Глава 10. Острая специфическая хирургическая инфекция

- 138 -

Мужчина, 44 лет, по неосторожности упал в открытый канализаци-

онный колодец. Получил открытый перелом обеих костей правой голени в

нижней трети ее. В хирургическом отделении произведена хирургическая

обработка раны с наложением на нее глухого шва и применением скелетного вытяжения.

К исходу вторых суток с момента травмы у больного появилась эйфория, он на-

чал жаловаться на боли в ране, ощущение распирания в ней и давление

наложенной повязки. Температура тела в течение двух суток субфебрильная.

Какое осложнение Вы заподозрите у больного? Какие местные изме-

нения характерны для предполагаемого Вами осложнения?

- 139 -

В районную больницу с места дорожно-транспортного происшествия

доставлены трое больных с переломами костей голени и обширными заг-

рязненными землей и обрывками одежды рваными ранами нижних конеч-

ностей.

Ваши действия?

- 140 -

У больного, находящегося на лечении в травматологическом отде-

лении, на 3-й день после репозиции открытого перелома большеберцовой

кости левой голени в средней трети ее с иммобилизацией конечности

задней гипсовой лангетой появились боли в зоне повреждения. При

осмотре больного врачом установлены общие и местные признаки газовой

гангрены. В комплексе лечебных мероприятий назначено введение противогангре-

нозной сыворотки.

В какой дозе, как и кем должна вводиться противогангренозная

сыворотка?

- 141 -

После введения больному противогангренозной сыворотки с профи-

лактической целью у него появились озноб, стеснение в груди, резкие

боли в животе, рвота, падение артериального давления, холодный пот,

цианоз, сумеречное сознание.

Какое осложнение возникло в результате введения противогангре-

нозной сыворотки? Каковы будут Ваши действия?

- 142 -

У больного, находящегося на лечении в хирурги-

ческом отделении по поводу рваных ран правого бедра, загрязненных

землей, с множественными размозжениями мышц, на вторые сутки появились местные и

общие признаки газовой гангрены. В комплекс лечебных мероприятий

включено введение противогангренозной сыворотки.

Как Вы поставите внутрикожную пробу на чувствительность к лоша-

диному белку и как будете интерпретировать полученный результат?

- 143 -

У военнослужащего с множественными обширными осколочными ранениями

мягких тканей обеих нижних конечностей, ягодиц и спины в

процессе лечения развились явные симптомы анаэробной клостридиальной

инфекции.

Назначено введение лечебной дозы противогангренозной сыворотки.

При постановке внутрикожной пробы на чувствительность к лошадиному

белку через 20 мин папула на предплечье достигла 1,4 см в диаметре.

Будучи дежурным хирургом, как Вы поступите в такой ситуации?

- 144 -

В хирургическое отделение поступил 69-летний больной с газовой

гангреной правой голени, распространяющейся на нижнюю треть бедра.

Состояние больного тяжелое, нарастают признаки интоксикации. По жиз-

ненным показаниям больному под жгутом произведена ампутация правой

нижней конечности на уровне верхней трети бедра. Выполнен тщательный

гемостаз. Из выкроенных лоскутов сформирована культя. По краям линии

швов культя дренирована резиновыми выпускниками. На культю наложена возвращаю-

щаяся повязка.

Какие ошибки допущены хирургами при выполнении операции?

- 145 -

В отделение поступил больной с газовой гангреной правой голени.

Определена тактика экстренных лечебных мероприятий.

Учитывая высокую контагиозность анаэробной клостридиальной ин-

фекции,Вы как заведующий отделением должны организовать и контроли-

ровать в отделении соблюдение санитарно-эпидемиологического режима.

В чем суть его?

- 146 -

Больной Ч., 24 лет, оперирован по поводу острого гангренозного

аппендицита. На третьи сутки после операции отмечено просачивание

между швами серозной, а затем серозно-гнойной жидкости с пропитыва-

нием подкожно-жировой клетчатки. На пятые сутки выявлены выраженная

гиперемия краев раны, плотный отек кожи и подкожной клетчатки

проксимально до подреберья и дистально до верхней трети правого бед-

ра без четкой отграниченности процесса.

Швы сняты, края раны разведены. Из раны выделяется буроватого

цвета экссудат с резким неприятным запахом. Подкожно-жировая клет-

чатка в ране, фасции серо-грязного цвета.

