Эталон ответа к задаче №2

1. Ибс. Стенокардия напряжения.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

• -оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

• -усадить удобно пациента с опущенными ногами, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу;

• -дать сублингвально 1 таблетку нитроглицерина 0,0005 гр. или 3-4 капли нитроглицерина на сахар или под язык. (Нитроглицерин расширяет коронарные сосуды, уменьшает венозный возврат крови к сердцу, улучшает метаболические процессы в миокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Эффективность нитроглицерина уменьшается, если его принимать лежа, увеличивается, когда больной стоит или сидит. Нитроглицерин очень нестоек при хранении и легко разрушается под действием тепла, света, воздуха). При необходимости можно принять еще 1-2 таблетки нитроглицерина с интервалом 5 мин. (следить за АД);

• ввести для нормализации АД один из препаратов:

1. коринфар 10 мг-антагонист кальция- под язык;

При отсутствии эффекта:

• -ввести анальгин 50% раствор(спорный момент!) 2-5 мл с дроперидолом 5 мг или диазепамом в/в.

• - Более эффективно дробное (за 2-3 приема) в/в введение промедола 2% раствора 1-2 мл с 5 мг дроперидола или диазепама (для купирования болевого синдрома);

• -дать больному разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты или

• - в/в ввести 5000-10000 ЕД гепарина для предупреждения образования тромбов (при затянувшемся приступе стенокардии);

• -контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

• -госпитализировать пациента в кардиологическое отделение ЛПУ, если приступ не купирован.

Билет 2.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №1

1. Ревматизм. Неактивная фаза. Ревматический комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия. Хроническая сердечная недостаточность ст.IIБ. Стадия декомпенсации.

Обоснование диагноза:

1. Жалобы:

• одышка;

• сердцебиение (при незначительной физической нагрузке).

2. Данные анамнеза:

- ревматический порок в течение 8 лет.

3. Объективные данные:

• акроцианоз, пастозность стоп и нижней трети голеней;

• расширение границ сердца вверх и влево;

• при аускультации на верхушке «ритм перепела»;

• 1 тон хлопающий;

• пресистолический шум;

• акцент II тона на легочной артерии;

• увеличение печени

2. Тактика фельдшера:

• госпитализация в центральную районную больницу и консультация ревматолога.

3. Обязательные исследования в стационаре:

• общий анализ крови (СОЭ – ускоренное);

• общий анализ мочи;

• биохимические исследования (общий белок и белковые фракции, фибриноген, С-реактивный протеин, сиаловые кислоты, серомукоид,сулемовая проба);

• титр антистрептококковых антител,АСЛ «О»;

• ЭКГ- нарушение проводимости:удлинение интервала PQ;

• ФКГ;

• УЗИ сердца;

• рентгенологическое исследование сердца с контрастированием пищевода.

4. Принцип лечения:

• режим полупостельный;

• диета НКД (№ 10) - ограничение соли, жидкости;

• противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты : найс(нимесулид),вольтарен или диклофенак натрия(ортофен), или бруфен, или индометацин;

• стероидные препараты: преднизолон по схеме, метипред,дексаметазон;

лечение хронической сердечной недостаточности:

• ингибиторы АПФ: периндоприл (престариум) 4 мг, или рамиприл 2,5мг.,5 мг, или трандолаприл 2 мг.,лизиноприл(диротон)-2,5мг.,5мг.10мг.,20мг.

• b-адреноблокаторы:метопролол(эгилок,корвитол)-25мг.,50мг., пропранолол(обзидан,анаприлин,индерал)-10мг.,бисопролол(конкор)-мг.,10мг;небиволол(небилет)-5мг.;

• Кардиотнические средства-сердечные гликозиды: дигоксин-табл. по 0,1 мг., дигитоксин- 0,1 мг.;

• диуретики:салуретики-тиазидные:гипотиазид-25мг.,50мг.,100мг арифон(индапамид)-2,5 мг.;производные сульфамоилантраниловой к-ты: фуросемид(петлевой диуретик)-40мг.,триампур(триамтерен +гидрохлортиазид); калийсберегающие-верошпирон-25мг.,50мг.,

• антагонисты кальция: 1-е поколение:верапамил(финоптин,изоптин)-40мг.,80мг.,;нифедипин(коринфар,адалат,кордафлекс)-10мг.,20мг.;фелодипин-2,5мг.,5мг.,10мг.;

• 2-е:поколение-все ретарды,

• 3-е поколение : амлодипин(норваск)-2,5мг.,5мг.,10мг.

• панангин

Первичная профилактика:

• ранняя диагностика А-стрептококковой ангины, фарингита;

• адекватная терапия А-стрептококковой ангины, фарингита у лиц с факторами риска (неблагоприятные бытовые условия, низкий уровень доходов в семье, отягощенная по ревматизму наследственность) бензилпенициллином в суточной дозе 2-3 млн. ЕД или полусинтетическими аналогами (предпочтителен амоксициллин по 0,5 г 3 раза в день), 10 дней;

• при рецидивирующем тонзиллите, фарингите А-стрептококковой природы назначаются макролиды (кларитромицин по 0,25 г 2 раза в день, 8-10 дней) или цефалоспорины (цефаклор по 0,25 г 3 раза в день, 7-10 дней, и др.).

Вторичная профилактика:

• бензилпенициллин в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели пациентам, перенесшим достоверную атаку ревматизма в детстве, до достижения ими 25-летнего возраста, а у лиц с неблагоприятными социальными условиями или при наличии факторов риска – и более продолжительное время.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №2