3)Психокоррекция в общемедицинской практике. Основные психотерапевтические приемы.

Психокоррекцией и психотерапией связана с психогигие­на.

Когнuтuвные и поведенческие методы

Когнитивные методы основаны на апелляции к разуму больного, его логике и личностным ценностям. Эти методы способствуют ус­тановлению контакта врача с больным, делают адекватными взаимо­отношения.

Техника рациональной психотерапии сводится к беседе с боль­ным, во время которой врач разъясняет ему в доступной форме при­чину и механизмы возникновения заболевания, объясняет, что име­ющиеся у него нарушения обратимы, призывает больного изменить свое отношение к волнующим его событиям окружающей обстанов­ки, перестать фиксировать внимание на симптомах болезни. Беседа, проводимая с больным, должна быть нацелена на активное стимули­рование его усилий, направленных на преодоление болезни, и на перестройку поведения.

Логически-критичес­кие приемы рациональной психотерапии в форме дискуссии (сокра­товский диалог, по П.Дюбуа). Однако при этом нельзя допускать унижения достоинства больного, который всегда должен чувство­вать, что врач относится к нему с уважением, понимает его труднос­ти, сочувствует, стремиться помочь.

Рациональная психотерапия эффективна при психогенных реак­циях, в том числе депрессивных; неврозах.

Для лечения депрессии, страхов и расстройств личности исполь­зуются и другие когнитивные методы, мысли, убеждения, предположения, ожидания управляют поведением, чувствами и эмо­циональным состоянием. Возможна и обратная зависимость. И если удается изменить один аспект, то взаимодействующий с ним другой аспект также изменяется, и психическое состояние стабилизируется.

Когнитивная часть психотерапии направлена на обнаружение патогенных мыслей, убеждений, предположений, ожиданий, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются в беседе, систематических записях и корригирует в процессе разговора путем сопоставления реальности с представлениями пациента. Однако при помощи рациональных бесед и убеждения невозможно изменить болезненно деформиро­ванную структуру личности.

Методика систематической десенсибилизации строится на погру­жении человека в ситуацию (реальную или воображаемую), вызыва­ющую страх. В результате таких занятий происходит постепенное за­тухание прежнего патологического реагирования и формируется но­вая адекватная реакция на ситуацию - методика функциональных тренировок.

Метод парадоксальной интенции - парадоксального ведения ситуации до абсурда. Врач помогает пациенту захотеть того, чего он раньше больше всего боялся. Пациент смотрит на свой ,страх как бы со стороны и избавляется от него. Для снятия напря­жения, лишения негативного эмоционального подкрепления стра­хов во взаимоотношениях психотерапевта с пациентом используют­ся юмор и ирония.

Метод аверсивной психотерапии (вызванного отвращения), заключается он в вызывании у пациента реакции (чаще по типу эмоционально-вегетативного криза) в ответ на употребление запретно­го средства. Для этой цели используются как способы психического воздействия на пациента (внушение), так и химические, фармаколо­гические средства, раздражение электрическим током и некоторые другие.

Суггестивные методы представляют собой разнообразные фор­мы психологического воздействия на человека при помощи пря­мого или косвенного внушения с це­лью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Используются как вербальные (сло­весные) методы внушения, так и невербальные (разнообразные раздражители, действующие на зрительный, слуховой и тактиль­ный анализаторы). Предпосылкой для успешного использования суггестивных методов является наличие у пациента достаточной внушаемости.

В бодрствующем состоянии пациента при меняют внушение пря­мое и косвенное.

Прямое словесное внушение (директивное, авторитарное, импе­ративное) содержит непосредственное высказанное в категоричной форме указание, что болезненные симптомы исчезнут после внуше­ния.

Косвенное внушение заключается в том, что больному внушается особое значение какого-то фактора, после воздействия которого на­ступит улучшение. Так, например, больному внушается, что после определенной процедуры у него появятся движения в руке (при ис­терическом параличе).

К этому ряду механизмов воздействия на больного относится и плацебо-эффект.

Непрямое (косвенное) внушение широко используется врачами для опосредования различных видов терапии с целью достижения наибольшего эффекта.