Ваш предположительный диагноз? Какими методами можно верифици-

ровать диагноз?

- 147 -

В клинику из районной больницы переведен больной А., 25 лет, по

поводу флегмоны правого бедра, развившейся после травмы 7 дней на-

зад. До поступления неоднократно производилось рассечение кожи и

подкожной клетчатки в виде небольших разрезов по внутренней поверх-

ности нижней трети бедра с оставлением в ранах выпускников из перча-

точной резины.

На передневнутренней поверхности правого

бедра в нижней трети его иеется гнойно-некротическая рана размером 15 х 18

х 9 см. Отмечается некроз кожи и подкожно жировой клетчатки, которая обильно

пропитана серозно-гнойным экссудатом с резким неприятным запахом. Вы-

раженны отек и гиперемия кожи до уровня средней трети бедра и верх-

ней трети голени.

Ваши предположительный диагноз и лечебная тактика?

- 148 -

У больного на пятый день после получения небольшой раны правой

кисти при обработке земельного участка повысилась температура тела до 380 С,

появились мышечные боли, затруднение глотания, невозмож-

ность закрыть рот, сардоническая улыбка.

Какое осложнение возникло у больного? Ваши действия?

- 149 -

В приемный покой машиной скорой помощи доставлена молодая жен-

щина на третьи сутки после внебольничного аборта. Жалуется на боли

в низу живота. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 112

ударов в минуту. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптом

Щеткина-Блюмберга сомнительный.

Нуждается ли больная в экстренной профилактике столбняка?

- 150 -

Машиной скорой помощи в приемное отделение районной больницы

доставлена роженица с новорожденным. Роды произошли на дому около 6

ч назад. Состояние новорожденного и матери удовлетворительное.

Как врач-гинеколог, будете ли Вы проводить экстренную специфи-

ческую профилактику столбняка у роженицы и новорожденного?

- 151 -

Больному Р., 30 лет, по экстренным показаниям произведена ап-

пендэктомия. Удален макроскопически гангренозно измененный червеоб-

разный отросток. Брюшная полость и полость малого таза осушены от

выпота. Последний взят на бактериальный посев и чувствительность

микрофлоры к антибиотикам. К ложу червеобразного отростка через

рану подведен полихлорвиниловый микроирригатор. Рана послойно ушита.

Больному назначены холод на рану, обезболивающие и антибиотики

внутримышечно и в брюшную полость.

Что еще должен назначить врач в данной ситуации?

- 152 -

В поликлинику к хирургу обратилась кухонная рабочая, которая по

неосторожности 4 ч назад опрокинула на себя кастрюлю с горячей

водой.

На передненаружной поверхности правого бедра на площади до

4-5% тела имеются отек тканей, яркая гиперемия кожи, отмечается выраженная бо-

лезненность при дотрагивании. Пузырей нет.

Больной внутримышечно введен раствор анальгина с димедролом, на

ожоговую поверхность наложена повязка с раствором фурацилина.

Экстренная специфическая профилактика столбняка не проводилась.

Правильно ли в этом случае поступил хирург и почему?

- 153 -

На прием к хирургу пришел подросток с колотой раной подош-

венной поверхности правой стопы. Два часа назад наступил на доску с

гвоздем. В поликлинике имеется документальное подтверждение ,

что мальчик получил полный курс плановых прививок в соответствии с

возрастом.

Произведен туалет раны на стопе, наложена асептическая повязка.

Как провести специфическую профилактику столбняка?

- 154 -

В хирургическое отделение поступил больной, 76 лет, с жалобами

на боли в животе. Заболел остро 16 ч назад.

Состояние тяжелое. Пульс - 116 ударов в минуту. Язык обложен, сухой.

Живот несколько вздут, в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, болезнен-

ный больше всего в левой подвздошной области, над лоном и по левому

боковому каналу. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. На обзор-

ной рентгенограмме отмечается пневматизация кишечника,свободного га-

за под куполами диафрагмы нет. При пальцевом исследовании

прямой кишки патологии не выявлено.

При экстренной лапаротомии обнаружены перфорация сигмовидной

кишки рыбьей костью, умеренно раздутые петли кишечника, фибриноз-

но-гнойный выпот в брюшной полости. Наложен противоестественный зад-

ний проход. Брюшная полость осушена, дренирована.

