Глава 9. Остеомиелит. Сепсис

- 128 -

Вы - врач-педиатр скорой помощи. Вас вызвали вечером к

7-летнему мальчику в связи с ухудшением его состояния. Примерно 1,5

суток назад ребенок с жалобами на головную боль был отпущен с уроков

домой. На дому его осмотрел участковый педиатр и по поводу "острой

респираторной вирусной инфекции" назначил противовоспалитель-

ные и антибактериальные препараты.

При осмотре состояние ребенка тяжелое, заторможен. Температура

тела 40 0 С. Со слов матери, перед приездом "скорой помощи" были

галлюцинации. Лицо бледное, акроцианоз. Пульс - 128 ударов в минуту. Дыха-

ние - 28 в минуту, поверхностное. В нижних отделах легких выслушива-

ются рассеянные сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный.

Печень, селезенка не увеличены. Отмечаются болезненность при пальпации в нижней

трети правого бедра, отечность его.

О каком заболевании следует думать? Ваша тактика?

- 129 -

В приемный покой больницы доставлен мальчик 9 лет с жалобами на

боли в правой ноге. Болеет в течение 2 недель. Лечился на дому.

Состояние ухудшилось, поэтому направлен на стационарное лечение.

Температура тела по вечерам - до 40 0 С. В легких выслушиваются единич-

ные рассеянные сухие и влажные хрипы. Печень и селезенка не увеличе-

ны. Определяются отек и гиперемия кожи в нижней трети правого бедра,

резкая болезненность. Коленный сустав увеличен в объеме, нога в нем

полусогнута, движения болезненные. Дополнительно установлено, что 3

недели назад ударился правым бедром о парту.

Ваш диагноз? Какие исследования необходимо выполнить в приемном по-

кое? Ваша лечебная тактика?

- 130 -

Мать привела на прием к хирургу мальчика 13 лет, которого на

протяжении последнего года периодически беспокоят ноющие боли в

верхней трети левой голени. Как правило, боли появляются при перемене

погоды и по ночам.

Внешне голень без особенностей. Отмечается ограниченная повы-

шенная чувствительность при надавливании на большеберцовую кость в

верхней трети ее. Движения в коленном суставе осуществляются в полном объеме.

На рентгенограммах в губчатой части метафиза большеберцовой

кости определяется округлая полость диаметром около 1 см, окружен-

ная хорошо видимой зоной склероза в виде узкой каймы и нежными пери-

остальными наложениями на поверхности кости.

Ваши диагноз и тактика?

- 131 -

В отделение хирургической инфекции поступил больной с жалобами

на боли в правой голени, периодическое повышение температуры тела до

38-390 С . Передвигается с помощью костылей. 12 месяцев назад

перенес открытый перелом. Проводилось лечение скелетным вытяжением и

гипсовой повязкой. Однако из-за болей самостоятельно передвигаться не может.

На передней поверхности правой голени имеется свищ со скудным

гнойным отделяемым. Голень отечна, вокруг свища наблюдается умеренная гиперемия

тканей. На рентгенограммах голени отмечаются ложный сустав, концевой

остеолиз отломков большеберцовой кости, эндостальный склероз, утол-

щение и бахромчатость периоста.

С каким диагнозом поступил больной? Какие необходимо провести

дополнительные методы исследования? Ваша лечебная тактика?

- 132 -

На прием к хирургу пришел больной Б., 63 лет, с жалобами на

боли в левом бедре, которые появились около недели назад. Страдает

хроническим остеомиелитом левого бедра около 40 лет после осколочно-

го ранения.

Со слов больного, периодически на бедре открывались свищи с

гнойным отделяемым и отхождением "косточек".

Левое бедро значительно толще правого. Движения в левом колен-

ном суставе отсутствуют. По наружной поверхности бедра имеется множество

кратерообразно втянутых и линейных рубцов как следствие ранее откры-

вающихся свищей и перенесенных оперативных вмешательств. Здесь же

определяются участок гиперемии кожи, припухлость, болезненность, в

центре пальпируемого инфильтрата - размягчение. Температура тела

37,8 0 С.

