2. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, компрессионно-корешковые, компрессионно-сосудистые проявления, клиника, диагностика, лечение консервативное и хирургическое.

Корешковый синдром - дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (радикулит). Поражение корешков этого уровня клинически проявляется чувст (боль, парестезия, анестезия), двиг (парез отдельных мышечных групп) расстройствами, изменениями сухожильных рефлексов (сначала повышение, потом снижение). Име­ются также вегетативные нарушения. Одновременно определяют в разной степени проявляющиеся вертеброгенные синдромы: мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые и нейродистрофические.

Основным клиническим синдромом поражения корешка L5 я-я боль в верхнем отделе ягодицы, кот иррадиирует по внеш пов-ти бедра, перед пов-ти голени и стопы в большой палец. Боль чаще стреляющего хар-ра, резко обостряется во время движений туловища, изменения положения тела, чиханья, кашля. В этих же участках наблюдается ощущение онемения. Во время осмотра отмечают слабость и гипотрофию мышц, кот разгибают большой палец, гипестезию в участке иннервации этого корешка. Коленные и ахилловые рефлексы не изменяются.

Синдром поражения корешка S1 характерный для остеохондроза пояснично-крестцового диска. Жалобы на боль в ягодичной области, кот распр по задней по­в-ти бедра, голени, внеш пов-ти стопы, иррадиирует в пятку, мизинец. Тонус мышц ягодицы, задней части бедра и голени снижен. От­мечают также слабость сгибателей большого пальца, иногда стопы. К ча­стым симптомам относят снижение/исчезновение ахиллового рефлекса. В участке иннервации S1 корешка определяют незначительную гипестезию.

Остеохондроз LIII межпозвонкового диска. Боль распр по перед пов-ти бедра и внутренней пов-ти голени. Отмечаются слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра. Снижа­ется или исчезает коленный рефлекс. Чувствительность кожи нарушается по корешковому типу, определяют гиперестезию, которая сменяется гипестезией.

Поражение L5 и S1 корешков. Боль в пояснично-крестцовом участке, чаще стре­ляющего хар-ра, с ощущением онемения. Боль иррадиирует по задней и внешней пов-ти бедра, голени и стопы. Физическая нагрузка, кашель, чиханье делают ее более острой. Движения позвоночника резко ограниченные во время наклонов. Боль может быть настолько силь­ной, что больной приобретает характерную позу. В основном он лежит на спине с согнутыми в коленных суставах нижними конечностями.

Поражение корешков поясничных и крестцовых сегментов СМ м/т сопровождаться вегетативными нарушениями, кот про­являются снижением t кожи, повышением потоотделения в участке иннервации соответствующих корешков, ослаблением пульса на со­ответствующих артериях.

Корешково-сосудистый синдром развивается вследствие компрес­сии корешковых/корешково-спинномозговых артерий грыжами пояс­ничных межпозвоночных дисков или под влиянием других факторов. Возникает клиника радикуло-ишемии или радикуломиелоишемии. М/т проявляться синдромами поражения эпиконуса, конуса, конского хвоста, «паралитического ишиаса». В клинике преобладают двиг, чув­ств р-ва при наличии умеренного или слабо выраженного болевого синдрома, а иногда и его отсутствия.

Диагностика:

Исследование смж, рентгенографию, КТ, МРТ позвоночника.

Лечение:

В острый период - постельный ре­жим, покой и обезболивающие. Твердая постель (щит). Местные средства: грелку, мешочек с горячим песком, горчичники, банки.

Анальгин - 3 мл 50 % р-ра, баралгин   2 мл внутри­мышечно.

Препараты с противовоспали­тельным и обезболивающим действием: мовалис 7,5 мг 2 р/д после еды на протяжении 5-7 дней или 1,5 мл в/м ч/з день (3-5 инфузий).

Для уменьшения отека корешка СМ нерва назначают дегидратационные средства: фуросемид 40 мг, гипотиазид - 25 мг в день в течение 3-4 дней, эуфиллин 10 мл 2,4 %р-ра в/в в 10 мл 40 % раствора глюкозы.

Физиотерапия: электрофорез ново­каина, кальция хлорида, магнитотерапию, массаж, ЛФК.

При стойком болевом синдроме используют хирургическое лечение. Проводят т/о при наличии беспрерывной боли, вы­раженных двигательных расстройств. Срочными показаниями к оператив­ному лечению я-я выпадения межпозвонкового диска с компрессией корешково-спинномозговой артерии и развитием двигательных расстройств в виде вялых парезов или параличей, нарушения мочеиспускания.

