Нарушения спинального кровообращения

Нарушения кровообращения в спинном мозге встречаются значительно реже, чем в головном. По-видимому это связано с морфофункциональными особенностями спинного мозга. Во-первых чувствительность нейронов спинного мозга к гипоксии значительно ниже, по сравнению с головным мозгом. Во-вторых кровоснабжение спинного мозга, как правило более приспособлено к компенсации нарушений. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется через систему корешково-спинальных артерий, которые являются ветвями задних межреберных и поясничных артерий. Спинальные артерии, войдя в позвоночный канал через межпозвонковое отверстие, разделяются на переднюю и заднюю корешково-спинальную артерии. Количество передних корешково-спинальных артерий составляет 5-8, задних - обычно больше 12-14. Передние артерии имеют значительно больший диаметр, особенно следует выделить крупную до 2 мм в диаметре артерию Адамкевича, входящую в позвоночный канал на уровне Th 12 - L 1 позвонков. Менее крупная артерия подходит к шейному утолщению спинного мозга - уровень С7-С8. У большинства лиц имеется дополнительная передняя артерия конуса спинного мозга. Наиболее гемодинамически уязвимой зоной спинного мозга является уровень D2 - D9 спинного мозга, чаще всего на этом уровне передние корешково-спинальные артерии отсутствуют. Задние корешково-спинальные артерии более однородны по диаметру. На переднебоковой и задней поверхности спинного мозга спинного мозга корешково-спинальные артерии сливаются в сеть, в которой можно выделить переднюю спинальную и две задних спинальных артерии. Мнение о том, что эти артерии имеют какой-то направленный кровоток в настоящее время оставлено, это анастомозы и в разных отделах длинника спинного мозга кровоток варьирует по направлению, в зависимости от мощности соответствующих корешково-спинальных артерий. В глубь спинного мозга отходят пенетрирующие артерии в области передней поверхности спинного мозга это центральные или бороздчатые артерии, каждая из которых идет в свою половину спинного мозга. Общее количество этих артерий достигает 200, наибольшая плотность обнаруживается в области утолщений. Зона их васкуляризации передние столбы, передние рога, основание задних рогов и передневнутренние области боковых рогов. Задние пенетрирующие артерии кровоснабжают задние столбы и задние рога. Периферические перфорирующие артерии васкуляризируют поверхность боковых и передних столбов. Таким образом зоны смежного кровообращения имеют кольцеподобную форму, захватывая глубинные отделы задних столбов, основание заднего рога и наружные отделы боковых и передних рогов. Венозная система устроена значительно более примитивно, имеется до 22-24 передних корешковых и 23-26 задних корешковых вен диаметр которых примерно одинаков. Однако у большинства лиц выявлены крупные передняя и задняя корешковые вены - аналоги артерии Адамкевича, чаще эти вены располагаются несколько ниже артерии Адамкевича, на уровне L1-L2 и слева.

Клинические проявления могут протекать по типу острого спинального инсульта и хронической сосудистой миелопатии. Причинами нарушений спинального кровообращения могут быть атеросклеротические поражения аорты, тромбозы или расслаивающие аневризмы аорты, сдавление артерий и вен измененными позвонками и дисками при остеохондрозе, а также спаечными процессами в оболочках спинного мозга

Спинальный инсульт проявляется остро возникающими параплегиями или тетраплегиями, нарушениями чувствительности и тазовыми расстройствами. По топографическому признаку можно выделить:

- полное поперечное поражение спинного мозга,

- полное переднее поражение спинного мозга,

- частичное переднее поражение

- заднее поражение спинного мозга, крайне редко.

В ряде случаев инсульту предшествуют преходящие парестезии, боли, онемения, тазовые и двигательные нарушения. Описаны «штифтовые» инсульты при которых зона размягчения захватывает переднюю часть задних столбов и основание заднего рога, распространяясь на несколько сегментов. В клинической картине при этом определяются диссоциированные нарушения чувствительности.

Миелопатия чаще диагностируется на шейном уровне, что по-видимому связано с отчетливыми проводниковыми нарушениями наблюдаемыми при этой локализации заболевания. Клинические проявления обычно связаны с переднероговой сегментарной симптоматикой и различными сочетаниями проводниковых расстройств, иногда по типу синдрома Броун-Секара. Что требует дифференциальной диагностики прежде всего с боковым амиотрофическим склерозом и объемными процессами спинного мозга.

Вопросы для самоконтроля

1. Какой длительности период аноксии может "пережить" головной мозг?

2. Почему после общецеребральной аноксии, ишемии в клинике преобладают нарушения высших психических функций?

3. Каковы пределы ауторегуляции мозгового кровотока и в каких ситуациях они могут изменяться?

4. Перечислите по нисходящей вероятности все источники эмболии при эмболическом инсульте?

5. Расшифруйте термин инсульт в результате "тихого тока"

6. Как кровоснабжаются подкорковые узлы, внутренняя капсула, зрительный бугор?

7. Что остается в веществе мозга через 2-3 месяца после начала инсульта?

8. Перечислите наиболее характерные места кровоизлияний в мозг при геморрагических инсультах.

9. Объясните сроки и причины развития общемозговых симптомов при различных инсультах.

10. В чем отличие очаговых симптомов при ишемических и геморрагических инсультах.

11. Почему больной в остром периоде инсульта может погибнуть?

12. Какова смертность при инсультах.

Практические навыки

1. Уметь по клинической симптоматике определить страдающий сосудистый бассейн.

2. Уметь определить тяжесть инсульта по общемозговым и очаговым проявлениям.

3. Уметь провести дифференциальную диагностику характера инсульта.

4. Уметь проверить скуловой феномен Бехтерева

5. Уметь определить стадию дисциркуляторной энцефалопатии

Дополнительная литература

1. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М."Медицина" 1976 год. Шмидт Е.В.,Лунев Д.К.,Верещагин Н.В.

2. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. М."Медицина" 1995 год Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА