200. Вывих постоянных зубов: клинические проявления, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения в зависимости от возраста ребенка, возможные осложнения.

В постоянном прикусе, при неполном вывихе зубов, лечение всегда направлено на сохранение зубов. Лечение начинается с репозиции и иммобилизации (фиксации) вывихнутых зубов под местным обезболиванием.

Репозиция осуществляется пальцами и гораздо реже — при помощи щипцов. Зубы перемещают в правильное положение медленно и осторожно, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. При застарелом вывихе зубы можно репонировать с помощью ортодонтических аппаратов. Иммобилизация вывихнутых зубов осуществляется обычно в течение 1-го месяца (4 недель), а иногда, при наличии показаний, и дольше — до 4–6 недель.

Основная задача стоматолога после шинирования вывихнутых зубов — определение жизнеспособности пульпы травмированного зуба. В постоянном прикусе с этой целью определяют электровозбудимость пульпы зуба (ЭОД) через 2–3 дня после репозиции и фиксации зуба и далее, в динамике (1–2 раза в неделю), в течение 3–4 недель, а при наличии показаний — в течение нескольких месяцев. Снижение или отсутствие электровозбудимости пульпы зуба в первые дни после травмы не всегда свидетельствует о гибели пульпы. В случае, если электровозбудимость пульпы со временем нормализуется, признаки острого или хронического периодонтита травмированного зуба клинически отсутствуют, а корни зуба сформированы, то после снятия шины больной может быть снят с диспансерного учета. С несформированными корнями следует наблюдать клинико-рентгенологически до формирования корня травмированного зуба.

В случае, если пульпа вывихнутого зуба погибла (свидетельствуют данные ЭОД и клиническая картина :боль, отек, потемнение коронки зуба и др.), зуб следует трепанировать и запломбировать с последующим рентгенологическим контролем в течение 6–12 месяцев.

После неполных вывихов постоянных зубов в отдаленном периоде возможны следующие осложнения и исходы: укорочение корня зуба, облитерация или расширение канала корня зуба с образованием внутрипульпарной гранулемы, остановка формирования и роста корня, искривление корня зуба, изменения в периапикальных тканях в виде хронического периодонтита, корневой кисты и др., что требует соответствующего лечения.

Клиническая картина при полном вывихе зуба :зуб отсутствует в зубном ряду и имеется кровото-чащая или заполненная свежим сгустком крови лунка вывихнутого зуба. Часто имеются сопутствующие повреждения мягких тканей губ (ушибы, раны слизистой и др.). Для составления плана лечения следует оценить состояние вывихнутого зуба (целостность коронки и корня, наличие кариозных полостей, временный это зуб или постоянный и др.). Дополнительно необходимо обследовать лунку зуба и оценить ее целостность как клинически, так и рентгенологически. Рентгенологически, при полном вывихе зуба, определяется свободная (пустая) лунка зуба с четкими контурами. Если же лунка вывихнутого зуба разрушена, то рентгенологически границы альвеолы не определяются. Рентгенологическое обследование позволяет дифференцировать полный вывих зуба от вколоченного вывиха и вывиха зуба с переломом его корня, дистальная часть которого может оставаться в лунке вывихнутого зуба. Лечение полного вывиха начинается с определения показаний и противопоказаний к реплантации зуба. Это зависит от возраста больного, его общего состояния, состояния самого зуба и его лунки, от того, временный зуб или постоянный, сформирован корень его или нет и др.

Реплантация зуба — это возвращение зуба в его же собственную лунку. Реплантация зуба может проводиться в различные сроки после травмы. В зависимости от этого различают одномоментную и отсроченную реплантацию зуба. При одномоментной реплантации в одно посещение готовят зуб к реплантации, пломбируют канал его корня и проводят собственно реплантацию с последующим шинированием зуба. При отсроченной реплантации вывихнутый зуб промывают, погружают в физиологический раствор с антибиотиком и помещают временно (до реплантации) в холодильник. Через несколько часов или суток зуб трепанируют, пломбируют и проводят его реплантацию.

Реплантация зуба противопоказана при разрушении лунки зуба или развития в ней острого воспалительного процесса. Кроме того, отсроченная реплантация зуба затруднена и мало-

перспективна через 3–4 недели после травмы. Приживление зуба по типу первичного натяжения через периодонт (синдесмоз).При таком типе сращения на контрольной рентгенограмме опре-деляется равномерной ширины периодонтальная щель. Приживление зуба по типу синостоза или костного сращения корня зуба и стенки лунки. Это происходит при полной гибели тканей периодонта и является наименее благоприятным типом сращения (анкилоз зуба). При анкилозе зуба на контрольной рентгенограмме периодонтальная щель не просматривается. Приживление зуба по смешанному (периодонтально-фиброзно-костному) типу сращения корня зуба и стенки альвеолы. На контрольной рентгенограмме при таком сращении линия периодонтальной щели чередуется с участками ее сужения или отсутствия.

Неполный вывих зуба. Пациенты жалуются на боль при откусывании и пережевывании пищи, подвижность и смещение зуба, кровоточивость окружающей зуб слизистой оболочки. Клинически определяется смещение зуба в оральном, вестибулярном и др. направлениях, иногда подвижность зуба и болезненность при перкуссии. Рентгенологически чаще всего определяется расширение периодонтальной щели и некоторое «укорочение» корня зуба, если он смещен орально или вестибулярно. Лечение при неполном вывихе постоянных зубов с несформированными корнями заключается в репозиции поврежденного зуба под анестезией, шинировании и последующем наблюдении. Для шинирования используется лигатурное связывание зубов, шина-скоба, шина-каппа, назубно-десневые шины, а в последнее время проволочно-композиционные шины (с помощью композита производят фиксацию к зубам проволочных дуг или др. шинирующих конструкций). Иммобилизация вывихнутых зубов осуществляется обычно в течение 4 недель, а иногда, при наличии показаний, и дольше ─ до 6 недель.

Внедренный вывих 3,5% травмы постоянных зубов. При этом виде вывиха происходит полное или частичное погружение зуба в губчатое вещество костной ткани челюсти с частичным или полным разрывом периодонтальных волокон, нарушением кортикальной пластинки лунки зуба.

Жалобы предъявляются на то, что после травмы зуб стал короче или вообще не виден. Клинически определяется уменьшение высоты видимой части коронки зуба. Зуб устойчив, перкуссия его слабо болезненна. Иногда коронка полностью погружена в лунку зуба и клинически не видна, наблюдается луночковое кровотечение и разрывы слизистой десны. На рентгенограмме при вколоченном вывихе определяется зуб, внедренный в костную ткань; периодонтальная щель не просматривается.

Постоянные зубы с сформированными корнями подлежат репозиции, шинированию, при необходимости эндодонтическому лечению и обязательному диспансерному наблюдению под контролем ЭОД.









1

2