Принципи діагностики злоякісних новоутворень

При підозрі на наявність у пацієнта злоякісної пухлини перед лікарем стоять дві основні діагностичні задачі:

1. підтвердити або виключити у хворого діагноз злоякісної пухлини;

2. при підтвердженні діагнозу злоякісної пухлини – встановлення стадії процесу.

Процес встановлення діагнозу злоякісних новоутворень складається з кількох етапів:

1. збір і критична оцінка скарг;

2. з’ясування динаміки розвитку захворювання й умов, що сприяли його виникненню;

3. фізикальне обстеження хворого, включаючи огляд і пальпацію хворого органа та зон можливого метастазування;

4. додаткове спеціальне обстеження хворого, спрямоване на візуалізацію пухлини, отримання морфологічного підтвердження діагнозу й оцінка розповсюдженості процесу.

Перший етап – збір і оцінка скарг. Хворий, як правило, акцентує увагу на двох–трьох скаргах, тому необхідно активно розпитати його про інші можливі скарги. Завдання лікаря полягає в тому, щоб намалювати для себе більш повну картину захворювання у конкретної особи. Необхідно враховувати, що ще до появи скарг, що вказують на локальне ураження органу, можуть з’явитись симптоми загальної інтоксикації.

Уважно зібраний анамнез життя може виявити несприятливий генетичний фон (пухлинні захворювання у родичів) або виробничі шкідники, що мають відношення до виникнення цього захворювання. Наприклад, у робітників, які працюють з аніліновими барвниками, слід звернути особливу увагу на стан сечового міхура. Анамнез захворювання, детально зібраний і правильно інтерпретований, інколи може дати не менше, ніж складні методи дослідження для цілеспрямованого пошуку злоякісної пухлини.

Елементарні методи об’єктивного дослідження (пальпація всіх периферичних лімфатичних вузлів, дослідження per rectum тощо) може зробити зайвим застосування більш складних, дорогих і не зовсім безпечних методів діагностики. Тому, перш ніж застосовувати сучасні агресивні методи діагностики, лікар зобов’язаний використати класичні способи розпитування, огляду й фізичного дослідження хворого.

Фізикальне дослідження слідує, як правило, безпосередньо за опитуванням хворого. Огляд, пальпація, аускультація та перкусія дають орієнтовні відомості про характер процесу, розповсюдженість його в організмі. При огляді можна побачити поверхнево розташовані пухлини (шкіра, губа, порожнина рота, молочна та щитовидна залози, м’які тканини). При пальпації можна виявити пухлини органів, досяжних для пальпації (молочна залоза, лімфовузли, щитовидна залоза тощо). Пухлина пальпується у вигляді досить щільного вузла, визначаються розміри утворення, стан поверхні, зв’язок з оточуючими тканинами. Обов’язковою є пальпація зон реґіонарного лімфостоку, оцінюється стан реґіонарних лімфовузлів.

Не можна нехтувати звичайним обстеженням хворого, тому що під час дослідження можуть виявлятись факти, що скеровують діагностичний процес у русло, відмінне від того, що здавалось доцільним при першому знайомстві з хворим.

Після того, як лікар зібрав відомості про хворобу пацієнта, динаміку розвитку захворювання, провів фізикальне обстеження, настає період обстеження хворого за допомогою додаткових спеціальних методів.

Необхідно пам’ятати кілька важливих правил, яких слід дотримуватись при обстеженні хворого. Зокрема:

1. Послідовність обстеження – необхідно спланувати обстеження так, щоб безпечні для здоров’я і життя методи виконувались в першу чергу, а найбільш небезпечні – в останню. Наприклад, при підтвердженні наявності метастазів у печінці в першу чергу слід виконати ультразвукове дослідження, далі лапароскопію й лише потім лапаротомію. При складанні плану обстеження необхідно пам’ятати про термін обстеження. Ще згідно наказу №590 МЗ СРСР цей термін обмежувався 10 добами. Необхідно так планувати обстеження хворого, щоб скоротити період діагностики до мінімуму. Особливо це актуально для стаціонарних хворих.

