Оценка нервно-психических расстройств при хронической ишемии головного мозга с недементными когнитивными расстройствами

Актуальность исследования. Одной из частых причин возникновения когнитивных нарушений в пожилом возрасте является хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ). Высокая распространенность сосудистой патологии головного мозга среди лиц пожилого и старческого возраста, значимость нарушений высших корковых функций для качества жизни, трудности терапии деменции диктуют необходимость ранней диагностики и определения нозологической принадлежности когнитивных нарушений. Весьма часто сосудистые когнитивные нарушения сочетаются с эмоциональными расстройствами в виде сосудистой депрессии, эмоциональной лабильности, снижения мотивации и апатии.

Цель исследования: установить взаимосвязь нарушений когнитивных функций с нервно-психическими расстройствами при хронической ишемии головного мозга.

Задачи исследования:

1)провести обзор литературы по темам «Когнитивные нарушения при хронической ишемии головного мозга», «Нейропсихологические тесты для оценки когнитивных нарушений, «Тревожно – депрессивные расстройства при хронической ишемии головного мозга»

2)разработать методику исследования и критерии для отбора пациентов

3)изучить степень когнитивных нарушений у пациентов с ХИГМ с помощью шкалы МОсА и Батареи тестов лобной дисфункции БТЛД

4) оценить нервно-психические расстройства при ХИГМ.

5) установить зависимость степеней когнитивных дисфункций и нервно-психических расстройств от возраста пациентов

6)установить взаимосвязь показателей тестов на нервно-психические расстройства и показателей нейропсихологических шкал когнитивной оценки

Нами проведено исследование больных ХИГМ с применением ряда психометрических методик.

Критериями отбора пациентов в группу исследования являлись:

• установленный диагноз «хроническая ишемия головного мозга»,

• возраст от 53 до 87 лет.

Пациенты и методы исследования. В группу вошло 30 стационарных пациентов, находившихся на лечении в неврологическом, терапевтическом и эндокринологическом отделениях железнодорожной больницы. Средний возраст больных 76, 3 лет. Половой состав: 26,7% -мужчины, 73,3% - женщины. Всем пациентам была диагностирована ХИГМ I-III стадии. Проводилось исследование когнитивных функций ( шкала МОСА и БТЛД ) и ННПР с использованием госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (HADS), анкеты оценки ночного сна, шкалы апатии, заполняемой врачом.

Результаты исследования.У исследованных пациентов средний балл по шкале МОСА составил 21, 5 баллов, при этом у 86, 7% выявлены когнитивные расстройства (результат по шкале меньше нормы 26 баллов). Доминируют нарушения отсроченного воспроизведения (56, 7%), зрительно-пространственные нарушения (у 50% пациентов, причем проблемы как с соединением цифр и букв, с рисованием кубика, так и с тестом рисования часов), причем все пациенты, страдающие зрительно-пространственные/ исполнительные навыки, имеют трудности в отсроченном воспроизведении, при этом способность к запоминанию сохранна Основными ошибками при выполнении теста «рисования часов» у больных было неправильное расположение цифр циферблата, недостаточное количество цифр. В тесте «кубик» пациенты старше 82 лет вообще не могли изобразить трехмерную фигуру, у остальных были лишние линии или их, наоборот, недоставало.

Тест рисования часов является двигательным тестом на конструктивный праксис, как и проба «кубик». Заметные ошибки расположения стрелок или неправильное рисование циферблата свидетельствуют о наличии двигательных пространственных нарушений, то есть конструктивной диспраксии. Она может носить первичный или вторичный характер, для определения проводят дальнейший нейропсихологический анализ: если пациент неправильно рисует циферблат и не может правильно расположить стрелки, у него первичные пространственные расстройства. В нашем исследовании у пациентов были проблемы как с рисованием контура циферблата (недостаток цифр, их неправильное расположение), так и с неверным расположением стрелок, что свидетельствует о первичной характере конструктивной диспраксии. При выполнении пробы «кубик» указанное число пациентов не могли скопировать рисунок с образца- это свидетельствует о первичных пространственных нарушениях и конструктивной диспраксии.

У 46,7% пациентов выявлены трудности в абстрагировании. У 33, 3% наблюдаются сочетанные трудности в заданиях, связанных с вниманием и речь, причем у 23,3% пациентов они наблюдаются в сочетании с проблемами с абстрагированием и зрительно-пространственными навыками. У 16,7% имеются проблемы в беглости речи (в сочетании с нарушениями внимания и абстрагирования), у 10% проблемы со счетом. Следует отметить, что ни у кого из пациентов не было проблем с называнием предметов с ориентировкой в месте и во времени, хотя у пациентов старше 82 лет процесс вспоминания был замедлен.

Анализ результатов БТЛД выявил наличие умеренных когнитивных расстройств (УКН) у 66, 7% пациентов, деменцию лобного типа у 6, 7% и результат в пределах нормы у 26, 7%. Средний балл по БТЛД составил 15,1 баллов. У 56,7% проблемы были связаны с простой и усложненной реакциями выбора. Соответственно с результатами шкалы МОСА были проблемы с концептуализацией (задание аналогичное абстрагированию) и беглостью речи. Кинетическая апраксия, выявляемая по пробе «кулак-ребро-ладонь», практически не выявлена.

У всех исследованных пациентов наблюдалось сочетание различных психопатологических симптомов. Были обнаружены нарушения сна (93,3% пациентов), тревога (53,3% пациентов), депрессия (50% пациентов), и апатия (40% пациентов). Средний балл по госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии составил: тревога-8,37 баллов, депрессия 6,9 балла. При этом у 33,3 % пациентов- клинически выраженная тревога, у 20 % тревога субклинически выраженная. У 33,3 % субклинически выраженная депрессия, у 16,7% клинически выраженная депрессия. Наиболее частыми жалобами пациентов являлись жалобы на постоянно присутствующие беспокойные мысли, часто возникающее внезапное чувство паники, отсутствие бодрости, значительное замедление деятельности. Средний балл по шкале апатии, заполняемой врачом, составил 3,6, причем среди пациентов доминирует эмоциональная уплощенность у 46, 7% пациентов (2-3 балла по шкале – средняя и сильная степень проблем) и снижение интересов у 36,7% (2-3 балла по шкале – средняя и сильная степень проблем). Снижение инициативы выявлено только у 16,7% (3-4 балла по шкале-сильная и очень сильная степень проблем). Проведенное исследование нарушений сна у больных с ХИГМ выявило очень высокую частоту нарушений сна (93,3% больных). Средний балл по анкете оценки ночного сна составил 16 баллов, при этом у 63,3% имеются значительные нарушения сна, у 30% легкие нарушения сна. У 63,3% больных нарушения сна наблюдались в рамках депрессии или тревоги, причем при субклинически/клинически выраженной тревоге и/или депрессии нарушения сна значительные. У одной пациентки, несмотря на присутствие и тревоги, и депрессии, сон нарушен не был. В отсутствие признаков тревоги или депрессии у 30% отмечаются легкие нарушения сна, у 6,7% пациентов значительные нарушения сна. Следует отметить, что у части пациентов (16,7%)нарушения сна были связаны с соматическими проблемами (аденома предстательной железы, циститы, боли в суставах), с неправильным режимом сна ( привычка просмотра телепередач по ночам) или были свойственны пациенту на протяжении всей его жизни и лишь усугубились с возрастом. Также причиной нарушений сна у пожилых людей бывает не только и не столько депрессия и соматические заболевания, но и возрастные изменения цикла "сон-бодрствование", при котором ночной сон, как правило, укорочен и наблюдаются периоды дневного сна.

Выводы.

• У пациентов с ХИГМ I-III стадии наблюдаются умеренные когнитивные расстройства, которые сочетаются с депрессией, апатией, тревогой и нарушениями ночного сна.

• Снижение когнитивных функций происходит с возрастом: выявлены достоверные различия между результатами МоСА и БТЛД в пожилом и старческом возрасте.

• Корреляционный анализ выявил достоверные положительные связи между депрессией и тревогогой, между депрессией и апатией.

• 4. Анализ между результатами МОСА и госпитальной шкалы тревоги и депрессии не выявил достоверных корреляционных связей.

Валиева Г.Р.

«Казанский государственный медицинский университет»