Глава iy. Травма мягкий тканей, головы, груди, живота

- 36 -

Мальчик, 13 лет, заколачивая гвоздь, промахнулся и нанес себе

удар молотком по указательному пальцу левой кисти.

Моментально появились сильная боль в пальце, рефлекторное щадя-

щее ограничение подвижности в нем и посинение кожи на его тыльной поверх-

ности.

Какую помощь Вы окажете ребенку?

- 37 -

Подросток, 14 лет, упал с гимнастического снаряда, ударился го-

ловой. Имела место кратковременная (несколько секунд) потеря созна-

ния. Сразу, как пришел в себя, была однократная рвота. Воспроизвести

в памяти обстоятельства случившегося не может.

Появилась припухлость в области затылка, кожные покровы целы, бледные.

Больной вялый. Пульс - 84 удара в минуту. Артериальное давление - 115/75 мм

рт.ст.

Черепно-мозговых знаков и менингеальных симптомов нет.

Ваш предположительный диагноз? Какую помощь Вы окажете постра-

давшему на месте происшествия?

- 38 -

В сельскую участковую больницу, находящуюся в 35 км от райцент-

ра, попутным транспортом с места автодорожного происшествия достав-

лен мужчина в возрасте 20 лет.

Без сознания. Ссадины на лице, асимметрия складок. Анизокория.

Локальная припухлость мягких тканей в правой теменно-височной об-

ласти. Пульс - 52 удара в минуту. Артериальное давление - 100/70 мм

рт.ст.

Признаков повреждения органов грудной клетки и живота не установле-

но.

Вы - главный врач сельской участковой больницы.

Ваш предположительный диагноз? Каковы будут Ваши действия?

- 39 -

В вечернее время в приемный покой районной больницы доставлен

пострадавший в автодорожной аварии.

Состояние тяжелое. Без сознания. Пульс - 120 ударов в минуту.

Артериальное давление - 110/70 мм рт.ст. Дыхание поверхностное,

24 в минуту. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Из правого слухо-

вого прохода отмечается кровотечение.

Вы - дежурный врач, терапевт по специальности.

Ваши действия? Что Вы предпримете в связи с кровотечением из слухо-

вого прохода?

- 40 -

Вы - врач скорой помощи. Вас срочно вызвали к 34-летнему больному,

который жалуется на "пронизывающую" боль в правой половине груд-

ной клетки. Боли появились внезапно около часа назад во время оче-

редного приступа кашля.

Больной лежит на правом боку. Кожные покровы бледные. Легкий акроцианоз. Дыха-

ние поверхностное, 28 в минуту. Температура тела 36,7 0 С. Арте-

риальное давление - 120/85 мм рт.ст. Справа над легкими аускуль-

тативно дыхание не прослушивается, перкуторно определяется коробочный

звук. Живот мягкий, безболезненный.

Ваш предположительный диагноз? Как Вы поступите с больным?

- 41 -

Патрульным нарядом милиции вызвана машина скорой помощи. Прибыв

на место происшествия Вы обнаружили лежащего на спине мужчину, у ко-

торого в грудной клетке в YI межреберье слева по переднеподмышечной

линии торчит нож. Сознание пострадавшего помрачено, контакт практи-

чески невозможен. Зрачки узкие. Пульс - 120 ударов в минуту, определяется

только на крупных артериях. Артериальное давление - 70/40 мм рт.ст. Дыхание слева резко ослаблено.

Как поступите с торчащим в ране ножом?

Какую помощь Вы окажете пострадавшему?

- 42 -

В сельскую участковую больницу обратился мужчина 23 лет,

которого около часа назад на свадьбе незнакомый ударил ножом в живот.

Состояние средней тяжести. Пульс - 92 удара в минуту. Артери-

альное давление - 120/80 мм рт.ст. На передней брюшной стенке ле-

вее и ниже пупка имеется колото-резаная рана до 3,5 см в длину с вы-

павшим из нее сальником. Живот мягкий, безболезненный во всех отде-

лах. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Перкуторно печеночная

тупость сохранена.

Как участковый врач, какую помощь Вы окажете пострадавшему?