Гипнотическое состояние - это особое состояние сознания, пе­реходное между сном и бодрствованием, при котором между врачом и пациентом сохраняется речевая связь - раппорт. Выделяют три стадии гипноза: сомнолентную, каталеп­тическую и сомнамбулическую. В первой стадии у человека возни­кает сонливость, во второй - признаки каталепсии, в третьей - полная отрешенность от реальности (транс), снохождение (сомнамбулизм) и внушенные образы. Сомнамбулическая стадия в лечебных целях практически не используется.

На фоне гипнотического состояния осуществляется внушение, направленное на устранение тех или иных симптомов. Показанием кприменения гипнотерапии: истерические диссоциа­тивные расстройства, некоторые другие невроти­ческие нарушения, соматоформные расстройства, алкоголизм и наркомании. Осложнений во время сеанса и действия после внушения. К ним относятся: спонтанное вхождение в гипнотическое состояние, воз­буждение во время сеанса, в том числе сексуальное, утрата раппорта между психотерапевтом и пациентом, и, как следствие - неуправля­емое поведение последнего. Кроме того, может возникать психоло­гическая зависимость от гипноза и лица, его проводящего. Некоторые пациенты психопатического склада могут прибегать к шантаж­ному поведению в отношении врача, проводившего гипнотерапию, обвиняя его в использовании в корыстных целях их беспомощного состояния (воровство, изнасилование и т.п.). Поэтому гипнотерапия должна проводиться в присутствии третьего лица.

Билет 16

• Астенический синдром. Клиника, этиология. Соматогенная астения.

Астенический синдром – состояние раздражительной слабости, повышенной чувствительности, возбудимости и истощаемости. Больным свойственна чрезвычайная впечатлительность, раздражительность, утрата психического равновесия, самообладания из-за любого пустяка, мелочи. Больных легко растрогать, они сентиментальны, слезливы (эмоциональная слабость, недержание аффекта). Настроение становится лабильным. Характерен неоправданный оптимизм и необоснованный пессимизм. Часто наблюдается гиперестезия, быстро наступает усталость. При отдыхе силы восстанавливаются медленно. Работа, требующая напряжения внимания, выполняется с трудом. Часто возникает наплыв посторонних мыслей, воспоминаний, ярких представлений (ментизм). Внимание рассеивается, затруднено воспоминание нового и воспроизведение необходимого в данный момент материала памяти. Очень часты головные боли, разнообразные вегетативные нарушения. Сон становится поверхностным, неосвежающим, замедляется засыпание. Синдром неоднороден: в одних случаях преобладает возбудимость, внутреннее беспокойство, утрата самообладания, «усталость, не ищущая покоя» - стремление к деятельности в обстановке отдыха, в других (по мере истощения ресурсов психики) - повышенная утомляемость, слезливость в сочетании с сентиментальной восторженностью. Нередко к астеническому синдрому присоединяются навязчивости, фобии, истерические симптомы, дистимии. Астенические расстройства выражены слабо или отсутствуют лишь при атрофических процессах: болезнь Пика, хорея Гентингтона, старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера. При всех остальных заболеваниях астения- постоянное расстройство и проявляется от повышенной раздражительности с эксплозивностью, злобностью (ЧМТ, сифилис гол. мозга) до истощаемости, адинамии (сосудистые, эндокринные заболевания).

Соматогенная астения (= невростеноподобное состояние) проявляется в: чрезмерной утомляемости при умственной и особенно при физической нагрузке, раздражительностью, слабодушием, нарушением сна, повышением чувствительности к внешним раздражителям, разнообразными симптомами вегетодистании.

• Приступообразно-прогредиентная шизофрения (шубообразная). Сравнительные возрастные собенности.