Прививочный анамнез неизвестен,хотя противопоказаний к привив-

кам не было.

Нужна ли в приведенном случае экстренная специфическая профи-

лактика столбняка? Если нужна, то как Вы будете ее проводить?

- 155 -

К Вам на прием пришла женщина с жалобами на головную боль,

слабость. Болеет двое суток.

На тыльной поверхности правой кисти на фоне выраженного отека

имеется некротическая язвочка с обильным серозным отделяемым и вдав-

ленным темным центром. Вокруг язвочки наблюдаются воспалительный ободок и венчик

из пузырьков, наполненных серозным экссудатом.

Вы заподозрили сибиреязвенный карбункул. Каковы будут Ваши

действия?

- 156 -

В выходной день в приемный покой больницы пришел

19-летний пациент с просьбой перевязать рану, которую по-

лучил 1,5 недели назад. За медицинской помощью не обращался.

Из анамнеза известно, что месяц назад перенес дифтерию зева.

На ладонной поверхности средней

трети правого предплечья имеется резано-рваная рана размером 5 х 3 см, покрытая

гнойным налетом и серо-желтого цвета пленкой, с трудом снимаемой

пинцетом. В местах удаления пленки рана кровоточит. Края раны ин-

фильтрированы, красные. Пальпируются умеренно увеличенные подмышеч-

ные лимфоузлы справа.

Вы заподозрили дифтерию раны.

Каким образом Вы подтвердите диагноз? Как поступите с больным?

Ваша лечебная тактика?

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Оптимальные условия для развития газовой гангрены возникают

при:

1) закрытых переломах;

2) механических повреждениях кожных покровов;

3) ожогах II-IV степени;

4) отморожениях II-IV степени;

5) укусах насекомых.

2. Характерными местными признаками газовой гангрены являются:

1) воспалительная реакция, некроз, отек, интоксикация;

2) отсутствие воспалительной реакции, отек, некроз;

3) отек, лимфангиит;

4) слоновость;

5) лейкоцитоз, бактериемия, субфасциальная флегмона.

3. Преимущественной локализацией процесса при газовой гангрене

является:

1) голова, шея;

2) конечности;

3) туловище;

4) промежность;

5) кишечник.

4. При воздействии на организм возбудителей газовой гангрены

развиваются:

1) многочисленные абсцессы;

2) отслойка эпидермиса с некрозом подкожной клетчатки;

3) газообразование с некрозом мышц и соединительной ткани;

4) травматический шок;

5) некроз кожи, мышц, костной ткани.

5. Клинически различают следующие формы газовой гангрены:

1) острую, молниеносную;

2) острую, подострую;

3) острую, хроническую;

4) хроническую, рецидивирующую;

5) рецидивную, вялотекущую.

6. Паталогоанатомически различают следующие формы газовой

гангрены:

1) эритематозную, буллезную, флегмонозную, некротическую;

2) метастатическую, септическую;

3) септическую, септикопиемическую;

4) эмфизематозную, некротическую, флегмонозную, отечную;

5) катаральную, септическую, тканерасплавляющую.

7. По анатомической классификации выделяют следующие формы га-

зовой гангрены:

1) эпифасциальную, субфасциальную;

2) внутрисуставную;

3) внутрикостную;

4) эпидуральную, субдуральную;

5) кожную, подкожную, мышечную.

8. Характерными признаками газовой гангрены при осмотре раны

являются:

1) отек, гиперемия, гнойное отделяемое;

2) отек, красные пятна и полосы на коже;

3) зловонное отделяемое из раны, бледность кожи;

4) эмфизема, быстрое нарастание отека;

5) тянущие боли в ране, отек, подергивание мышц.

9. Неспецифическая профилактика газовой гангрены включает:

1) первичную хирургическую обработку раны;

2) массивную антибиотикотерапию;

3) введение противогангренозной сыворотки;

4) обкалывание раны антибиотиками;

5) определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.

10. Наиболее важными лечебным мероприятием при газо-

вой гангрене является:

1) противошоковая терапия;

2) введение лечебных доз противостолбнячной сыворотки;

3) десенсибилизирующая и антибактериальная терапия;

4) вскрыитие очага инфекции с некрэктомией и оксибаротерапией;

5) обкалывание очагов поражения антибиотиками.

11. Какова минимальная доза противогангренозной сыворотки при ле-

чении газовой гангрены?