Какой диагноз Вы поставите больному? Ваша диагностическая и лечебная тактика?

- 133 -

В отделение хирургической инфекции поступил больной с "инфиль-

тратом" заднебоковой стенки живота справа.Больным себя считает около 8 дней, когда по вечерам начал отмечать повышение температуры тела до 38-39 0 С.

Три года назад лечился по поводу огнестрельного остеомиелита

передней поверхности гребня подвздошной кости. Процесс купировался

под воздействием консервативных мероприятий. С тех пор считал себя

абсолютно здоровым мужчиной.

Какое осложнение следует заподозрить у больного?

- 134 -

На врачебной конференции обсуждается история болезни 23-летнего

мужчины, страдающего хроническим гематогенным остеомиелитом правого

бедра. На рентгенограммах в дистальном метафизе бедренной кости оп-

ределяется полость со свободно лежащим секвестром до 1,5 см в диа-

метре. Больному показано оперативное лечение.

Что бы Вы предложили для заполнения (пломбировки) секвестраль-

ной полости после секвестрэктомии и санации "секвестрального гроба"?

- 135 -

После выписки домой из роддома на протяжении 3 недель состоя-

ние новорожденного прогрессивно ухудшается. Он вял, плаксив, отказы-

вается от груди, не прибавляет в массе. Кожные покровы бледно-серые,

акроцианоз. Отмечаются частые срыгивания, неустойчивый стул. Темпе-

ратура тела постоянно 37,6-37,9 0 С. Живот мягкий, на пальпацию

его не реагирует.

На месте отпавшей пуповины имеется мокнущая ранка с вялыми, бледными,

покрытыми гнойным налетом грануляциями.

Как участковый педиатр какое заболевание Вы заподозрите у но-

ворожденного и что предпримете?

- 136 -

Больная С., 22 лет, жалуется на слабость, ознобы, постоянную

высокую (38,0-40,0 0 С) температуру тела, ноющие боли в низу

живота, скудные мажущие кровянистые выделения из влагалища. При

тщательном сборе анамнеза установлено, что 8 дней назад она перенесла

криминальный аборт. Состояние начало ухудшаться со второго дня. За

медицинской помощью не обращалась.

Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, лицо землистое, отмечается

иктеричность склер. Пульс - 124 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения.

Язык сухой, умеренно обложен. Живот мягкий, болезненный над лоном и

в подвздошных областях. Симптомы раздражения брюшины сомнительные.

Как врач скорой помощи какой диагноз Вы установите больной и

как поступите?

- 137 -

Больному К, 72 лет, по поводу влажной диабетической гангрены

правой стопы и голени произведена ампутация на уровне средней трети

правого бедра. На четвертые сутки в связи с нагноением швы с культи

сняты, рана разведена, дренирована тампонами. В течение последующих

10 дней гнойное отделяемое из раны прекратилось, но грануляции вя-

лые, бледные. Культя отечная.

Общее состояние больного тяжелое. Заторможен. Отмечаются серо-землистый

цвет кожных покровов, иктеричность склер. Температура тела постоянно

держится в пределах 39-40 0 С. Пульс - 124-136 ударов в минуту,

слабого наполнения. Тахипное. В правом подреберье пальпируется выступающий на

3-4 см край печени. Суточный диурез 300-400 мл мочи.

У больного заподозрен острый послеоперационный сепсис.

Какие исследования следует провести для верификации диагноза?

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Что называется острым остеомиелитом?

1) гнойное воспаление фасциальных пространств конечностей;

2) гнойное воспаление суставной сумки;

3) туберкулезное поражение позвонков;

4) гнойное воспаление костного мозга;

5) специфическое воспаление костной ткани.

2. К ранним симптомам острого гематогенного остеомиелита от-

носится все, кроме:

1) болей в конечности;

2) общего недомогания;

3) озноба;

4) высокой температуры;

5) флегмоны подкожной клетчатки.

3. Одним из мероприятий успешного лечения острого гематогенного

остеомиелита является:

1) массаж конечности;

2) активные движения в суставах конечности;

3) скелетное вытяжение;

4) иммобилизация конечности гипсовой повязкой;

5) наложение согревающего компресса.