Шубообразная шизофрения – самая частая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообразно-прогредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмеще­нии двух вариантов течения — непрерывного и периодического. В инициальном периоде появляются и постепенно прогресси­руют типичные для шизофрении негативные изменения личнос­ти, а в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навязчивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых, по отношению к перма­нентной симптоматике, расстройств. Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, кататоно-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлю­цинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы. Каж­дый приступ сопровождается личностным сдвигом, т.е. углубле­нием негативных изменений личности и усилением постоянных продуктивных нарушений. У части больных шубообразной шизофренией негативные из­менения личности и хронические продуктивные расстройства медленно прогрессируют и в интервалах между приступами. Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глу­бина формирующегося психического дефекта значительно варьи­руют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злока­чественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других — по малой выражен­ности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей ши­зофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту. Боль­шинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежу­точное положение между этими крайними вариантами.

Шубоподобная шизофрения — одна из самых частых форм у детей и подростков. В детстве приступы бывают стёртыми: аффективными, аффективными с рудиментарным бредом, фобиями. У подростков приступы более развёрнутые, вплоть до кататоно-бредовых, кататоно-гебифренных. Исходы этой формы варируют от слабоумия, напоминающего тяжёлые степени олигофрении, до олигофреноподобного дефекта типа дебильности.

• Основы психогигиены и психопрофилактики.

Психогигиена - это наука об обеспечении и сохранении психического здоровья. Она всегда была непосредственно связана с психопрофилактикой. Но если по­следняя больше нацелена на предупреждение психических забо­леваний или психических нарушений, то цель психогигиены ­разработка системы мероприятий, направленных на формuрова­нuе, поддержание и укрепление психического здоровья. Психогигие­на связана также с психокоррекцией и психотерапией, использую­щими приемы и методы, которые позволяют устранять отклонения в психической деятельности и способствуют гармонизации личности.

Разделы психогигиены: возрастная психогигиена, психогигиена физиче­ского и умственного труда, психогигиена обучения, психогигиена быта, психогигиена семьи и половой жизни, психогигиена больного человека. Выделяются специальные разделы психогигиены: воен­ная, космическая, инженерная и др.

Условия для поддержанию психи­ческого здоровья:

• наличия чувства защищенности;

• наличия смысла жизни;

• уважения и самоуважения;

• соответствия психических нагрузок уровню индивидуальной переносимости;

• необходимости и возможности устранения эмоциональной на­пряженности.

Факторов социальной среды, оказывающих влияние на психику че­ловека:

1. неблагоприятную экологическую обстановку;

2. высокий темп жизни и урбанизацию;

3. усложнение профессиональной деятельности;

4. сильную загруженность (перегруженность) работой;

5. потерю или риск потери работы;

6. большое расстояние между работой и домом (транспортный стресс);

7. недостаточный уровень зарплаты и экономического стимули­рования.

Здоровый образ жизни - это поведение, базирующееся на научно обоснованных санитарно-гигиенических нормативах, направлен­ных на достижение физического и психического комфорта, укрепле­ние и сохранение здоровья, активизацию защитных сил, обеспече­ние высокого уровня трудоспособности, активное долголетие.

Здоровый образ жизни предполагает:

• сознательную организацию условий труда, позволяющую, по возможности, избегать психических и физических перегрузок;

• чередование труда и отдыха с обязательным использование выходных дней и отпуска по назначению;

• рациональное сбалансированное питание, достаточный сон;

• достаточную двигательную активность, отказ от пассивных форм отдыха;

• регулярную сексуальную жизнь;

• наличие увлечений;

• отказ от вредных привычек;

• соблюдение правил личной гигиены;

• бережное отношение к окружающей среде;

• создание гармоничных условий в семье;

• нормальные межличностные отношения в трудовом коллек­тиве, с ближайшим окружением;

• активное участие в культурных мероприятиях, занятия физ­культурой;

• избегание чрезмерно напряженных, приводящих к утомлению мероприятий и занятий;

• создание, по возможности, комфортных условий для труда и отдыха.

