76. Этиологическая роль мягких зубных отложений в развитии заболеваний периодонта.

Состав зубного налета и его периодонтопатогенность изменяется со временем, главным образом в связи с тем, что по мере увеличения объема зубных отложений в их недрах снижается парциальное давление кислорода, и таким образом создаются условия, благоприятные для жизнедеятельности анаэробных бактерий. В первой фазе формирова­ния поддесневого налета (в течение четырех часов после чистки зубов) в нем преобладают грамположительные кокки, во второй фазе (4-5 сут. после чистки), появляется большое количество грамположительных нитевидных и жгутиковых форм, в более поздние сроки микробный спектр смещается в сторону анаэробных грамотрицательных форм, бак­тероидов, спирилл и спирохет Поскольку установлено, что воспаление десны развивается по мере повышения в зубных отложениях доли ана­эробов, считают, что гингивит является болезнью «старого», созревшего за 1-5 сут налета

Периодонтопатогенные свойства микрофлоры зубных отложений

Патогенность этих микроорганизмов для эпителиальных и соедини­тельных тканей связана с тем, что они могут активно вторгаться в клетки хозяина (А. actinomycetemcomitans, Р. gingivalis) и/или повреждать их химико-биологическим оружием:

• экзотоксинами (например, лейкотоксинами, выделяемыми А. Аctinomycetemcomitans);

• эндотоксинами (липополисахаридами);

• ферментами, разрушающими межклеточный матрикс (гиалуро­нидаза, коллагеназа, хондроитинсульфатаза);

• веществами, разрушающими клетки тканей периодонта (протеа­зы, аммиак, сульфид водорода, индол, органические кислоты, токсические амины ).

МО способны отрицательно влиять на эф­фективность местной иммунной защиты: провоцировать выделение из фибробластов и лейкоцитов ферментов, разрушающих соединитель­ную ткань, подавлять хемотаксис не йтрофилов, разрушать иммуноглобулины и т.д.

Гингивит может иметь место при ослаблении связей между компонентами периодонта, при снижении защитных свойств ротовой и десневой жидкостей, при нарушении иммунологической резистентности организма в целом. Тогда в ответ на химическое раздра­жение в тканях периодонта начинается классическое воспаление.

Накопление микроорганизмов, их экзо- и эндотоксинов над и (осо­бенно!) под десной вызывает первичное повреждение (альтерацию) эпи­телия десневой борозды и расположенных под ним элементов. Из по­врежденных тканей хозяина выделяются факторы (просеринэстераза, тромбин, кинин, фибриноген, активированные фракции комплемен­та), которые вместе с микробными метаболитами являются хемотакси­ческими стимуляторами для запуска следующей стадии воспаления.

Гингивит: Streptococcus intermedius, Streptococcus sanguis, Actinomyces odontolythicus, Actinomyces naeslundii, Veilonalla parvula

Начальные стадии периодонтита: Bacteroides forsythus, Treponema denticola

Тяжелые формы периодонтита: Actinobacillus Actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens

77. Зубной камень, механизмы образования, механизмы периодонтопатогенного действия

Механизмы образования зубного камня. Зубным камнем называют плотные (твердые) минерализованные отложения, образующиеся на тех объектах полости рта, которые находятся в малоподвижной пересы­щенной минералами метастабильной среде и менее всего подвергаются очищению. Различают два вида зубного камня, которые различаются как по локализации, так и по составу: наддесневой и поддесневой.

Наддесневой (слюнной) камень образуется на основе наддесневого зубного налета, органическая матрица которого постепенно пропиты­вается минералами ротовой жидкости. Известны несколько ситуаций, при которых становится возможным выпадение минеральных компо­нентов в осадок из пересыщенной ими ротовой жидкости:

а) распад мицелл слюны при застое слюны (например, на дне по­лости рта);

б) локальное изменение рН слюны в щелочную сторону (в том чис­ле — при помощи микроорганизмов налета, расщепляющих мочевину до аммиака);

в) распад органических фосфатных комплексов при помощи мик­робных щелочных и кислотных фосфатаз.

Зрелый камень на 70-90% состоит из неорганических компонентов, подавляющая часть которых — кристаллы на основе кальция и фосфо­ра: апатиты, кальцит, брушит, франколит.

Наибольшие скопления наддесневого камня обычно находят на ораль­ных поверхностях нижних резцов и на вестибулярных поверхностях верх­них моляров, под промежуточной частью несъемньix протезов нижней челюсти. Наддесневой камень визуально определяется после высушива­ния исследуемой поверхности зуба как желтая или коричневая масса (до 3-4 мм толщиной), которая не смещается потоком воздуха. Диагностику ноддесневого камня (и, соответственно, его границ) можно дополнить тактильными исследованиями, проводимыми при помощи зубоврачеб­ного зонда: камень прочно связан с эмалью, его поверхность отличается от поверхности эмали большей шероховатостью и меньшей твердостью.

Наддесневой камень содержит микроорганизмы, поэтому говорят о его химической периодонтопатогенности; однако, поскольку кон­центрация живых микробов в камне относительно невелика, камень менее тесно связан с гингивитом, чем налет. Поверхность камня является хорошим субстратом для накопления зуб­ного налета, а с другой стороны — наличие камня затрудняет домашний гигиенический уход за зубами.

Другой причиной воспаления десневого края является поддесневой (сывороточный) камень, который плотно фиксируется на поддесневой поверхности зуба — на эмали шейки зуба и, чаще, на цементе корня. Поскольку органическим субстратом и источником минералов для об­разования поддесневого камня является десневая жидкость, количест­во камня возрастает в прямом соответствии со степенью воспаления периодонта. Поддесневой камень можно увидеть только отведя ткани десны от зуба, что чаще всего делают при помощи струи воздуха: под­десневой камень имеет относительно небольшую толщину и темную (до черной) окраску. Обнаружить поддесневой камень на ощупь легче грибовидным или пуговчатым зондом: инструмент свободно вводят между зубом и десной до зубодесневого соединения, а при обратном продвижении инструмента его грибовидный или сферический кончик прижимают к зубу и тактильно определяют неровности, ступеньки, твердые «наросты» на его обычно гладких поверхностях. Поддесневой камень имеет те же факторы патогенности, что и наддесневой камень, но, кроме того, прирастая в объеме и продвигаясь при этом в апикаль­ном направлении, способен повреждать периодонтальные соединения.

78. Местные факторы, обуславливающие развитие патологии периодонта (патология прикуса, аномалии архитектоники преддверия полости рта, кариозное поражение зубов разных классов, ятрогенные факторы; табакокурение: механизмы влияния, меры коррекции.

К оральным факторам, помимо бактериальных агентов, выделенных в первую группу факторов риска заболеваний периодонта, включают обстоятельства, связанные с:

• анатомо-физиологическими особенностями полости рта пациен­та;

• патологическими изменениями органов и тканей полости рта,

• оральным поведением пациента;

• ятрогенными стоматологическими факторами.

Механизмы негативного влияния связаны с их повреждающим физическим воздействием на периодонт.

Одним из ведущих условий, поощряющих развитие патологии пе­риодонта, является нарушение (снижение, повышение) функциональ­ной нагрузки на периодонт. Нарушение жевательной нагрузки на зубы и их периодонт имеет место в ряде случаев:

• при нарушениях прикуса, когда нормальный фиссурно-бугор­ковый контакт возможен лишь для некоторых пар антагонистов (вектор действия сил может отклоняться от оси зуба) или невоз­можен вовсе

• при адентии и связанной с этим гипофункцией жевания;

• при кариозном разрушении зубов (нарушение окклюзионных контактов, выключение участка челюсти с больным зубом из акта жевания из-за дискомфорта или боли);

• при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава; при других нарушениях функции жевания;

• при оральных парафункциях и вредных привычках;

• вследствие врачебных ошибок, изменяющих взаимоотношения

зубов-антагонистов (завышенные пломбы или протезы).

Периодонт зубов, испытывающих избыточную или недостаточную жевательную нагрузку, подвергается дистрофическим из­менениям. Эти изменения связывают в первую очередь с особенностями кровоснабжения периодонта. В области шейки и вер­хушки зуба расположены артерио-венозные анастомозы, вблизи анастомозов находятся крупные тонкостенные венозные сосуды, кото­рые могут играть роль накопителей (депо) крови. При нормальной же­вательной нагрузке в периодонте возникают постоянно смещающиеся зоны повышенного и пониженного давления, поэтому кровь то выдавливается из депо, то всасывается тканями и со­судами - так осуществляется дренаж сосудистой сети и дополнительное питание тканей периодонта. На фоне уже существующего вос­паления неадекватная нагрузка на периодонт катастрофически снижает эффективность и без того нарушенного кровоснабжения.

Акт жевания может оказывать не только прямое, но и опосредован­ное влияние на состояние тканей периодонта - через мягкотканные образования преддверия полости рта: уздечки губ , щечные тяжи, мелкое преддверие. Эти структуры определяют состоя­ние периодонта, так или иначе воздействуя на сосуды десны во вре­мя функции. При откусывании и пережевывании пища продвигается к сводам преддверия, пытаясь сместить в апикальном направлении ткани десны. Если имеется достаточная высота прикрепленной десны, связанной с надкостницей, нагрузка «погашается» на этом участке, не доходя до свободной десны. Если уздечки вплетаются не в прикрепленную, а в свободную десну (т.е. в десневой сосочек), - то ткани свободной десны смещаются, ее сосуды сдавливаются, из-за чего в этой зоне постепенно развивается ишемия и дистрофия тканей.

Развитию локальной патологии периодонта могут способствовать разнообразные ретенционные факторы Так, нарушение прикуса, ортодонтические и ортопедические конструкции, плохо полированные пломбы затрудняют самоочищение зубов и ги­гиенический уход за ними. При кариесе проксимanьных поверхностей и связанном с этим разрушении контактного пункта (равно как и при неудовлетворительных реставрациях, не восстанавливающих контакт­ный пункт и/или заполняющих межзубную амбразуру) периодонт страдает, во-первых, от прямой механической травмы жесткой пищей (пломбами) и зубочистками и, во-вторых, от интоксикации вследствие разложения пищевых остатков и повышенного образования зубного налета. Близкая ситуация складывается и при наличии полостей или неудовлетворительных пломб в пришеечных областях зубов.

Курение, которое повышает риск развития патологии перио­донта вдвое. Никотин и продукты сгорания табака (около 4000 раз­личных токсинов) подавляют иммунный ответ и регенерацию тканей. Оксид углерода уменьшает насыщенность тканей кислородом, из-за чего стойко снижается миграция лейкоцитов в десневую борозду и их фаго­цитарная активность. Никотин вызывает длительный спазм перифери­ческих сосудов и подавляет способность фибробластов прикрепляться к поверхности корней зубов и синтезировать коллаген, что ведет к потере зубодесневого прикрепления с последующей резорбцией кости.

79. Реакции и факторы организма человека, обуславливающие формирование патологии периодонта. Роль общесоматических изменений в возникновении и прогрессировании хронической патологии периодонта (старение, болезни и их терапия).

К местным факторам относят: микроорганизмы зубного налета, скученность зубов, окклюзионная травма, короткие и мощные уздечки губ, вплетающиеся в основание межзубного сосочка, неудовлетворительные реставрации и протезы, являющиеся местом скопления периодонтопатогенного зубного налета, кариес проксимальных поверхностей(резервуар микроорганизмов), парафункции, мелкое преддверие полости рта (постоянная механическая травма).

К общим факторам относят проблемы иммунитета, из­менения гормонального фона, различные соматические заболевания, старость, вредные привычки (табакокурение) - факторы, снижающие резистентность хозяина и обуславливающие различные особенности патогенеза патологии периодонта. Во время беремен­ности снижается количество слоев клеток десневого эпителия, снижа­ется стойкость капилляров, развивается иммунодефицит. В стареющем организме ухудшаются условия питания тканей, снижается уровень обменов, поэтому процессы распада преобладают над восстановитель­ными процессами. При цинге дефицит аскорбиновой кислоты делает невозможным нормальный синтез коллагена для обновления (репара­ции) волокон периодонта, поврежденных инфекцией. При сахарном диабете снижается уровень питания тканей вследствие микроангиопа­тии, увеличивается уровень иммунных клеток-супрессоров, искажает­ся азотистый баланс, что приводит к ухудшению условий для борьбы с инфекцией регенерации. При приеме антисудорожных препаратов гидантоинового ряда (нифедипин) стимулируется функция фибробла­стов десны, поэтому свободная десна увеличивается в объеме, образуя глубокие десневые (ложные) карманы, на дне которых создаются бла­гоприятные условия для роста анаэробной микрофлоры.

80. Определение понятия «профессиональная гигиена полости рта»: цель, задачи и принципиальное содержание курса профессиональной гигиены. Планирование курса профессиональной гигиены для конкретного пациента

Основной целью профессиональной гигиены полости рта является устра­нение (точнее, минимизация) патогенного влияния на ткани периодонта микробных факторов локальными мерами. Поэтому профгигиена в ши­роком смысле этого термина предполагает два направления деятельности стоматолога и его команды: 1) обеспечение хорошего уровня домашней индивидуальной гигиены полости рта пациента; 2) удаление всех видов зубных отложений пациента профессиональными методами и средства­ми. Кроме того, в полный комплекс профессиональной гигиены входит коррекция нависающих краев пломб и их полировка

Конкретное содержание курса профессиональной гигиены, число посещений, необходимое для достижений целей курса, частота повто­рения таких курсов - все это определяется индивидуальными особен­ностями пациента (уровнем его мотивации к проведению индивиду­альной гигиены полости рта и гигиеническими навыками, количест­вом и качеством зубных отложений, состоянием периодонта). Обычно необходимо от двух до четырех посещений стоматолога с интервалом в несколько дней, после чего пациента приглашают для контроля и кор­рекции навыков индивидуальной гигиены через две недели, затем через месяц, через три месяца, через полгода. Для пациентов с удовлетвори­тельными гигиеническими навыками профессиональная гигиена долж­на проводиться как минимум дважды в году.

1-й	Диагностика состояния периодонта
	Диагностика факторов риска заболеваний периодонта
	Составление плана индивидуальной профилактики патологии периодонта
	Мотивация пациента к устранению управляемых факторов риска, в част- ности - к поддержанию гигиены полости рта на хорошем уровне
	Подбор основных индивидуальных средств и методов гигиены; обучение пациента методам их применения на фантоме
2-й	Контролируемая чистка зубов с применением рекомендованных основных средств индивидуальной гигиены,оценка качества чистки и коррекция выявленных технических погрешностей
	Подбор дополнительных индивидуальных средств и методов гигиены;обучение пациента методам их применения на фантоме
	Профессиональное удаление зубных отложений с зубов одного-четырех квадрантов челюстей
3-й	Контролируемая чистка зубов с применением рекомендованных основных и индивидуальных средств индивидуальной гигиены, оценка качества чистки и коррекция выявленных технических погрешностей
4-й	Проверка качества очищения поддесневых областей в квадрантах, обработанных накануне, коррекция.