1) 30 000 МЕ;

2) 90 000 МЕ;

3) 150 000 МЕ;

4) 300 000 МЕ;

5) 600 000 МЕ.

12. Характерными клиническими признаками неклостридиальной ин-

фекции мягких тканей являются:

1) отек, мраморный рисунок кожных покровов, газообразование;

2) гиперемия кожных покровов с четкими границами;

3) некроз мышц и соединительной ткани, газообразование;

4) абсцедирование с гнойно-геморрагическим зловонным отделя

емым;

5) анемия, лейкоцитоз, подергивание мышц в области воспале-

ния.

13. Возбудитель столбняка вызывает заболевание, проникая в орга-

низм через:

1) поврежденную серозную оболочку кишки;

2) поврежденную кожу или слизистые;

3) верхние дыхательные пути.

14. Ведущую роль в патогенезе столбняка играет выделяемый

возбудителем экзотоксин:

1) стрептокиназа;

2) тетаногемолизин;

3) гиалуронидаза;

4) лейкоцидин;

5) тетаноспазмин.

15. Продолжительность инкубационного периода при столбняке чаще

всего составляет:

1) 1-3 дня;

2) 4-14 дней;

3) 15-20 дней;

4) 21-30 дней;

5) 31-40 дней.

16. Ранними симптомами столбняка являются:

1) быстро прогрессирующий отек;

2) сардоническая улыбка, опистотонус;

3) брадикардия, понижение температуры, сухость кожных покро-

вов;

4) подергивание мышц в области раны, гипертермия;

5) потеря сознания, паралич.

17. Явным признаком столбняка является:

1) бред;

2) декомпенсация сердечно-сосудистой системы;

3) анемия;

4) сардоническая улыбка;

5) циклически повторяющиеся приступы лихорадки.

18. Показанием для экстренной профилактики столбняка является:

1) ожоги и отморожения I степени;

2) закрытый перелом, разрыв мышц и сухожилий;

3) операция на толстой кишке;

4) фурункул лица;

5) операция на мышцах.

19. Специфическая активно-пассивная профилактика столбняка

состоит во введении больному:

1) 1 мл столбнячного анатоксина и антибиотиков;

2) 1 мл столбнячного анатоксина и миорелаксантов;

3) 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки и миорелаксантов;

4) 1 мл столбнячного анатоксина, 3000 АЕ ПСС;

5) 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки и антибиотиков.

20. Экстренная специфическая профилактика столбняка проводится

при концентрации столбнячного анатоксина в сыворотке крови постра-

давшего:

1) более 0,1 МЕ/мл;

2) менее 0,1 МЕ/мл.

21. Неспецифическая профилактика столбняка заключается в:

1) наложении швов на рану;

2) гемосорбции;

3) первичной хирурггической обработке раны с широким рассечением и дренированием ее;

4) баротерапии;

5) массивной антибиотикотерапии.

22. Одним из лечебных мероприятий при столбняке является:

1) иммобилизация конечностей;

2) коррекция водно-солевого обмена;

3) борьба с болевым синдромом;

4) противошокая терапия;

5) купирование судорожного синдрома.

23. Для нейтрализации токсинов, поступивших в кровь, больным

столбняком вводят:

1) гормональные препараты;

2) лечебные дозы противостолбнячной сыворотки и столбнячного

анатоксина;

3) противогангренозную сыворотку;

4) цельную кровь;

5) внутривенно щелочные растворы.

24. При столбняке противостолбнячную сыворотку вводят

внутривенно в суточных дозах:

1) 50 000 - 100 000 АЕ;

2) 100 000 - 150 000 АЕ;

3) 150 000 - 200 000 АЕ;

4) 200 000 - 250 000 АЕ;

5) 250 000 - 300 000 АЕ.

25. Профилактическая доза поливалентной противогангренозной сы-

воротки составляет:

1) 3000 МЕ;

2) 10 000 МЕ;

3) 30 000 МЕ;

4) 150 000 МЕ;

5) 300 000 МЕ.

Правильные ответы: 1-2, 2-2, 3-2, 4-3, 5-1, 6-4, 7-1, 8-4, 9-1,

10-4, 11-3, 12-4, 13-2, 14-5, 15-2, 16-4, 17-4, 18-3, 19-4, 20-2,

21-3, 22-5, 23-2, 24-2, 25-3.