Не менее значимы и личностные характеристики, позволяющие сохранять психологическое равновесие и избегать дезадаптивных форм реагирования, среди которых выделяются:

1. способность принимать реальность во всем ее многообразии;

2. позитивное отношение к самому себе, другим людям и миру в целом;

3. адекватная устойчивая самооценка, мотивация на успех;

4. принятие личной ответственности за свою жизнь, способность делать осознанный выбор и нести ответственность за его по­следствия;

5. способность устанавливать конструктивные отношения с дру­гими людьми;

6. осознание проблемы зависимости и проблемы вины;

7. осознание проблемы личных ценностей, смысла жизни «для меня», смысла труда «для меня», проблемы счастья;

8. приведение притязаний и ожиданий в соответствие с реально­стью;

9. формирование навыков планирования, построения жизнен­ной перспективы, преодоление страха перед будущим;

10. знания о проблемах стресса, выработка индивидуальной так­тики управления стрессом, навыков саморегуляции.

Псuxогuгuена детского и подросткового возраста

Главная особенность деятельности, ребенка дошкольного возрас­та состоит в том, что она всегда проявляется в играх. Ни в каком дру­гом возрасте игра не имеет такого важного значения для психичес­кого развития, как в детском. Именно поэтому правильная, последовательно усложняемая организация игровой деятельности ребенка залог наиболее полноценного формирования его психики.

В детстве происходит последовательное развитие и усложнение впечатлительности. Растущее значение впечатлений особенно наглядно прослеживается до 12-14-летнего возраста. В этот период ребенок живет главным образом впечатлениями от объектов и явлений непо­средственной действительности, на основе которых формируется, в· первую очередь, его' психическая деятельность. Известно, что в своих играх дети часто воспроизводят ситуации из жизни взрослых. Поэтому так важна психологическая атмосфера, в которой воспитывается ребе­нок.

Воспитание представляет собой непрерывный процесс, который уже на ранних этапах жизни ребенка включает элементы обучения. Поэтому пси­хогигиена обучения - один из ведущих и существенных разделов психогигиены, обеспечивающий у особенно ранимых 11 подверженных разнообразным влияниям подростков формирова­ние гармоничной, здоровой психики.

Представители сравнительно-возрастного направления в пси­хогигиене важную роль в полноценном психическом развитии под­ростков отводят психогигиене полового чувства и собственно психо­гигиене половой жизни..

В течение последних 10 лет на государственном уровне предпри­нимаются попытки улучшить подготовку педагогов в области психо­гигиены и, соответственно, реализовать необходимые психогигие­нические требования в школах и других учебных заведениях. Вво­дятся такие предметы, как половое воспитание, валеология (наука об индивидуальном здоровье человека), которые должны способ­ствовать формированию начиная с детского возраста жизненных приоритетов, ценностных установок на здоровье, здоровый образ жизни, овладению методами саморегуляции и самокоррекции. Од­нако несовершенство предлагаемых методик вызывает многочис­ленные нарекания специалистов, и поэтому требуется дальнейшая работа по их усовершенствованию .

Одной из задач психогигиены является формирование правильного отношения ребенка к своему здоровью и оказанию медицинской помощи.

• Психогигиена юношеского возраста

Первое отличие юношеского возраста (17-21 год) от подростко­вого заключается в том, что юношество - это прежде всего период формирования самосознания и общественного сознания, понимания, что любой элемент деятельности индивидуума, любое его качество не является только уделом жизни и деятельности самого индивидуу­мa, а во многом зависят от общественной принадлежности, коллек­тивной деятельности.

Именно в этот период складываются жизненные навыки, среди которых важнейшими являются:

• умение критически мыслить, самостоятельно решать проблемы;

• способность принимать ответственные решения;

• уверенность в себе, эффективное взаимодействие с окружающими;

• способность управлять своими эмоциями;

• способность избегать неоправданного риска;

• выбор друзей и построение позитивных отношений с людьми;

• осознание негативных влияний и давления со стороны других людей и способность сопротивляться им;

• укрепление связей с семьей и другими значимыми взрослыми.

Психогигиена зрелого возраста

Наиболее значимыми сторонами жизни, способными стать ис­точником личностных переживаний и вызвать психологический срыв или более серьезные психические нарушения, в зрелом возрас­те являются профессиональная деятельность, семья, бытовые отно­шения.

Психогигиена семьи - один из важнейших разделов психогигие­ны, занимающийся разработкой и регламентацией мероприятий, упорядочивающих жизнь семьи и создающих благоприятные усло­вия для оздоровления и совершенствования психической индивиду­альности каждого ее члена. Психогигиена семьи, помимо отноше­ний в интимной сфере, охватывает психологические нюансы супру­жеских отношений, вопросы гармоничного брака, предупреждения семейных конфликтов и возможного распада семьи.

Психогигиена позднего возраста

Психогигиенические мероприятия практически совпадают с конкретными формами психопрофилактики применительно к тем или иным жизненным обстоятельствам и возрастным пери­одам.

Психогигиена при оказании медицинской помощи

Требования, предъявляемые к медицинскому учреждению, врачам и другим медицинским работникам, подробно рассмотрены разделе «Медицинская деонтология».

Билет 17

• Психоорганический синдром, нозологическая принадлежность, прогноз.

Органический синдром (энцефалопатический, психоорганический) - относится к синдромам нарушения памяти и интеллекта; состоит из триады Вальтер-Бюеля, включающей в себя эмоциональную лабильность, эмоциональное недержание; 2) расстройство памяти; 3) снижение интеллекта. Больные становятся беспомощными, с трудом ориентируются (прежде всего нарушается ориентировка во времени, так как постоянно приходится запоминать новые числа), сложно адаптируются к новой ситуации, плохо ее понимают. У них ослабляется воля, снижается работоспособность, они легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Нередки варианты психопатоподобного поведения органического генеза. Выделяют следующие варианты (стадии) психоорганического синдрома (К. Шнайдер): астенический, эксплозивный, эйфорический, апатический. Органический синдром может возникать при самых различных заболеваниях: при непосредственном поражении головного мозга (опухоли, интракраниальные инфекции, травмы, сосудистая патология атеросклеротического, сифилитического и иного происхождения); при соматогениях; при алкоголизме, наркоманиях, токсикоманиях, отравлении теми или иными токсическими веществами; при заболеваниях, протекающих с атрофическими процессами в головном мозге {например, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика и др.). Сопровождается самыми различными неврологическими расстройствами. Психоорганический синдром, как правило, необратим, хотя и может дать некоторое обратное развитие при применении соответствующей терапии, в том числе ноотропными средствами.

• Особые формы шизофрении (фебрильная катотония)

Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипер­токсической шизофренией) называют острые приступы онейро-идной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-про-гредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами. Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения, возникают подъемы температуры тела до 38-40°С длительностью до 2 недель. Температурная кри­вая не соответствует типичным колебаниям температуры при со­матических и инфекционных заболеваниях. Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда буллезные высыпания, изъязвление кожных покровов. В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроидное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двига­тельным возбуждением, ограниченным постелью. Возможно по­явление хореиформных гиперкинезом. Обычно через несколько недель наступает ремиссия. В редких случаях возможен летальный исход. Иногда больной переносит несколько приступов фебрильной шизофрении.

• Синдром эмоционального выгорания и хронической усталости

Синдрому эмоционального выгора­ния (сгорания), обозначается эмоционально-волевая де­формация личности специалиста, вызванная особенностями рабо­ты. «Эмоциональное выгорание» - это синдром физичес­кого и эмоционального истощения, включающий развитие отрица­тельного отношения к самому себе и к своей работе, утрату понима­ния и сочувствия к пациентам.

Социально-средовые факторы, отрицательно влияющие на личность медицинского работника:

• низкая материально-техническая база, отсутствие медикаментов и т.д.;

• нехватка врачей, напряженный график дежурств;

• непризнание истинных заслуг врача;

• ограничения его права на свободу выбора (стиля жизни, направления научного исследования и т.п.);

• несоответствие нравственно-этических требований к профессии реальной ситуации на рабочем месте. Личностные факторы, предрасполагающие к появлению симптомов эмоционального выгорания:

• завышенный уровень притязаний;

• идеализм и недостаточная связь с реальностью;

• неумение критически оценивать неблагоприятные внешние факторы;

• низкая устойчивость к стрессу.