К онкретное содержание курса профессиональной гигиены, число посещений, необходимое для достижений целей курса, частота повто­рения таких курсов - все это определяется индивидуальными особен­ностями пациента (уровнем его мотивации к проведению индивиду­альной гигиены полости рта и гигиеническими навыками, количест­вом и качеством зубных отложений, состоянием периодонта). Обычно необходимо от двух до четырех посещений стоматолога с интервалом в несколько дней, после чего пациента приглашают для контроля и кор­рекции навыков индивидуальной гигиены через две недели, затем через месяц, через три месяца, через полгода. Для пациентов с удовлетвори­тельными гигиеническими навыками профессиональная гигиена долж­на проводиться как минимум дважды в году

Для планирования профессиональной гигиены полости рта детей предложена схема расчета частоты визитов, которая основывается на нескольких критериях (по Э.М.Кузьминой, 1996):

• участие родителей в гигиене полости рта ребенка (активное - 1 балл, недостаточное - 2 балла),

• состояние постоянных моляров (здоровая или стабильная окклю­зионная поверхность - 1 балл, прогрессирующий кариес - 2 бал­ла, полное прорезывание - 1 балл, неполное - 2 балла);

• активность кариеса зубов (здоровые зубы - 1 балл, кариозные зубы - 2 балла).

Суммируя баллы, определяют интервалы между визитами для прове­дения профессиональной гигиены: при 4 баллах - 6-12 мес., при 5 бал­лах - 4 мес., при 6 баллах - 3 мес., при 7 баллах - 2 мес., при 8 баллах и более - 1 мес.

81. Особенности чистки зубов зубной щеткой при патологии периодонта (выбор щетки, методы чистки) и выбора средств гигиены при патологии периодонта (пасты, ополаскиватели, эликсиры).

Щетки в период ремиссии с щетиной средней жесткости, в период об­острения и после оперативных вмешательств - с мягкой щетиной. Ос­новным методом чистки зубов щеткой для лиц с начальными призна­ками патологии периодонта является метод Басса; при рецессии десны рекомендуют метод Стилмана, при наличии патологических карманов и больших трем между зубами - метод Чартера.

Зубные пасты, ополаскиватели, эликсиры и другие средства гигиены, предназначенные для первичной и вторичной профилактики патологии периодонта, содержат антисептики (хлоргексидин, триклозан, фенолы и др.), макро- и микроэлементы, средства, снижающие темпы камнеобразования, и биологически активные

Методы объединены тем, что они предусматривают очищение вестибу­лярных и оральных поверхностей и массаж десны вибрирующими дви­жениями, а очищение жевательных поверхностей – горизонтальными движениями.

Метод Басса предусматривает установку щеточного поля в прише­ечной области и на прилежащем десневом крае так, чтобы щетинки, обращенные концами к десне, образовывали с поверхностью зуба угол в 45°. Кончики щетинок неподвижно фиксируются на поверхности зуба и десны, головка щетки производит небольшие движения вперед-назад; вибрационные движения сменяются несколькими короткими выме­тающими движениями. Затем щетку перемещают на соседний сегмент. Метод позволяет очищать десневую бороздку (используется только мяг­кая щетка), хорош для чистки оголенного корня.

Метод Стилмана отличается от метода Басса тем, что вибрирующие движения головки щетки выполняются с захватом десны; вращатель­ные движения сменяются 20 короткими встряхивающими движениями вдоль края десны. Метод рекомендуют при рецессии десны.

Метод Чартера отличается от метода Басса тем, что кончики щети­нок обращены не к десне, а к жевательной поверхности, образуя угол в 45° с очищаемой поверхностью. Движения головки щетки круговые, мягкие, встряхивающие; концы щетинок при этом могут проникать в межзубные пространства. Циклы вибраций повторяются 3-4 раза в каждом межзубном промежутке. Этот метод может быть использован при воспаленном или оперированном периодонте (мягкой щеткой!); хорошо очищает межпроксимальные участки в межзубных промежут­ках при поврежденной (редуцированной) десне; может быть применен на зубах с несъемными ортодонтическими аппаратами.