обстеження хворого в клініці внутрішніх хвороб
.pdf
Методи об‘єктивного обстеження хворого в клініці внутрішніх хвороб
4.Аускультація серця та судин
4.2Аускультація змінених основних тонів серця
Аускультативна |
ПОСИЛЕННЯ |
ПОСЛАБЛЕННЯ |
|
характеристика |
(акцент над точкою |
(компонент, який |
|
|
аускультації) |
послаблений) |
|
|
|
|
|
І ТОН |
- Мітральний стеноз |
- Мітральна чи |
|
(над верхівкою) |
(«ляскаючий» І тон) |
трикуспідальна |
|
- Трикуспідальний стеноз |
недостатності |
||
|
|||
|
- Тахікардії різного генезу, |
(клапанний); |
|
|
екстрасистолія |
- Аортальна |
|
|
(гемодинамчіно значущі, |
недостатність |
|
|
поєднані з недостатнім |
(м'язовий) |
|
|
заповненням шлуночків за |
- Стенозі устя |
|
|
діастолу) |
аорти і легеневої |
|
|
- Синдром передчасного |
артерії (м'язовий) |
|
|
збудження шлуночків |
|
|
|
- «Гарматний» тон Страженско |
|
|
|
(одночасне збудження |
|
|
|
передсердь |
|
|
|
і шлуночків при повній |
|
|
|
атріовентрикулярній блокаді |
|
|
|
|
|
|
ІІ ТОН |
- Підвищення артеріального |
- Недостатність |
|
(над аортою) |
тиску у великому колі |
аортального |
|
кровообігу |
клапана |
||
|
|||
|
(гіпертонічна хвороба, |
- Стеноз устя аорти |
|
|
симптоматичні артеріальні |
- Слабкість м'яза |
|
|
гіпертензії) |
лівого шлуночка |
|
|
- Змінення структури стінки і |
(інфаркт |
|
|
клапанів аорти (атеросклероз, |
міокарда, |
|
|
кальциноз, посилення іноді до |
міокардит та ін.) |
|
|
металевого відтінку) |
- артеріальні |
|
|
- Тимчасове посилення II тону |
гіпотензії |
|
|
над аортою внаслідок |
|
|
|
емоційних і фізичних |
|
|
|
навантажень |
|
|
|
|
|
|
|
|
81 |
Методи об‘єктивного обстеження хворого в клініці внутрішніх хвороб
IІІ ТОН |
- Мітральні вади з легеневою |
- Вади легеневої |
|
(над легеневою |
гіпертензією |
артерії — стеноз |
|
- Природжені вади |
устя |
||
артерією) |
|||
(незарощення боталової |
чи недостатність |
||
|
|||
|
протоки, |
клапана |
|
|
міжшлуночкової та |
- Недостатність |
|
|
міжпредсерної перегородки) |
(слабкість) |
|
|
- Лівошлуночкова |
правого шлуночка |
|
|
недостатність |
|
|
|
- Гостре і хронічне «легеневе |
|
|
|
серце» |
|
|
|
|
|
Аускультативна |
РОЗЩЕПЛЕННЯ |
|
ПОДВОЄННЯ |
|
характеристика |
(подвження між |
|
(пауза між |
|
|
компонентами |
|
компонентами тону |
|
|
тону до 0,03с) |
|
0,03 – 0,06с) |
|
|
|
|
||
І, ІІ ТОН |
У дітей, підлітків, пацієнтів з лабільною |
|||
(фізіологічні |
нервовою системою, виникає у зв'язку з |
|||
фазами дихання (краще виявляється під час |
||||
стани) |
||||
глибокого видиху) |
||||
|
||||
|
|
|||
І ТОН |
При асинхронному скороченні шлуночків, |
|||
(патологічні |
асинзронним закриттям атріовентрикулярних |
|||
|
клапанів |
|||
стани) |
|
|||
- Гіпертрофія і ділатація лівого шлуночка, |
||||
|
||||
|
блокади ніжок пучка Гіса |
|||
|
|
|||
ІІ ТОН |
При асинхронному закритті клапанів аорти і |
|||
(патологічні |
легеневої артерії |
|||
- Мітральний стеноз чи недостатність |
||||
стани) |
||||
- Незарощення міжпередсердної перегородки |
||||
|
||||
|
- Стеноз устя легеневої артерії |
|||
|
|
|
|
|
82
Методи об‘єктивного обстеження хворого в клініці внутрішніх хвороб
4.Аускультація серця та судин
4.3Аускультація додаткових та патологічних тонів серця
1.Додаткові тони — тон («клац») відкриття мітрального клапана, перикард-тон; патологічні — III і IV тони (ритм галопу); систоличний клац.
2.Ритми, які виникають при з`яві додаткових та патологічних тонів: ритм галопу, ―ритм перепілки‖, ембріокардія.
Аускультативний |
Характеристика |
Ритм, який з`являється |
|
феномен |
феномену |
при цьому феномені |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клац відкриття |
Виникає через 0,07- |
Тричленний ритм |
|
мітрального |
0,13 с після появи II |
мітрального стенозу |
|
клапану |
тону, є |
―ритм перепілки‖ – |
|
|
патогномонічним для |
поєднення ляскаючого І |
|
|
мітрального стенозу |
тону, ІІ тону і тону |
|
|
|
відкриття мітрального |
|
|
|
клапану |
|
|
|
|
|
ІІІ тон |
Виникає на початку |
Протодіастоличний ритм |
|
(патологічний) |
діастоли через 0,12- |
галопу. Виникає при |
|
|
0,20 с після появи II |
зниженні тонусу |
|
|
тону. Обумовлений |
міокарда лівого |
|
|
додатковими |
шлуночка (гострий |
|
|
коливаннями серцевого |
інфаркт міокарда, |
|
|
м'яза в протодіастолу |
кардиіоміопатії тощо) |
|
|
|
|
|
IV тон |
Виникає в пресистолу |
Пресистоличний ритм |
|
(патологічний) |
(пресистоличну фазу |
галопу. Виникає при |
|
діастоли) при посиленні |
мітральному стенозі, |
||
|
|||
|
скорочення передсердь |
атріовентрикулярній |
|
|
|
блокаді |
|
|
|
|
|
|
|
83 |
Методи об‘єктивного обстеження хворого в клініці внутрішніх хвороб
Аускультативний |
Характеристика |
Ритм, який з`являється |
феномен |
феномену |
при цьому феномені |
|
|
|
III та IV тони |
Сумаційний, який |
Мезодіастоличний ритм |
|
зливається (особливо |
галопа |
|
при тахікардії) тон |
|
|
характеризується |
|
|
посиленням обох (ІІІ та |
|
|
ІV) тонів |
|
|
|
|
Систоличний клац |
Короткий додатковий |
Ранній |
|
високочастотний тон, |
(протосистоличний) – |
|
виникає під час |
тон розтягнення аорти |
|
систоличної (короткої) |
або легеневої артерії. |
|
паузи. Реєструється |
Виникає при |
|
через 0,08 с і більше |
атеросклерозі, |
|
після появи перших |
неспецифічному аортиті |
|
коливань І тону |
та ін. |
|
|
Середній |
|
|
(мезосистоличний) і |
|
|
пізній систоличний клац |
|
|
вислуховується при |
|
|
пролапсі митрального |
|
|
клапану |
|
|
|
Ембріокардія |
(нагадує тони серця |
Маятникоподібний ритм. |
|
плода або хід |
Спостерігається при |
|
годинника), |
гострій серцевій |
|
характеризується |
недостатності, нападі |
|
тонами однакової |
пароксизмальної |
|
звучності й однакової |
тахікардії, високій |
|
тривалості пауз між |
гарячці |
|
ними |
|
|
|
|
84
Методи об‘єктивного обстеження хворого в клініці внутрішніх хвороб
4.Аускультація серця та судин
4.4Аускультація шумів серця
1. Схема-класифікація шумів серця 2. Екстракардіальні шуми.
Найбільш частим є шум тертя перикарда.
Вислуховується при сухому — фібринозному
перикардиті різної етіології (ревматизм, туберкульоз, інфаркт міокарда); при холері (зневоднення), уремії(на листках перикарда відкладається сечовина). Вислуховується в обох фазах серцевої діяльності, краще — в зоні абсолютної тупості; мінливий щодо локалізації та часу; посилюється при натискуванні стетоскопом на місце аускультації.
Плевроперикардіальний шум виникає при плевроперикардитах. Вислуховується в зоні відносної тупості
серця, посилюється під час глибокого дихання.
85
Методи об‘єктивного обстеження хворого в клініці внутрішніх хвороб
4.4 Аускультація шумів серця
3.Інтракардіальні шуми поділяються на органічні й функціональні (неорганічні).
Органічні шуми виникають за наявності анатомічних дефектів — вади серця набуті (недостатність клапанів, стеноз клапанних отворів), природжені (незарощення боталової протоки та ін.); патології судин, які йдуть від серця (коарктація аорти, аневризми). Функціональні шуми виникають у серці, в якому клапани не пошкоджені. Причини їх виникненнярозрідження крові та прискорення кровотоку (анемія, НЦД) зниження тонусу папілярних м'язів і атріовентрикулярного кільця (НЦД, пролапс клапанів) та ін.