СИМПТОМЫ эмоционального выгорания (по Абрамовой г.с., Юд­чиц Ю.А., 1998):

• чрезмерная усталость, переутомление, истощение (после ак­тивной профессиональной деятельности);

• психосоматические проблемы (колебания артериального дав­ления, головные боли, заболевания пищеварительной и сердечнососудистой систем, неврологические расстройства); бессонница;

• негативное отношение к пациентам (после прежнего позитив­ного);

• отрицательный настрой к работе (вместо прежнего «это дело на всю жизнь»);

• стереотипизация личностной установки, стандартизация об­щения, деятельности, принятие готовых форм знания, суже­ние репертуара рабочих действий, ригидность мыслительных операций;

• агрессивные тенденции (раздражительность и гнев по отношению к коллегам и пациентам);

• негативное отношение к себе;

• тревожное состояние;

• пессимистический настрой, депрессия, ощущение бессмыс­ленности происходящих событий;

• чувство вины.

Для предупреждения синдрома эмоционального выгорания важно уже в процессе подготовки медицинского работника:

• помочь ему правильно выбрать профессиональную ориентацию;

• формировать способности устанавливать взаимоотношения с пациентами и коллегами; знакомить со спецификой будущей работы, включая аспекты, способные вызвать разочарование и стать причиной фрустрации.

Сотрудников, приступающих к работе, важно ввести в профессию и коллектив, используя для этого наставничество более опыт­ных коллег. Способствуют предупреждению симптомов эмоцио­нального выгорания постоянное профессиональное совершенствование, творческий, личностный и интеллектуальный рост врача или другого медицинского работника.

Утомление - естественное состояние, появляющееся у врача при высоких физических и психологических нагрузках, после суточных дежурств, напряженной работы в отделении реанимации, в операци­онной и т.п. Поэтому врач должен уметь реально оценивать свои психофизиологические возможности, готовиться к работе и дежур­ствам, учитывая, что от его состояния зависят здоровье и жизнь больных.

Билет 18

• Синдром помрачённого сознания, возрастные особенности

Сознание – высшая форма отражения действительности, продукт деятельности головного мозга. Этапы формирования сознания. В развитии сознания от рождения ребенка до зрелого возраста выделяется 5 уровней, или этапов (Ушаков Г.К.): I - до I года - бодрствующее сознание; II - от 1 года до 3 лет -предметное сознание; III - от 3 до 9 лет - индивидуальное сознание; IV - от 9 до 16 лет - коллективное сознание; V - от 16 до 22 лет - рефлексивное, высшее общественное, социальное сознание. Критерии нарушенного сознания. К.Ясперс (1923) сформулировал признаки синдромов нару­шенного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезори­ентировка, амнезия на период нарушенного сознания. Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, ана­лизировать, использовать прошлый опыт и делать соответствую­щие выводы, т.е. нарушение анализа и синтеза происходящих со­бытий. При всех психических нарушениях имеет место изменен­ное восприятие окружающего, особенно в случаях галлюцинатор­ных и бредовых расстройств. Под дезориентировкой понимают нарушение ориентировки в окружающем, во времени и по отношению к собственной личнос­ти. Дезориентировка, особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова. Однако наряду с грубой дезориентиров­кой во времени такие больные могут обнаружить способности тон­ко анализировать ситуацию, использовать запасы прошлых сведе­ний и делать правильные выводы. При грубой дезориентировке во времени и месте у больного сохранена способность восприни­мать происходящее, использовать прошлый опыт и делать соответ­ствующие выводы, т.е. анализ и синтез не нарушены. Амнезия может быть тотальной и может касаться только опре­деленных ситуаций, например больной не может вспомнить ре­альные события, но помнит некоторые болезненные пережива­ния, как это наблюдается при делирии. Для того чтобы говорить о состоянии нарушенного сознания, необходимо выявить у больного все три признака, отмеченные К.Ясперсом.

