Билет 7.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №1

1. Хронический бронхит в стадии обострения.

Обоснование:

1. данные анамнеза:

• синдром интоксикации, симптомы поражения бронхов (кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка);

• продолжительность заболевания (5 лет);

• связь обострения с переохлаждением;

• длительное выделение мокроты в стадии обострения;

• наличие вредных привычек: курит.

2. объективные данные:

• субфебрильная температура;

• при аускультации: дыхание ослабленное, с обеих сторон выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, исследование мокроты микроскопическое и бактериологическое (выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам), рентгенологическое исследование легких: возможно усиление легочного рисунка.

3. Эмфизема легких, пневмосклероз, бронхопневмония, бронхоэктазы, дыхательная недостаточность.

4. Пациент является временно нетрудоспособным, нуждается в амбулаторном лечении.

Принципы лечения:

1. режим постельный, частое проветривание помещения;

2. диета ОВД ( №15), обогащенная витаминами, обильное питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем, липовый цвет

3. антибактериальная терапия: антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды:тобрамицин,амикацин и др.;

4. бронхолитики: эуфиллин, теофиллин ,ипратропия бромид,В-2-агонисты,;

5. отхаркивающие: фитотерапия (термопсис, алтей, девясил, багульник,дягель), муколитики (мукалтин, бромгексин,амбробене, мукосальвин, ацетилцистеин);

6. дыхательная гимнастика;

7. отвлекающие процедуры: горчичники на грудную клетку при норм.температуре;

8. физиотерапия: диатермия, УВЧ на грудную клетку, электрофорез-при норм.температуре;

9. санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии.

Прогноз для жизни благоприятный, но неблагоприятный для полного и стойкого выздоровления.

Профилактика:

Первичная:

• закаливание;

• рациональное питание;

• отказ от курения;

• своевременное лечение острого бронхита;

Вторичная:

• диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим бронхитом;

• рациональное трудоустройство, исключающее действие неблагоприятных производственных факторов (пыль, токсические вещества);

• санация очагов хронической инфекции;

• своевременное лечение инфекционных поражений дыхательных путей;

• санаторно-курортное лечение.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №2

1. Ибс. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

• - оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

• - уложить пациента горизонтально, приподнять (под углом 15-20⁰) нижние конечности для увеличения притока крови к головному мозгу; обеспечить физический и психоэмоциональный покой;

• - вызвать кардиореанимационную бригаду,

• - обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

• - венепункция с инфузией изотонического раствора хлорида натрия, реополиглюкина,6% р-ра инфукола,1,5% р-ра реамберина;

• - закись азота;

• - контроль АД, ЧДД, ЧСС, пульса;

• По прибытии кардиореанимационной бригады:

• - ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч.,

• ( гепарин помимо антикоагулянтного оказывает обезболивающее,

• противовоспалительное и ангиогенное действия);

• ввести для купирования болевого синдрома следующие препараты:

11. промедол 2% раствор 1 мл ввести в/в медленно, в 2 этапа +димедрол+атропин. Действие начинается через 3-5 мин. и продолжается около двух часов. Промедол обладает относительно слабым обезболивающим эффектом;

12. на анальгин тратиь время не надо!;

13. кеталар (кетамин) 50 мг ввести в/в капельно в сочетании с 10 мг диазепама в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида (начинать вводить со скоростью 50-60 кап./мин. и снижать по мере наступления эффекта);

14. закись азота целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии. Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин., после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение необходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.;

• - ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию;

• - ввести для повышения АД один из предложенных препаратов:

15. дофамин =допамин -200 мг (5 мл-4%). Препарат развести в 400 мл 5% раствора глюкозы и ввести в/в капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кг×мин.);

16. норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин. Норадреналин быстро теряет активность, поэтому для его стабилизации в раствор добавляют 0,5 г/л аскорбиновой кислоты. Норадреналин не увеличивает ЧСС. (Для лечения кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда адреналин менее пригоден, так как повышает потребность миокарда в кислороде);

17. но лучше синтетический норадреналин-изопротеренол;

• - ввести 60-90 мг преднизолона в/в струйно или капельно. Гормоны способствуют стабилизации лизосомальных мембран, облегчают отдачу кислорода тканям, расширяют периферические артерии и повышают тонус периферических вен(в

• ( последнее время преднизолон не рекомендуют назначать при кардиогенном шоке),

• -баллонная контрпульсация;

• - контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

• - госпитализировать в ПИТ кардиологического отделения после стабилизации состояния.