Что делать с выпадающим из раны сальником?

- 43 -

В приемный покой больницы доставлен мужчина 35 лет с жалобами

на боли в животе. Около 8 ч назад был избит неизвестными.

Состояние средней тяжести. Пульс - 104 удара в минуту. Артериальное

давление - 120/80 мм рт.ст. Язык обложен, сухой. Передняя брюшная

стенка в акте дыхания не участвует, напряжена. Живот болезненный,

больше в нижних отделах. Печеночная тупость сохранена.

Симптом Щеткина-Блюмберга положительный Прослушиваются единичные слабые пе-

ристальтические шумы. Анализ крови: лейкоциты - 16,4 х 109/л, палоч-

коядерные нейтрофилы - 8%. Анализ мочи без особенностей.

На обзорной рентгенограмме живота в положении больного сидя

свободный газ под куполами диафрагмы не определяется.

Можно ли исключить у пострадавшего разрыв полого органа? Какой должна быть лечебная тактика?

- 44 -

В приемный покой больницы машиной скорой помощи доставлен муж-

чина 43 лет с диагнозом острый травматический перитонит, разрыв ки-

шечника. Примерно 12 ч назад получил удар ногой в низ живота.

Живот напряжен, болезненный больше в нижних отделах. СимптомЩеткина-

Блюмберга положительный. Помочиться самостоятельно не может, хотя не мо-

чился в течение 6 ч до травмы и после нее.

На обзорной рентгенограмме свободного газа в брюшной полости нет.

Что следует предполагать у пострадавшего? Каким специальным методом исследования можно верифицировать диагноз?

- 45 -

Машиной скорой помощи в приемный покой больницы доставлен боль-

ной с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника и правой по-

ясничной области. Около 1 ч назад упал со строительных лесов с

высоты третьего этажа.

Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 120 ударов в минуту. Артериальное

давление 70/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отмечается болезнен-

ность при надавливании на остистый отросток ХII грудного позвонка и

при пальпации в правой поясничной области, где определяется припух-

лость.Анализ мочи: 4-5 эритроцитов в поле зрения.

Ваш предположительный диагноз? Какими специальными методами исследования можно верифицировать диагноз?

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Назовите фазы шока:

1) обморок, коллапс;

2) начальная, промежуточная, терминальная;

3) молниеносная, острая;

4) эректильная, терминальная;

5) эректильная,торпидная.

2. Для торпидной фазы шока нехарактерно:

1) понижение артериального давления;

2) цианоз лица;

3) похолодание конечностей;

4) слабый пульс;

5) поверхностное дыхание.

3. Верно ли, что двигательное возбуждение наблюдается в тор-

пидной фазе шока?

1) да;

2) нет;

4. Для травматического шока нехарактерно:

1) ацидоз;

2) алкалоз;

3) гиперкалиемия;

4) гипонатриемия;

5) гипохлоремия.

5. Шоковый индекс Алговера - это отношение:

1) систолического давления к диастолическому;

2) диастолического давления к систолическому;

3) частоты пульса к частоте дыхания;

4) частоты дыхания к частоте пульса;

5) частоты пульса к систолическому давлению.

6. В норме шоковый индекс Алговера равен:

1) 0. 5;

2) 1. 0;

3) 1. 5;

4) . 2. 0;

5) 2. 5.

7. Если шоковый индекс Алговера равен 1,- это:

1) норма;

2) угрожаемый шок;

3) манифестированный шок.

8. Если шоковый индекс Алговера равен 1.5 и более, - это:

1) норма;

2) угрожаемый шок;

3) манифестированный шок.

9. При шоковом индексе, равном 1, кровопотеря составляет:

1) до 10 - 15 % ОЦК;

2) 20 - 30 % ОЦК;

3) 30 -50 % ОЦК.

10. Какой степени тяжести травматического шока соответствует

состояние: частота дахания - 30 -32 в минуту, пульс - 110 -120 ударов в минуту,

артериальное давление - 90 -80 /50 -40 мм рт. ст. ?

1) легкой;

2) средней;

3) тяжелой;

4) предагональной.