1) Делирий — иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания – хар-ся понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинаторной с возбуждением). Начало делириозного помрачения сознания проявляется изменением восприятия окружающего. Раздражители, которые ранее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэйдолические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу видятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исчезающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные галлюцинации, иногда как продолжение парэйдолических иллюзий. Зрительные галлюцинации вначале единичные, фрагментарные, затем множественные, микрооптические, сценоподобные. К зрительным галлюцинациям присоединяются тактильные и слуховые. Эти галлюцинации истинные. Критическое отношение отсутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реальные, и поведение больного соответствует галлюцинациям. При делириозном состоянии м.б. светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется, чаще наблюдается в утренние часы или при активном привлечении внимания больного, при разговоре с ним. Делирий обычно проходит после длительного сна (16— 18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживаний. Выделяют несколько разновидностей делирия: неразвернутый (абортивный) – наблюдаются иллюзии и галлюцинации, но ориентировка сохраняется, длительность до нескольких часов; муситирующий (бормочущий) – более тяжелый вариант (с глубоким помрачением сознания) – беспорядочное хаотическое возбуждение, речь бессвязная, бормочущая, с выкрикиванием отдельных слов или слогов, имеют место бессмысленные хватательные движения; профессиональный - наблюдаются автоматизированное двигательные действия: он забивает несуществующие гвозди, строгает, пилит и т. д. 2) Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидение — это помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на окружающие события. На первых этапах развития онейроида наблюдаются нарушения сна, затем бред инсценировки; имеет место двойная ориентировка; больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реальной ситуации и другой вымышленной, фантастической. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симптоматика. Онейроид может продолжаться несколько недель. В ряде случаев наблюдаются непроизвольные фантастические представления о космических полетах, войнах, путешествиях, не сопровождающиеся дезориентировкой (ориентированный онейроид); онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении. 3) Аменция – хар-ся растерянностью с аффектом недоумения. Речь больного бессвязна, больные произносят бессмысленный набор слов, носящий часто обыденный характер, наблюдаются персеверации, бредовые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двигательное возбуждение с хореоподобными гиперкинезами. Наблюдается грубая дезориентировка а месте, времени и собственной личности. Аменция наблюдается при тяжелых хронических соматических заб-ях, при хр. раневой инфекции, органических заб-ях головного мозга, реже – при реактивных психозах и шизофрении; может продолжаться несколько недель и месяцев. 4) Сумеречное помрачение сознания – это внезапно возникающее или внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при котором больной может совершать взаимосвязанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. При амбулаторном автоматизме сумеречные состояния наступают внезапно, но несмотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. 5) Фуги и трансы – кратковременные состояния амбулаторного автоматизма. 6) Абсанс — кратковременная потеря или угнетение сознания с последующей амнезией. Варианты абсанса: атонический, характеризующийся потерей мышечного тонуса и внезапным падением; гипертонический — с повышением мышечного тонуса, который проявляется обычно сочетанным разгибанием головы и отведением глазных яблок кверху; субклинический – с неполной потерей сознания; энуритический – с непроизвольным мочеиспусканием мочи. Возрастные особенности: нарушения сознания зависят от возрастного этапа формирования сознания. Для детей до 3 лет хар-но состояние оглешенности, для которого типично снижение активности во всех психических проявлениях: реб-к заторможен, р-ции замедлены, внимание привлекается с трудом, интереса ни к чему не проявляет. Делирий в этом возрасте отличается стертостью, фрагментарностью, меньшей длительностью, отсутствием последовательности в его развитии. Наличие иллюзий и галлюцинаций воображения, отражающих аффективно-окрашенные переживания. Сумеречные состояния в этом возрасте кратковременны и не развернуты. Часто встречается оральный автоматизм (жевание, глотание, чмоканье, облизывание) или однообразные д-я руками (поглаживание, перебирание пальцами). На этапе формирования коллективного сознания (9-16 лет) наиболее хар-ен делириозный синдром. Онейроидные состояния в этом возрасте еще не полностью развернуты, чаще имеет место ориентированный онейроид, однако в пубертатном возрасте наблюдаются типичные переживания, когда больные видят себя участниками фантастических событий, на войне, в космосе. Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто сопровождаются аффективными расстройствами, переживанием страха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением. В юношеском возрасте (5-й этап формирования сознания – 16-22 года) наблюдаются все клинические варианты расстройств сознания, хар-ные для зрелого возраста.

