухлини залежить від самої жінки, від її вміння своєчасно помітити патологічні зміни у молочних залозах, що забезпечується своєчасним і регулярним самообстеженням молочних залоз.

Самообстеження грудей повинно стати звичкою. Якщо жінка ще менструює, самообстеження слід проводити раз на місяць з 5-го по 7-й день після закінчення менструації, коли зникає болючість і набухання грудей. Якщо вже встановилась менопауза або менструальні цикли стали нерегулярними, робити це необхідно раз на місяць у будь-який, але фіксований час. Важливо не тільки те, в який день виконується самообстеження, а те, наскільки сумлінно це виконується щомісяця.

Самоогляд рекомендовано проводити за такими правилами:

1. Починати слід з огляду білизни у тих місцях, де вона торкається до сосків, переконатись у відсутності будь-яких плям, що свідчать про наявність виділень із соска.

2. Оглянути соски та навколососкове поле (ареол), щоб переконатись, що немає почервоніння, висипань, злущування, втягування, виразок або інших змін цієї ділянки.

3. Стати перед дзеркалом, оголитись до поясу, підняти руки за голову, оглянути шкіру, особливо звертаючи увагу форму молочних залоз, наявність втягування або випуклості шкіри в окремих її ділянках. Уважно роздивитись колір шкіри, зміни її відтінків, переконуючись у відсутності ділянок, що нагадують “шкірку цитрини”.

Асиметрія розмірів і форми грудей не завжди є ознакою захворювання. Дуже часто форма й розміри двох молочних залоз у жінок можуть дещо відрізнятись, але якщо ці відміни з’являються і збільшуються, на них необхідно звернути увагу.

4. Наступний етап – ощупування молочних залоз лежачи. Під лопатку з боку молочної залози, що оглядається, покласти подушку у вигляді валика, щоб грудна клітка була піднятою, а молочна залоза розпластана на ній. Права молочна залоза ощупується подушечками і двома фалангами трьох-чотирьох пальців лівої руки. Необхідно покласти пальці плиском й круговими рухами сантиметр за сантиметром пересуватись по молочній залозі, ощупуючи всі її зони.

Прощупують молочну залозу по колу, вгору і вниз або за сегментами. Кожного разу необхідно робити цю процедуру однаково.

5. У такий же спосіб ощупують ліву молочну залозу подушечками пальців правої руки. Дуже важливо робити це не захоплюючи кінчиками пальців тканину молочної залози, а прикладаючи пальці плиском.

6. Доцільно проводити додаткове самообстеження під душем. Мильні пальці, сковзаючи мокрою шкірою, іноді можуть легше знайти патологію в молочних залозах.

Результати самооогляду необхідно запам’ятовувати або, краще, записувати щомісяця, доповнюючи своєрідний щоденник.

Якщо при самообстеженні виявлено будь-які зміни, особливо ті, що збільшуються у динаміці, необхідно звернутись до лікаря-мамолога.

Треба зауважити, що самообстеженя проводиться для того, щоб переконатись у власному здоров’ї, а не з метою виявлення хвороби..

Для поліпшення ранньої діагностики раку молочної залози серед груп “підвищеного ризику” проводять скринінгові обстеження з використанням ультразвукового, мамографічного, термографічного та інших досліджень. Частка “мінімальних” раків, що виявляються під час скринінгу, сягає 30–59%. Підходи до ранньої діагностики, що ґрунтуються тільки на використанні одного методу обстеження, недостатньо ефективні, адже частота помилкових (хибно-негативних) висновків при використанні одного клінічного методу може сягати 20–30%, мамографії – 15–25%, термографії – 25%. Недостатня чутливість кожного методу скринінгу диктує необхідність комплексного їх застосування.

Для забезпечення ранньої діагностики створено ряд міжнародних і національних програм. Принципово вони подібні до наведеної нижче схеми, запропонованої консенсусом австрійських онкологів (1992 р.):

від 20 років – самообстеження залоз щомісяця перед менструацією. Обстеження у лікаря при планових оглядах що півроку.

від 35 років – первинна мамографія (як еталон для майбутніх порівнянь). У випадку обтяженого сімейного анамнезу це дослідження слід починати від 30 років, а при патологічних пальпаторних знахідках і раніше.

від 40 років – мамографія в комбінації з сонографією (регулярно що 1–2 роки).

від 50 років – мамографія в комбінації з сонографією щорічно.

Клінічний діагноз ставиться на основі характерних для даного захворювання скарг, особливостей розвитку, даних об’єктивних обстежень і додаткових методів дослідження.

У клінічному діагнозі мають бути вказані форма, стадія і гістологічна структура пухлини. Указуються супутні хвороби.

Наприклад, рак правої молочної залози (вузлова форма) T2 N1 M0, скір; гіпертонічна хвороба II Б стадії.