11. Какой стадии травматического шока соответствует состояние:

частота дыхания - 30 -40 в минуту, пульс - 130 -140 ударов в минуту,

артериальное давление - 75 -50 / 40 -30 мм рт. ст.?

1) I ;

2) II;

3) III;

4) IV.

12. Ведущими патогенетическими факторами синдрома длительного

сдавливания являются все приведенные, кроме:

1) болевого раздражения;

2) аутогемодилюции;

3) плазмопотери;

4) травматической токсемии.

13. В результате длительного сдавливания конечностей может

наблюдаться все, кроме:

1) травмирования нервных стволов;

2) ишемии конечности или сегмента ее;

3) венозного застоя;

4) травматической асфиксии;

5) внутрисосудистого свертывания крови.

14. Укажите основные факторы, определяющие тяжесть токсикоза

у пострадавших с синдромом длительного сдавливания:

1) отек поврежденной конечности;

2) миоглобинемия и миоглобинурия;

3) гиперкалиемия, гипонатриемия;

4) гиперкреатинемия и гиперфосфатемия;

5) избыток гистамина и адениловой кислоты в крови.

15. Синонимами синдрома длительного сдавливания тканей явля-

ются все, кроме:

1) местной травматической окоченелости;

2) миоренального синдрома;

3) травматической асфиксии;

4) краш-синдрома;

5) синдрома длительного раздавливания тканей.

16. Патологоанатомические изменения при синдроме длительного

сдавливания включают все, кроме:

1) некроза сдавленных мышц;

2) некроза извитых канальцев почек;

3) жирового перерождения печени с некрозами;

4) закупорки извитых канальцев почек миоглобином;

5) множественных микроинфарктов сердца, легких.

17. Для I периода (48 ч) синдрома длительного сдавливания

тканей характерно:

1) локальные изменения и эндогенная интоксикация;

2) острая почечная недостаточность;

3) инфекционные осложнения;

4) нормализация функции почек;

5) септический шок.

18. Для II периода (3-12 дней) синдрома длительного сдавлива-

ния тканей характерно:

1) локальные изменения и эндогенная интоксикация;

2) острая почечная недостаточность;

3) местные инфекционные осложнения;

4) нормализация функции почек;

5) септический шок.

19. Для I периода синдрома длительного сдавливания тканей ха-

рактерно все, кроме:

1) гемоконцентрации;

2) гемодилюции;

3) креатинемии;

4) уремии;

5) протеинемии и цилиндремии.

20. Для периода острой почечной недостаточности при синдроме

длительного сдавливания характерно все, кроме:

1) нарастания анемии;

2) резкого снижения диуреза вплоть до анурии;

3) гиперкалиемии и гиперкреатинемии;

4) гемодилюции;

5) гипокалиемии и полиурии.

21. Наименьшее значение в определении тяжести клинических про-

явлений синдрома длительного сдавливания имеет:

1) продолжительность сдавления;

2) степень сдавления;

3) площадь сдавления;

4) наличие сопутствующих повреждений костей;

5) наличие сопутствующих повреждений внутренних органов.

22. Что не характерно для восстановительного периода синдрома

длительного сдавливания:

1) нормализация показателей белка крови;

2) нормализация показателей электролитов крови;

3) высокий риск развития сепсиса;

4) высокая уремия;

5) ь местные инфекционные осложнения.

23. Первая помощь при синдроме длительного сдавливания включа-

ет все, кроме:

1) иммобилизации поврежденной конечности;

2) бинтования поврежденной конечности;

3) назначения обезболивающих средств;

4) назначения седативных препаратов;

5) гемодиализа.

24. Укажите показания к фасциотомии ("лампасные разрезы") при

синдроме длительного сдавливания:

1) сильные боли в конечности;

2) резкое напряжение тканей с выраженной ишемией конечности;

3) травматический шок;

4) гиповолемический шок;

5) септический шок.

25. Первая врачебная помощь при синдроме длительного сдавлива-

ния в обязательном порядке дополнительно включает:

1) плазмаферез;

2) гипербарооксигенацию;

3) гемодиализ;

4) инфузионную терапию;

5) некрэктомию.