2. Необхідно намагатись отримати візуалізацію пухлини. Особливо це стосується пухлин внутрішньої локалізації. Наприклад, отримання ультразвукового зображення пухлини голівки підшлункової залози говорить лікарю значно більше, ніж непрямі дані про наявність пухлини (збільшення ретрогастрального простору при рентгенографії шлунка).

3. При обстеженні лікар повинен намагатись отримати відомості, що мають кардинальне значення для підтвердження або виключення діагнозу пухлинного процесу, а також оцінки розповсюдженості процесу.

4. Достатність відомостей. Якщо у лікаря є беззаперечні дані про характер патологічного процесу в органі та його розповсюдженість, то проведення подальшого обстеження недоцільне.

5. Доцільність обстеження, що планується. Є правило, якого необхідно неухильно дотримуватись: небезпека від діагностичної або лікувальної процедури не має перевищувати небезпеку захворювання. Необхідно пам’ятати, що навіть у найбільш умілих руках при деяких маніпуляціях можна втратити хворого.

Сучасні методи дослідження значно розширили можливості діагностики й широко застосовуються як у загальнолікарняній мережі, так і в спеціалізованих закладах. Тому доцільно зупинитися на окремих з них.

Ендоскопія

Важливе місце в діагностиці онкологічних захворювань належить ендоскопічним методам досліджень. Останні дають змогу не тільки візуалізувати «невидимий» патологічний процес, але й зібрати матеріал для морфологічного дослідження, здійснити певні лікувальні заходи.

Спроби оглянути орган, недоступний для огляду, сягають XVIII сторіччя. Першими були «апарати» для дослідження прямої кишки і шийки матки. Згодом сконструйовано ларинго- і фарингоскопи, а відтак і гастроскоп (рис. 4.1).

Перші описи ендоскопічних картин з’явились у 30-х роках ХХ століття. Тепер усі вони добре вивчені й становлять окремий розділ медичної науки. Інформативність ендоскопічних досліджень в онкології визначається насамперед формою росту пухлини.

Пухлини, що ростуть екзофітно, візуалізуються у вигляді окремого вузла, що дає змогу взяти матеріал для морфологічного дослідження. При невеликих розмірах екзофітних пухлин, особливо на ніжці, їх можна видалити.

Рис. 4.1. Відеофіброгастродуоденоскоп.

Нині майже не залишилось куточків людського організму, недосяжних для ендоскопічного дослідження (рис. 4.2). Це езофаго- і гастроскопія, колоноскопія, бронхоскопія, торакоскопія, медіастиноскопія, цистоскопія, лапароскопія, кольпоскопія і багато інших. У всіх випадках ендоскопічне обстеження має супроводжуватись біопсією (полібіопсією) змінених і здорових тканин з метою морфологічної верифікації процесу.

Рис. 4.2. Лапароскопія. Метастази раку шлунка на очеревині.

Існує також капсульна інтестиноскопія (рис. 4.3), що полягає в ковтанні хворим спеціальної капсули, забезпеченої мініатюрною відеокамерою, процесором, системою для передачі інформації. Під час проходження кишечником капсула постійно зі швидкістю 2  кадри на секунду, передає відеозображення на напівпровідниковий записуючий пристрій через систему датчиків, прикріплених до шкіри живота. Пізніше те, що записує пристрій, приєднується до комп’ютерної робочої станції, на якій оброблюють зображення, після чого їх можна проглянути на моніторі й роздрукувати. Загальна кількість знімків – більше 50 000. Сучасні капсули можна скеровувати за допомогою зміни магнітного поля, що подається на черевну стінку.

Рис. 4.3. Капсульна інтестиноскопія.