3.1 Органічні шуми поділяються на систоличні (СШ) і диастоличні (ДШ), клапанні й м'язові. За наявності шуму необхідно визначити:
1)відношення шуму до фаз серцевої діяльності;
2)місце найкращого вислуховування шуму і
його провідність;
3)характер шуму, його силу і тривалість.
3.1.1Клапанні СШ «вигнання» мають ромбовидну
(наростаючо-спадаючу) форму, відступають від І тону, характерні для стенозу устя аорти або легеневої артерії.
3.1.2Клапанні СШ «регургітації» мають спадаючу форму, виникають одночасно з І тоном, характерні для недостатності а-в клапанів. М'язові СШ виникають при розширенні порожнин шлуночків (міокардити, кардіоміопатії та ін.) і розтягненні атріовентрикулярних отворів. Це так звана відносна недостатність а-в клапанів.
3.1.3М'язові СШ виникають також при некрозі (інфаркт) міокарда, розриві папілярних м'язів. Клапанні органічні ДШ виникають при стенозі а-в отворів, коли під час діастоли кров надходить із передсердь до шлуночків через звужений отвір; і при недостатності клапанів аорти і легеневої артерії, коли кров під час діастоли повертається із судин у шлуночки.
86
Методи об‘єктивного обстеження хворого в клініці внутрішніх хвороб
3.1.4 Діастоличні шуми поділяються на протодіастоличні, мезодіастоличні та пресистоличні. Перші два шуми мають спадний характер, пресистоличний — наростаючий, оскільки пов'язаний з систолою передсердя. Цей шум є характерним для мітрального стенозу.
3.2 Функціональні СШ відрізняються від органічних такими властивостями: вони короткі, ніжні, непостійні; змінюються після фізичного навантаження, залежно від положення тіла, в різних фазах дихання; вислуховуються на обмеженій ділянці, не проводяться; у більшості випадків — систоличні; найчастіше вислуховуються над легеневою артерією, рідше — над верхівкою серця, частіше бувають у дітей, підлітків.
5.Пальпація пульсу
5.1Характеристики пульсу
Пульс є коливання стінок артерій, обумовлені скороченням серця, вигнанням крові в артеріальну систему і зміною в ній тиску протягом систоли і діастоли. Поширення пульсової хвилі зумовлене здатністю стінок артерій до еластичного розтягнення і спадіння.
Під час дослідження пульсу визначають такі його властивості: 1) частоту, 2) ритм, 3) наповнення, 4) напруження, 5) величину, 6) форму, 7) стан стінки судини.
Частота пульсу звичайно відповідає кількості скорочень серця і в нормі становить 60—90 за 1 хв.
87
Методи об‘єктивного обстеження хворого в клініці внутрішніх хвороб
5.2 Дослідження пульсу на променевих артеріях
Крок 1. Дослідження пульсу на променевій артерії необхідно починати одночасно на обох руках, бо в патологічних випадках може спостерігатися помітна різниця або у наповненні пульсу, його напруги, величини.
Крок 2. Кисть досліджуваного охоплюють у ділянці променевозап'ясткового суглоба так, щоби великий палець розташовувався на тильному боці передпліччя, а інші пальці
— над артерією.
Визначення пульсу на променевій артерії
88
Методи об‘єктивного обстеження хворого в клініці внутрішніх хвороб
Крок 3. Після визначення артерії, її притискають до прилеглої кістки, що полегшує визначення властивостей пульсу.
Крок 4. У разі відсутності різниці пульсу його дослідження проводять на одній руці. Якщо виявлено різний пульс, надалі його дослідження проводять на тій руці, на котрій пульсові хвилі краще виражені.
Крок 5. Пульс також можна досліджувати на сонній, скроневій, підколінній, задній великогомілковій артеріях, артерії тилу стопи та ін. Велике значення має дослідження пульсу на перелічених артеріях нижніх кінцівок, оскільки його ослаблення, а іноді і зникнення спостерігається у хворих на облітеруючий ендартеріїт, атеросклероз і цукровий діабет.
Визначення пульсу на скроневій артерії
Визначення пульсу на сонній артерії
89
Методи об‘єктивного обстеження хворого в клініці внутрішніх хвороб
Визначення пульсу на підколінній артерії
Визначення пульсу на великогомілковій артерії
Визначення пульсу артерії тилу стопи
90