26. Укажите симптом ушиба мягких тканей головы:

1) рвота;

2) потеря сознания;

3) амнезия;

4) анизокория;

5) подкожная гематома.

27. Укажите симптомы легкой черепно-мозговой травмы:

1) судороги, кома;

2) головная боль, тошнота, учащение пульса;

3) кровь в спинномозговой жидкости, застойный сосок зрительного нерва;

4) амнезия, анизокория;

5) рвота, брадикардия, головная боль.

28. Что способствует увеличению проницаемости сосудистой стен-

ки и отеку мозга при его травме?

1) спазм артерий;

2) спазм вен;

3) дилатация артерий;

4) дилатация вен;

5) спазм вен и дилатация артерий.

29. Симптоматика сотрясения головного мозга легкой степени

обусловливается:

1) повреждением черепно-мозговых нервов;

2) наличием кровоподтеков на голове;

3) отеком мозга;

4) психическим состоянием в момент травмы;

5) величиной артериального давления.

30. Какая терапия проводится при сотрясении головного мозга

легкой степени?

1) симптоматическая;

2) дегидратационная;

3) дезинтоксикационная;

4) симптоматическая и дегидратационная;

5) симптоматическая и дезинтоксикационная.

31. Для ушиба мозга характерно наличие:

1) гематомы мягких тканей головы;

2) общемозговых симптомов;

3) патологических симптомов со стороны оболочек мозга;

4) локальных симптомов со стороны черепно-мозговых нервов;

5) кровотечения из слухового прохода.

32. Симптомы ушиба головного мозга появляются:

1) сразу после травмы;

2) после восстановления сознания;

3) через некоторый промежуток времени.

33. Во всех ли случаях при ушибе головного мозга требуется де-

гидратационная терапия?

1) да;

2) нет.

34. Во всех ли случаях при ушибе головного мозга требуется

оперативное лечение?

1) да;

2) нет.

35. Проявление локальной симптоматики при сдавлении мозга на-

растающей гематомой начинается:

1) сразу после травмы;

2) через некоторый "светлый" промежуток времени.

36. При нарастающей черепной гематоме требуется:

1) экстренная операция и дегидратационная терапия;

2) симптоматическая и дегидратационнапя терапия;

3) симптоматическая терапия и при отсутствии эффекта -

операция.

37. Что характерно для сдавления головного мозга?

1) только общемозговая симптоматика;

2) наличие крови в спинномозговой жидкости;

3) нарастающие локальные проявления со стороны мозга.

38. Чем обусловливается нарастающее локальное сдавление голов-

ного мозга?

1) сотрясением тканей мозга с последующим его отеком;

2) нарастанием гематомы с отеком мозга;

3) наличием кровоизлияния в спинномозговую жидкость;

4) брадикардией;

5) потерей сознания.

39. Когда начинается проявление локальной симптоматики со сто-

роны мозга при нарастающем сдавлении?

1) сразу после травмы;

2) через какой-то "светлый" промежуток времени;

3) в момент травмы.

40. При нарастающей внутричерепной гематоме требуется:

1) экстренная операция и дегидратационная терапия;

2) дегидратационная и симптоматическая терапия;

3) симптоматическая терапия и при отсутствии эффекта -

операция.

41. Синдром травматической асфиксии возникает при:

1) кровотечении из сосудов грудной клетки;

2) сдавливании грудной клетки;

3) гипоксии органов грудной клетки;

4) длительном сдавливании конечности;

5) ушибе почек.

42. Чем обусловлен синдром травматической асфиксии?

1) спазмом артериальных сосудов конечности;

2) сдавлением артериальных сосудов конечностей;

3) сдавлением кровеносных сосудов органов грудной клетки;

4) рефлекторным спазмом сосудов легких;

5) нарушением проходимости верхних дыхательных путей.

43. Чего не бывает при изолированном наружном проникающем ра-

нении грудной клетки?

1) гемоперитонеума;

2) гемоторакса;

3) гемоперикарда;

4) наружного открытого пневмоторакса;

5) наружного (напряженного) пневмоторакса.

44. Что характерно для наружного клапанного (напряженного)

пневмоторакса?