Рентгеноскопія

Рентгенологічний метод обстеження є одним з основних методів діагностики злоякісних пухлин. Це пов’язано з доступністю, розповсюдженістю, безпечністю, простотою й високими діагностичними можливостями. Основна задача рентгенологічного методу в онкології – рання діагностика пухлин, уточнення ступеня розповсюдженості й оцінка результатів проведеного лікування. Нині рентгенологічний метод є основним методом діагностики пухлин кістяка, доклінічних форм раку молочної залози, пухлин легень, середостіння. Рентгенологічний метод є важливою складовою та обов’язковим елементом обстеження у хворих на рак шлунка, ободової кишки, сечового міхура тощо.

Існує низка методик, що потребують участі як лікаря-клініциста, так і рентгенолога. Це стосується таких методів дослідження, як метросальпінографія, дуктографія, внутрішньовенна урографія на фоні ретропневмоперітонеуму, поліцистографія тощо. Регулярне використання цих методик значно підвищує якість діагностики.

Проте рентгенологічний метод, при всіх його позитивних властивостях. не позбавлений діагностичних помилок. Усі помилки можна розділити на дві великі групи: об’єктивні та суб’єктивні.

Об’єктивні помилки, в основному, пов’язані з можливостями апаратури, що включає якість плівок, екранів, фізичних властивостей рентгенівських промінів, щільності та розмірів новоутворень, глибини їх розташування, наявності контрастного середовища.

Суб’єктивні помилки можуть бути зумовлені недосвідченістю лікарів-рентгенологів, незнанням клініки хвороби, анатомії, порушенням методології та послідовності проведення й опису результатів дослідження.

Для того, щоб максимально знизити частоту хибно негативних висновків, необхідно користуватись правилом: при обстеженні кожного хворого в першу чергу треба підтвердити або відкинути пухлинну патологію. Значно зменшити кількість помилок дозволяє комп’ютерна томографія (КТ). Її основна перевага – можливість візуалізації пухлин, раніше важко досяжних для дослідження, можливість оцінки розповсюдженості пухлини на оточуючі тканини.

КТ базується на принципі побудови рентгенологічного зображення органів і тканин за допомогою персонального комп’ютера (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Принципова схема побудови рентгенологічного зображення органів і тканин за допомогою персонального комп’ютера.

Цей метод має відчутні переваги перед звичайним рентгенологічним дослідженням, зокрема: 1) він високочутливий, що дає змогу диференціювати тканини чи утворення за їх щільністю з різницею 0,65%, тоді як звичайною рентгенограмою це вдається зробити лише при різниці 10–20%; 2) дає чітке зображення органів і пухлин лише в тій площині, в якій проводиться дослідження, без накладання сусідніх тканинних структур; 3) дає змогу отримати точну кількісну інформацію про розміри й цілісність органів та утворень; 4) за допомогою КТ можна робити висновок не тільки про стан органа, але й про взаємовідношення виявленої пухлини з навколишніми тканинами і органами (рис. 4.5). Негативна сторона КТ – висока вартість.

Рис. 4.5. Комп’ютерна томограма у хворого з периферичним раком легені.

Останнім часом у медичну практику вводиться діагностичний метод, що базується на принципі ядерно-магнітного резонансу (ЯМР). Техніка отримання ЯМР-томограм базується на можливості зміни реакції ядер водню, що містяться переважно в тканинній рідині або жировій клітковині, у відповідь на застосування радіочастотних імпульсів у стабільному магнітному полі. На ЯМР-томограмах можна чітко простежити будову гортані, трахеї, щитовидної залози та стравоходу. Їх пухлини, розміром навіть до 1 см, диференціюються на ЯМР-томограмі краще, ніж на КТ. Поперечні зрізи грудної клітки відбивають анатомію судин, причому без контрастування. На ЯМР-томограмах можна отримати добре зображення головного мозку, причому чітко диференціюються сіра і біла речовина (рис. 4.6).

Рис. 4.6. ЯМР-томограма черепа.