4. Укажите операции, выполняющиеся при остром остеомиелите:

1) вскрытие флегмоны;

2) рассечение надкостницы;

3) трепанация костно-мозговой полости;

4) секвестрэктомия;

5) костная пластика.

5. Какое лечебное мероприятие противопоказано в ранней стадии

гематогенного остеомиелита?

1) массаж, лечебная физкультура;

2) введение антибиотиков;

3) переливание крови;

4) введение витаминов;

5) создание функционального покоя пораженной области.

6. Какое осложнение не является характерным для острого гемато-

генного остеомиелита?

1) патологический перелом;

2) гангрена конечности;

3) сепсис;

4) поднадкостничный абсцесс;

5) межмышечная флегмона.

7. Для пломбировки секвестральной полости при хрони-

ческом остеомиелите не применяется:

1) хрящ;

2) подкожная жировая клетчатка;

3) спонгиозная масса кости;

4) мышца;

5) кровяной сгусток.

8. Все ли названные симптомы сепсиса являются специфи-

ческими: высокая температура, озноб, бактериемия, потливость, исто-

щение?

1) да;

2) нет.

9. К возбудителям хирургического сепсиса не относятся:

1) кишечная палочка;

2) гемолитический стрептококк;

3) золотистый стафилококк;

4) протей;

5) синегнойная палочка.

10. Источником хирургического сепсиса может быть все, кроме:

1) глубокого ожога;

2) закрытого перелома;

3) раны;

4) карбункула лица;

5) перитонита.

11. Что здесь неправильно, если говорить о клинической классифи-

кации сепсиса?

1) острый;

2) молниеносный;

3) рецидивирующий;

4) послеоперационный;

5) криптогенный.

12. Какие лечебные мероприятия не могут быть рекомендованы при сепсисе?

1) вскрытие гнойного очага;

2) введение антибиотиков;

3) ограничение введения жидкостей;

4) переливание крови;

5) витаминотерапия.

13. Что из указанного способствует развитию сепсиса?

1) сахарный диабет;

2) гипертоническая болезнь;

3) акромегалия;

4) бронхиальная астма;

5) кардиосклероз.

14. Что является наиболее важным при лечении сепсиса?

1) строгий постельный режим;

2) тщательный сбор анамнеза;

3) лечение сопутствующего заболевания;

4) ликвидация первичного очага;

5) выявление наследственного фактора.

15. Что менее характерно для сепсиса?

1) тахикардия;

2) лейкоцитоз;

3) анурия;

4) повышение температуры тела;

5) наличие гнойного очага.

16. К осложнениям сепсиса не относят:

1) пневмонию;

2) пролежни;

3) тромбоэмболию;

4) кахексию;

5) геморрагии.

17. Одним из важнейших компонентов лечения при сепсисе является:

1) массаж;

2) антибиотикотерапия;

3) лечебная физкультура;

4) физиотерапевтические процедуры;

5) витаминотерапия.

18. Укажите первично-хроническую форму гематогенного остеомиели-

та:

1) тифоидный остеомиелит;

2) абсцесс Броди;

3) артрит;

4) сифилис костей;

5) туберкулез кости.

19. Ранним рентгенологическим признаком острого гематогенного

остеомиелита является:

1) облитерация костно-мозгового канала;

2) секвестральный гроб;

3) периостит;

4) оссифицирующий миозит;

5) остеосклероз.

20. Кровь на бактериальный посев при сепсисе необходимо забирать:

1) при нормальной температуре тела больного;

2) при ознобе и на высоте температурной реакции;

3) срезу же после спада температуры;

4) через 6-12 ч после отмены антибиотиков;

5) только при появлении антибиотиков.

Правильные ответы: 1-4; 2-5; 3-4; 4-5; 5-1; 6-2; 7-2; 8-1; 9-4;

10-2; 11-4; 12-3; 13-1; 14-4; 15-3; 16-3; 17-2; 18-2; 19-3; 20-2.