1) эмфизема мягких тканей области раны;

2) баллотирование средостения;

3) сдавление легкого противоположной стороны;

4) смещение средостения в сторону спавшегося легкого;

5) сиещение средостения в противоположную сторону.

45. Что характерно для наружного открытого пневмоторакса?

1) спадение легкого на стороне повреждения;

2) спадение легкого на поврежденной стороне;

3) баллотирование средостения;

4) смещение средостения в сторону повреждения;

5) смещение средостения в противоположную сторону.

46. Средостение при открытом наружном пневмотораксе при вдохе

смещается в:

1) сторону повреждения;

2) противоположную сторону.

47. Средостение при открытом наружном пневмотораксе при выходе

смещается в:

1) сторону повреждения;

2) противоположную сторону.

48. При открытом наружном пневмотораксе в дыхании участвуют

легкие:

1) оба;

2) на стороне повреждения;

3) на противоположной стороне.

49. Легкое при открытом наружном пневмотораксе на стороне пов-

реждения при вдохе:

1) спадается;

2) расширяется.

50. Легкое при открытом наружном пневмотораксе на стороне пов-

реждения при выдохе:

1) спадается;

2) расширяется.

51. Первая врачебная помощь при открытом наружном пневмото-

раксе:

1) трубчатый дренаж плевральной полости;

2) наложение окклюзионной повязки;

3) наложение окклюзионной повязки и активное отсасывание

воздух.

52. Первая врачебная помощь при наружном клапанном пневмото-

раксе:

1) искусственная вентиляция легких;

2) окклюзионная повязка с одномоментным отсасыванием воз-

духа;

3) окклюзионная повязка с наложением постоянного дренажа.

53. При закрытой травме живота наиболее легко происходит и чаще

наблюдается более обширный разрыв полого органа, если последний был:

1) пустой;

2) наполненный;

3) подвижный;

4) спавшийся;

5) атоничный.

54. Одним из наиболее информативных специальных методов диаг-

ности при разрыве печени является:

1) ирригоскопия;

2) фиброгастродуоденоскопия;

3) обзорный рентгенснимок живота;

4) лапароскопия;

5) пассаж бария по кишечнику.

55. На рентгенограмме при разрыве полого органа под куполом

диафрагмы может определяться свободный газ в виде серпа:

1) да;

2) нет.

56. При лапароскопии в случае разрыва печени в брюшной полост-

ми определяется только желчь:

1) да;

2) нет.

57. Симптом "ваньки-встаньки" может выявлятся при повреждении:

1) желудка;

2) печени;

3) поджелудочной железы;

4) селезенки;

5) тонкой кишки.

58. Прежде чем производить реинфузию крови, излившейся в брюш-

ную полость при разрыве паренхиматозных органов или сосудов бры-

жейки, необходимо:

1) уточнить уровень гемоглобина в собранной крови;

2) подсчитать пульс и измерить артериальное давление;

3) определить уровень билирубина в собранной крови;

4) исключить инфицированность и гемолиз собранной крови;

5) сделать все вышеперечисленное.

59. Микрогематурия может определятся только при травме почек и

мочевыводящих путей:

1) да;

2) нет.

60. При закрытой травме брюшной полости с разрывом мочевого

пузыря наиболее информативным методом исследования явлется:

1) обзорная рентгенография брюшной полости;

2) лапароскопия;

3) контрастная цистография;

4) ирригоскопия;

5) общий анализ мочи.

Правильные ответы: 1-5, 2-2, 3-2, 4-2, 5-5, 6-1, 7-2, 8-3,

9-2, 10-2, 11-3, 12-2, 13-4, 14-2, 15-3, 16-5, 17-1, 18-2, 19-2,

20-5, 21-1, 22-4, 23-5, 24-2, 25-4, 26-5, 27-2, 28-4, 29-3, 30-4,

31-4, 32-1, 33-1, 34-2, 35-2, 36-1, 37-3, 38-2, 39-2, 40-1, 41-2,

42-3, 43-1, 44-5, 45-3, 46-2, 47-1, 48-1, 49-1, 50-2, 51-2, 52-2,

53-2, 54-4, 55-1, 56-2, 57-4, 58-4, 59-2, 60-3.