2) Истерический невроз. Клинические формы.

- это невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами и хар-ся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. К истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма, эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональных р-ций, впечатлительностью и живостью. Чаще наблюдаются у женщин. Три основные группы симптомов: 1) вегетативные расстройства – чаще бывают в виде обмороков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокружением, тошнотой, рвотой; 2) двигательные расстройства – в виде гиперкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивания) и симптомов выпадения движений (парезы, параличи). Гиперкинезы носят хар-р тиков, тремора конечностей и головы, блефароспазмом. Гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, могут ослабевать или исчезать при переключении внимания или под влиянием психотерапии. Истерические параличи могут иметь хар-ер моно-, геми- и параплегий. Топография не соответствует расположению иннервации или локализации очага в ЦНС, охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом. Не обнаруживается патологических рефлексов и изменения сухожильных рефлексов. 3) Сенсорные нарушения – проявляются расстройствами чувствительности (анестезии, гипер- и гипоестезии) и болевыми ощущениями в различных частях тела. Чаще наблюдаются нарушения чувствительности конечностей. Распределение нарушений носят произвольный хар-ер и зависят от того, как больной представляет себе это нарушение (в виде носков, чулок, перчаток, жилетки, пояса, половины лица). Истерические боли могут наблюдаться в любой части тела. Имеется описание характерного для больных истерией виды живота (шахматная доска), деформированного рубца после многочисленных лапаротомий – синдром Мюнхаузена. Могут наблюдаться глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения. При воздействии острой психической травмы могут возникать генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и нарушением или сужением сознания, которые приобретают картину истерического припадка. В отличие от эпилептического припадка сознание полностью не утрачивается. Клинические формы: 1) истерический припадок – чаще напоминает гипертонический криз, сердечный приступ, возникающий в связи с травмирующей ситуацией; 2) аффективные нарушения – хар-ся лабильностью эмоций, бурной сменой настроения, склонность к бурным аффективным р-циям со слезами, часто переходящими в рыдание; 3) конверсия – под влиянием эмоциональных факторов возникают изменения психического самочувствия: нарушение двигательных актов, расстройство чувствительности, расстройство форм поведения и оценки окружающего.

3) Отказ от еды при психических растройствах. Методы искуственного питания.

Причиной отказа от еды у психически больных могут быть самые различные психопатологические феномены - кататонический ступор, синдром нервной анорексии, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом са­мообвинения и суицидальными тенденциями. При этом боль­ные могут либо открыто выражать нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу) или скрывать истинные намерения, т.е. принимать пищу, а позже вызывать рвоту. О длительном голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение. В стационаре для своевременного выявления отказа от еды рекомендуется про­водить еженедельное взвешивание больных. Больным в состоянии голодания рекомендуется постельный режим, ежедневные очистительные клизмы. Для повышения аппетита назначают инсулин (подкожно 10—20 ЕД, через 1— 2 ч введение 40 % глюкозы и теплое сладкое питье), нейро­лептики (10 мг френодона в сутки или 50 мг пипольфена в сутки в инъекциях), гипертонический (10 %) раствор хлорида натрия (20 мл внутривенно или в солевых клизмах) с после­дующим предложением сладкого литья. При продолжающемся отказе пытаются корригировать недо­статок питательных веществ и витаминов путем внутривенного введения 5 % глюкозы и внутримышечного введения витами­нов С, В₁, В₆. Назначают анаболические гормоны (внутримы­шечное введение 1 мл 5 % раствора ретаболила 1 раз в 8—10 дней). При кататоническом синдроме и истерической симптомати­ке эффективна процедура растормаживания. Для рас-тормаживания применяют диазепам (се­дуксен, реланиум). При неэффективности всех перечисленных мер проводят кормление через назогастральный зонд теплой смесью из мо­лока, яиц, сахара с добавлением витаминов, иногда психо­тропных средств. При этом следует соблюдать осторожность во избежание попадания зонда и питательной смеси в дыхатель­ные пути.

Билет 19