Радіонуклідні дослідження

На початку 40-х років ХХ століття Маршак і Марінеллі повідомили про успішне використання радіоактивного фосфору в діагностиці меланом і раку шкіри. Згодом отримано радіоактивні фармакологічні препарати і створено спеціальну радіодіагностичну апаратуру. Це дало змогу використовувати методи радіонуклідних досліджень у діагностиці пухлин різних локалізацій. В основі методу радіонуклідної діагностики пухлин лежить принцип диференційованого розподілу радіоактивного індикатора в пухлині та нормальних навколишніх тканинах. Посилення процесу росту тісно пов’язане з активацією обмінних процесів і, зокрема, фосфорорганічних сполук. Це зумовлює підвищене включення радіоактивного фосфору, введеного в організм, у ракову клітину. Для діагностики використовують радіоактивні сполуки, що беруть участь у функціональній діяльності клітин паренхіми (органотропні). До таких препаратів належать натрій йодид ¹³¹J (для дослідження щитовидної залози), ¹³¹J - бенгал-роз та радіоактивне колоїдне золото ¹⁹⁸Au (для дослідження печінки), селенметіонін ⁷⁵Se (для дослідження підшлункової залози) тощо (рис. 4.7).

Недоліки радіоізотопного обстеження:

1. Небезпека й променеве навантаження на організм хворого;

2. Громіздкість апаратури, необхідність спеціального обладнання, спеціальних засобів захисту хворого та персоналу;

3. Низька розрізнювальна здатність методу.

Рис. 4.7. Фронтальне сканування кістяка. Метастатичне ураження

кісток правого передпліччя і третього ребра праворуч.

Ультразвукове дослідження

Поступ у медичній техніці за останні десятиріччя дав можливість застосовувати з діагностичною метою ультразвукові промені, так звану ультразвукову індикацію. Досить дешевий, практично нешкідливий для здоров’я метод ультразвукової діагностики набуває широкого використання.

Принцип дії ультразвукових діагностичних приладів полягає в реєстрації й аналізі ультразвукових променів, що відбились на межі двох середовищ з різною акустичною щільністю. УЗД інформативне при обстеженні м’яких тканин і паренхіматозних органів. Особлива цінність методу полягає в тому, що за допомогою ехолокації виявляються не тільки ознаки, що вказують на злоякісний характер процесу, але й стан оточуючих тканин, дає можливість побачити проростання пухлини у суміжні органи, метастатичне ураження печінки, нирок, лімфовузлів. Необхідно пам’ятати, що цей метод діагностики визнаний у світі суб’єктивним, а кількість помилок складає 10­30%. Помилки, пов’язані з межею розрізнювальних можливостей методу, складають досить значний процент, і жоден лікар не застрахований від них. Об’єктивні помилки слід поділити на 3 групи:

1. Ті, що залежать від акустичної щільності пухлинного новоутворення. Наприклад, у випадку, якщо пухлина заміщує весь орган.

2. Ті, що залежать від локалізації та розміру патологічного вогнища. Наприклад, достовірність діагностики пухлини розміром 1 см у щитоподібній залозі або в заочеревинному просторі.

3. Такі, що залежать від стану оточуючих тканин. Наприклад, при виникненні пухлини на фоні фіброаденоматозу, коли щільність вузла і зміненої тканини майже однакова.

Суб’єктивні причини пов’язані, в основному, з досвідом лікаря, що проводить дослідження. Слід також зазначити, що УЗД зарекомендувало себе практично не замінимим у поєднанні з прицільною біопсією.

Термографія

Нині накопичено значний досвід застосування термографічного методу в онкології, що ґрунтується на виявленні асиметричних гіпертермічних ділянок над зоною розміщення пухлини. Він використовується для топічної діагностики пухлин, диференціальної діагностики злоякісних і доброякісних пухлин (рис. 4.8).

Рис. 4.8. Радіотермометрія молочних залоз. Поле внутрішніх температур хворої з

внутрішньопротоковою формою раку лівої молочної залози (запозичено зі статті Бурдина Л.М. із співавт., 1988)