+ Остеохондроз - это дегенеративное поражение межпозвонкового диска и реактивные изменения со стороны смежных тел позвонков и суставов.

Компрессионные синдромы

Механизм появления компрессионных синдромов заключается в сдавлении корешка, спинного мозга, радикулярных сосудов в результате действия остеофита, нестабильности позвоночника, грыжевого выпячивания, спаечных процессов. При этом происходит нарушение функции компрессируемой структуры, что проявляется соответствующей симптоматикой: радикулопатия, компрессионная миелопатия, нарушение спинномозгового кровообращения и т.д.

При компрессионных синдромах, особенно остро развившихся, как правило, будет иметь место и раздражение рецепторов ПДС, что вызовет рефлекторные проявления. Обычное соотношение рефлекторных и компрессионных синдромов в общей массе больных 75% и 25%.

Причиной появления корешкового синдрома в поясничном отделе, наиболее часто, является грыжевое выпячивание или выпадение, тогда как в шейном и грудном отделах - костные деформации позвонков и суставов (следствие хронического воспалительно-дегенеративного процесса). Таким соотношением механизмов объясняется то, что радикулярная (корешковая) симптоматика на поясничном уровне почти всегда развивается остро: минуты при непосредственной компрессии или дни при компрессии отечными тканями вокруг грыжи диска. На шейном уровне чаще наблюдается постепенное, хроническое развитие корешковых синдромов.

Для корешковых синдромов характерны как вертебральные, так и экстравертебральные проявления.

1.Боли в позвоночнике в области компрессии корешка.

2.Нарушения статики соответствующего отдела позвоночника

3.Боли в зоне иннервации данного корешка, чаще дерматоме и склеротоме.

4. Симптомы выпадения чувствительных и двигательных функций корешка (гипестезия, периферические парезы)

Вертебральный симптомокомплекс практически всегда более интенсивен и длителен чем таковой при обострении хронических дискалгий.

Экстравертебральная симптоматика определяется зоной метамерией иннервацией страдающих корешков.

Неврологическая симптоматика при поясничных корешковых синдромах

Корешок	Чувствительные нарушения	Двигательные нарушения
L4, грыжа диска L3 L4	Поясничная область, ягодица, передняя поверхность бедра, преденевнутренняя часть голени, внутренняя лодыжка с захватом медиальной поверхности голени	Слабость разгибание голени, снижение коленного рефлекса
L5, грыжа диска L4 L5	Верхне-ягодичная область, наружная поверхность бедра, верхне-наружная поверхность голени, иногда тыл стопы - 1-3 пальцы	Слабость тыльного сгибания стопы и большого пальца
S1, грыжа диска L5 S1	Средне-ягодичная область, задне-наружная или задняя поверхность бедра, голени, наружная сторона пятки с переходом на наружный край стопы	Слабость сгибания голени, подошвенного сгибания стопы. Снижение ахиллового рефлекса

Дополнительными тестами, позволяющими верифицировать корешковый характер симптоматики являются симптом звонка и симптом Стерлинга.

Симптом звонка. При пальпации паравертебральной точки, соответствующей диск-радикулярному конфликту появляются сильные иростреливающие боли по ходу корешка. Механизм феномена заключается в раздражении капсулы межпозвонкового сустава и вторичной иррадиации боли пй ходу корешка. Феномен наиболее информативен на поясничном уровне.

Симптом Сперлинга (симптом межпозвонкового отверстия). Пассивное Фиксированный наклон головы в больную сторону приводит к усилению болей в зоне страдающего корешка. Боль усиливается за счет увеличения компрессии корешка в области межпозвонкового отверстия. Феномен наиболее информативен на шейном уровне.

Особый интерес в подтверждении заинтересованности корешка представляет исследование симптомов натяжения, прежде всего - Ласега. Отмечено, что данный феномен положительн практически в 100% случаев корешковых синдромов. Таким образом, этот признак может быть использован в дифференциальной диагностике корешковой и экстравертебральной причины болей в ногах.

Симптом Ласега проверяется пассивным подниманием ноги больного, лежащего на спине, за нижнюю треть голени. Нормальным можно считать поднятие ноги до угла 80-90° при отсутствии боли в пояснице. Синдром считается положительным, если появляется боль в пояснице и обнаруживается меньший угол подъема.

Необходимо дополнительно отметить, что грубый компрессионно-радикулярный синдром способен за короткие сроки обрасти множественной рефлекторной симптоматикой, прежде всего миофасциального характера.